皮瓣在鼻缺損修復(fù)中的運用

王玨 李孔盈 陳廉杰 周栩

【提要】 鼻缺損是臨床上較為常見的面部組織缺損畸形，目前主要運用皮瓣進行修復(fù)。通常根據(jù)缺損位置、范圍、深度及患者自身情況，選擇不同的皮瓣進行修復(fù)。通過查閱近年來國內(nèi)外已發(fā)表文獻，本文將其總結(jié)為局部皮瓣、鄰位皮瓣、復(fù)合組織瓣及游離皮瓣四種類型，并對其中具體的皮瓣類型及其優(yōu)缺點和應(yīng)用進展進行綜述。

鼻是具有特殊生理功能以及復(fù)雜三維結(jié)構(gòu)的面部器官，并位于面部中央。多種先天性畸形、外傷或者醫(yī)源性損傷都會導(dǎo)致鼻的正常生理功能及外形發(fā)生損害和改變。臨床特征表現(xiàn)為：鼻通氣障礙、鼻歪斜、面部美學(xué)比例失調(diào)等，長期鼻部畸形的患者甚至?xí)憩F(xiàn)出不同程度的心理障礙[1]。因此，鼻缺損的功能重建與外形修復(fù)意義重大。目前，皮瓣被認為是鼻缺損修復(fù)最有效的方法之一[2]，應(yīng)依據(jù)鼻缺損的位置、范圍、深度及患者自身情況等因素選擇不同的皮瓣進行修復(fù)[3]。通過查閱近年來國內(nèi)外已發(fā)表文獻，本文將其總結(jié)為局部皮瓣、鄰位皮瓣、復(fù)合組織瓣及游離皮瓣四種類型，并對其中具體的皮瓣類型及各自的優(yōu)缺點和應(yīng)用進展進行綜述。

1 鼻重建的亞單位原則

1985 年，Burget 等[4]依據(jù)鼻表面生理性溝和嵴，將鼻分為鼻背、鼻側(cè)（雙側(cè)）、鼻尖、鼻小柱、鼻翼小葉（雙側(cè)）、軟三角（雙側(cè)）等9 個亞單位，并建議：如缺損范圍超過亞單位的50%，則切除整個亞單位，將切口線設(shè)計在亞單位的邊緣，能最大程度隱藏瘢痕。但是，Yotsuyanagi 等[5]依照亞洲人鼻外形的特點，將鼻分為5 個亞單位，即眉間部、鼻背、鼻尖、鼻翼（雙側(cè)），用于指導(dǎo)亞裔鼻缺損患者的治療，效果良好。

2 皮瓣的選擇與應(yīng)用

2.1 局部皮瓣

局部皮瓣能為小、中型缺損匹配到合適質(zhì)地、厚度、顏色的修復(fù)來源[6]，其血供來自真皮下和淺筋膜中的血管網(wǎng)，多適用于直徑＜2 cm 的缺損[2]。

2.1.1 雙葉瓣

雙葉瓣適用于直徑0.5～1.5 cm 的缺損，特別是包括有完整鼻翼邊緣的鼻翼缺損、鼻尖側(cè)部、上鼻尖或鼻尖附近組織缺損[7-8]。該皮瓣設(shè)計簡單，旋轉(zhuǎn)靈活，顏色、質(zhì)地與相鄰組織匹配度高，存活率高，且手術(shù)可一期完成；其弊端是切口線復(fù)雜，不能嚴格遵循鼻部亞單位原則，附加瘢痕較多且難以隱蔽，對亞洲人群有局限性，只適用于閉合小面積鼻部缺損[6]。

2.1.2 頰部推進皮瓣

頰部推進皮瓣常用來修復(fù)鼻背和側(cè)壁的中、大型缺損[7]，適用于面中部皮膚松弛、不愿接受額部皮瓣轉(zhuǎn)移的患者。制備皮瓣時，需在面中部皮下廣泛游離至外眥線，單側(cè)頰推進皮瓣需覆蓋一側(cè)鼻外側(cè)壁和背側(cè)亞單位，雙側(cè)則在中線匯合。術(shù)后鼻面溝變淺可能需二次手術(shù)修復(fù)[9]。對于鼻部低平且內(nèi)部支撐不明顯的亞洲人而言，使用頰推進皮瓣修復(fù)單側(cè)鼻側(cè)壁常會因瘢痕攣縮使鼻高度降低，且瘢痕明顯[5]。

