胃癌合并肝轉(zhuǎn)移的靶向治療

王小康，李國元，趙 悅

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，青海 西寧 810000）

1 抗HER-2治療

曲妥珠單抗聯(lián)合化療是治療晚期胃癌HER-2陽性患者的主要手段。一項(xiàng)研究報(bào)道晚期胃癌合并肝轉(zhuǎn)移的患者HER-2陽性檢出率比胃癌總體HER-2陽性率要高，特別是在腸型胃癌肝轉(zhuǎn)移病灶中，這就給晚期胃癌合并肝轉(zhuǎn)移的患者提供了靶向治療的新思路。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的病例報(bào)道：對(duì)胃癌合并肝轉(zhuǎn)移患者使用替吉奧+奧沙利鉑聯(lián)合曲妥珠單抗化療6周期后，行腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，未在肝組織病理中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。Li等通過前瞻性研究（NCT03024450）評(píng)估了曲妥珠單抗治療晚期胃癌HER-2陽性患者的安全性，結(jié)果表明：患者總體治療有效率為58.9%，疾病控制率為82.2%，PFS及OS較對(duì)照組明顯延長。因此，HER-2陽性晚期胃癌合并肝轉(zhuǎn)移患者，曲妥珠單抗聯(lián)合化療是安全有效的，可延長患者的生存期。

2 靶向抗VEGF治療

貝伐株單抗是靶向VEGF的代表藥物，在一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，貝伐株單抗聯(lián)合化療在治療晚期胃癌中取得了顯著效果。韓國AVAGAST進(jìn)行貝伐單抗聯(lián)合化療隨機(jī)雙盲對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組相比，OS并無明顯改善，然而ORR、PFS在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有一定的意義。貝伐單抗聯(lián)合化療能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤活性，且毒性在可控范圍之內(nèi)，減小腫瘤出現(xiàn)最終達(dá)到降期的目的，為實(shí)現(xiàn)R0切除提供了可能性。

雷莫盧單抗是靶向血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體2（VEGFR2）的單克隆抗體。REGARD和RAINBOW兩項(xiàng)研究相繼表明雷莫盧單抗在晚期胃癌的二線治療中具有明顯的生存獲益。目前我國的該項(xiàng)研究RAINBOW-ASIA正在進(jìn)行。然而雷莫盧單抗在晚期一線治療上效果并不理想，2018年ASCO-GI公布的III期RAINFALL研究比較順鉑+卡培他濱/5-FU聯(lián)合或不聯(lián)合雷莫盧單抗治療初治轉(zhuǎn)移性胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者，聯(lián)合組延長的PFS，但優(yōu)勢特別小，OS也沒達(dá)到預(yù)設(shè)的研究值。因此，雷莫盧單抗用于胃癌合并肝轉(zhuǎn)移的一線治療還有待進(jìn)一步探索。

3 酪氨酸激酶抑制劑（TKIS）

小分子酪氨酸激酶抑制劑阿帕替尼單藥使用或與化療藥物合用時(shí)，均表現(xiàn)出良好的治療效果。阿帕替尼治療晚期胃癌的多中心的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：阿帕替尼治療晚期胃癌可以顯著延長患者中位總生存期及中位無進(jìn)展生存期，提高客觀緩解率。阿帕替尼單用于晚期胃癌的二線及三線治療療效明顯，與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，產(chǎn)生明顯治療作用的同時(shí)還可以逆轉(zhuǎn)化療藥物的耐藥性，提高化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的敏感性，增強(qiáng)殺傷作用。因此，晚期胃癌合并肝轉(zhuǎn)移的患者可以選取阿帕替尼單用或與化療聯(lián)合的方案進(jìn)行治療。

其他的TKI抑制劑如瑞戈非尼、索拉非尼、多韋替尼、拉帕替尼在晚期胃癌合并肝轉(zhuǎn)移的治療的臨床研究上也取得了一定的進(jìn)展。特別是瑞戈非尼和多韋替尼，一項(xiàng)多中心Ⅱ期研究對(duì)瑞戈非尼治療晚期胃癌進(jìn)行了有效性和安全性的評(píng)價(jià)結(jié)果表明：與安慰劑組對(duì)比，瑞戈非尼組在PFS顯著延長（2.6個(gè)月vs0.9個(gè)月）。Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)果療效顯著，Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。多韋替尼可以抑制FGFR和VEGFR2個(gè)靶點(diǎn)，BERTOLINI等的一篇文獻(xiàn)報(bào)道指出多韋替尼不但能抑制腫瘤細(xì)胞的耐藥性，而且可以改善腫瘤細(xì)胞微環(huán)境而起到殺滅腫瘤的作用。多韋替尼用于治療FGFR-2擴(kuò)增的晚期胃癌患者的臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行，有望給晚期胃癌患者帶來新的福音。拉帕替尼對(duì)晚期胃癌HER-2陽性的患者的治療具有積極作用，特別是拉帕替尼聯(lián)合XELOX化療已作為晚期胃癌HER-2陽性患者的首選。同樣有研究報(bào)道，拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗能逆轉(zhuǎn)曲妥珠單抗的耐藥性，產(chǎn)生協(xié)同作用，提高殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。

綜上所述，胃癌合并肝轉(zhuǎn)移的靶向治療仍在探索之中，繼續(xù)尋找優(yōu)勢通路和靶點(diǎn)仍將是未來研究的熱點(diǎn)，靶向治療和靶向聯(lián)合化療仍是此類患者的主要治療方式。未來希望通過更加準(zhǔn)確的檢測手段，將此類患者的靶向治療做到更加個(gè)體化、精確化，提高靶向治療的有效性。