2.1.3 眉間-鼻背皮瓣

眉間皮瓣是基于隨意血管供應(yīng)的V-Y 推進皮瓣[10]，修復(fù)鼻根部及鼻部中上1/3 部位、直徑＜2 cm 的缺損[7]。以滑車上動脈及鼻背動脈分支為血管供應(yīng)的眉間旋轉(zhuǎn)皮瓣[10]，因相鄰的鼻背、內(nèi)眥及額部皮膚缺乏彈性，使用受到限制[11]。為改善眉間皮瓣，Rieger[12]提出了眉間-鼻背旋轉(zhuǎn)推進皮瓣，用于修復(fù)鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼缺損。該皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍組織相似，操作簡單，有利于降低手術(shù)風(fēng)險，其供區(qū)缺損也大多可直接縫合，瘢痕不明顯，但是，供區(qū)缺損的閉合可能會導(dǎo)致眉間距縮小[13]。擴大眉間皮瓣結(jié)合V-Y 推進皮瓣的改良法，在鼻背及鼻旁直徑較大的組織缺損中取得了良好的修復(fù)效果[14]。

2.1.4 鼻唇溝皮瓣

鼻唇溝皮瓣多為隨意皮瓣，包括帶皮膚蒂轉(zhuǎn)移和皮下蒂轉(zhuǎn)移，適用于直徑1.5～2.0 cm 的部分和全層鼻翼缺損[15-16]，其血供來源于鼻唇溝深部的面動脈及其主要分支與其他血管分支的吻合網(wǎng)。該皮瓣設(shè)計、操作簡便，是鼻翼缺損一期修復(fù)的首選；但為提高皮瓣存活率，皮瓣長寬比一般不超過2:1～4:1，導(dǎo)致皮瓣大小受限，只適用于中小面積組織缺損的修復(fù)。在制備該皮瓣時，隨意型皮瓣的蒂部應(yīng)盡可能靠近較大的血管，保證皮瓣有足夠的灌注壓，且蒂部適當(dāng)留寬，以1.5～3.0 cm 為宜；蒂部旋轉(zhuǎn)小于90 °，減少張力，以保證皮瓣的血供[16]。

隨著對皮膚血供認識的不斷深入，先后有研究報道了以面動脈主干、上唇動脈、眶下動脈及鼻外側(cè)動脈為蒂的軸型鼻唇溝皮瓣[17-20]。此類皮瓣血供更加可靠，切取面積增加，轉(zhuǎn)移靈活，但其攜帶皮下組織量較多，轉(zhuǎn)移后常因臃腫而需二次修復(fù)。近年來，鼻唇溝穿支皮瓣出現(xiàn)，應(yīng)用范圍擴大。穿支皮瓣設(shè)計靈活，旋轉(zhuǎn)度限制小，動脈血運及靜脈回流可靠，可覆蓋鼻部所有區(qū)域乃至眉間和內(nèi)眥，并可一期完成手術(shù)，已成為鼻唇溝皮瓣的首選[21-22]。

2.2 額部皮瓣（鄰位皮瓣）

額部皮瓣是修復(fù)較大范圍鼻缺損最理想的皮瓣之一[23]，適用于兩個或兩個以上亞單位缺損[24]。根據(jù)形狀與血供，可分為額正中皮瓣、額旁正中皮瓣、額斜形皮瓣、額靴形皮瓣等。

2.2.1 額正中皮瓣

額正中皮瓣位于前額正中，根據(jù)鼻缺損的范圍設(shè)計為橢圓形、三葉形等，將其向下旋轉(zhuǎn)180 °，用于全鼻再造或部分鼻缺損的修復(fù)。該皮瓣血供豐富，可不受任意皮瓣比例限制，適用于前額寬大、發(fā)際高，額部皮膚無病損的患者[25]。其優(yōu)點是：額部皮膚彈性、厚薄、色澤均與鼻部相似，取材方便，手術(shù)簡單。額部皮膚質(zhì)地堅韌，一般術(shù)后不需要植入支撐物[26]；額部供區(qū)閉合可用全厚皮片移植，術(shù)后繼發(fā)明顯瘢痕損害是該術(shù)式的最大缺點[25]。此外，因蒂部寬大、旋轉(zhuǎn)不方便，易發(fā)生血運障礙以及損失有效長度，使其逐漸被額旁正中皮瓣、額斜形皮瓣、額靴形皮瓣所取代[27-29]。

2.2.2 額旁正中皮瓣

1974 年，Dhawan 等[30]用偏正中額部皮瓣修復(fù)小的鼻缺損，由于皮瓣嚴格按照滑車上動脈及分支走行設(shè)計，獲得了較長且蒂部較窄的皮瓣，供區(qū)多可直接閉合，遺留瘢痕相對不明顯。1988 年，呂春堂等[31]采用蒂部僅包含一側(cè)滑車上動脈的額部正中島狀皮瓣修復(fù)8 例鼻缺損患者，蒂寬1.5 cm，額部傷口潛行分離后拉攏縫合，效果滿意。汪春蘭等[32]設(shè)計了蒂部包含一側(cè)滑車上動脈，皮瓣位于前額正中稍偏于一側(cè)，蒂寬3 cm 的額部島狀皮瓣，與Sanniec 等[23]描述的“Paramidline”皮瓣相類似，在不影響皮瓣血供的情況下增加了皮瓣的旋轉(zhuǎn)靈活度。1990 年，Menick[27]將傳統(tǒng)額正中皮瓣改為額旁正中皮瓣取得良好效果。目前，臨床多采用以單側(cè)滑車上動脈為蒂的額旁正中皮瓣，可使用彩色超聲多普勒探測血管輔助定位，設(shè)計時將皮瓣中軸設(shè)計在一側(cè)滑車上血管走行方向上，而皮瓣本身則向兩側(cè)和上方擴展延伸，其蒂部比正中皮瓣明顯變窄[33]，但較少出現(xiàn)缺血性壞死。范飛[34]觀察到滑車上動脈并不是走行于額正中而是由兩側(cè)向內(nèi)上與水平呈77 °～79 °走行，為旁正中皮瓣提供了解剖根據(jù)。然而，額部旁正中皮瓣仍有一定的壞死率，多為淤血性壞死[35]。蔡曉燕等提出額旁正中皮瓣的設(shè)計與切取應(yīng)以滑車上靜脈為蒂部內(nèi)側(cè)界，滑車上動脈為蒂部外側(cè)界，并且血管蒂以1.5～2.0 cm 為宜，可減少血運障礙的發(fā)生[35]。

2.2.3 額部斜形皮瓣

額部斜形皮瓣是一種以滑車上動脈為蒂，皮瓣斜向額外上角的反流軸形皮瓣，適用于發(fā)際偏低、鬢角較高，缺損累及鼻尖的患者[34]。其理論基礎(chǔ)源于前額豐富的血管吻合網(wǎng)[36]，雖然遠端皮瓣失去滑車上動脈的直接供應(yīng)，但由于滑車上動脈與顳淺動脈額支之間存在吻合支，皮瓣切取后，遠端依靠血管返流供給，依然能間接得到血供而存活。其優(yōu)點是可增加皮瓣長度，減少皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度，在保證滑車上動脈含在蒂部的前提下，可盡量將旋轉(zhuǎn)點下移，可增加皮瓣的旋轉(zhuǎn)度，提高皮瓣的使用率[28]。

2.2.4 額部靴形皮瓣

額部靴形皮瓣以滑車上動脈為蒂，皮瓣“靴筒”部為皮瓣的蒂部，皮瓣主體為越過額部的正中線直達對側(cè)顳區(qū)的橫向皮瓣，其中包括對側(cè)滑車上動脈供血區(qū)及顳淺動脈供血區(qū)，皮瓣遠端在發(fā)際邊緣，根據(jù)鼻缺損范圍設(shè)計為“三葉”狀或其他形狀[29]。該皮瓣充分利用了額部的高度和寬度，能夠獲得面積充分的皮瓣，適用于發(fā)際較低、不愿行皮膚擴張術(shù)的全鼻再造患者。靴形皮瓣的血運由滑車上動脈經(jīng)吻合支溝通對側(cè)眶上動脈，再經(jīng)后者連通顳淺動脈，以此保證額部皮瓣的供血，類似于反流軸形皮瓣[37]。其優(yōu)點為手術(shù)可一期完成，無需支架也可塑造出較挺拔的鼻外形；缺點是額部皮瓣供區(qū)需植皮修復(fù)，瘢痕遺留明顯。此類皮瓣遠端不僅存在動脈灌注不足的風(fēng)險，靜脈回流障礙更為明顯，當(dāng)皮瓣長寬比例超過4:1時，皮瓣遠端易出現(xiàn)循環(huán)障礙和組織缺氧，這就要求術(shù)中操作細致，盡量減少對血管網(wǎng)的破壞，術(shù)后酌情給予高壓氧、活血化瘀藥物輔助治療[38]。

2.2.5 額部擴張皮瓣的應(yīng)用

自1976 年Radovan[39]首次應(yīng)用可控擴張器成功后，應(yīng)用額部擴張皮瓣行鼻再造術(shù)，張滌生等[40]和Adamson[41]都曾報道。該技術(shù)彌補了額部即時皮瓣相對面積小、受蒂部位置限制、修復(fù)面積有限、轉(zhuǎn)移后繼發(fā)瘢痕增生等缺點，目前是大面積鼻缺損修復(fù)的首選[42]。額部皮瓣充分擴張后，以一側(cè)滑車上動脈為蒂設(shè)計常規(guī)或斜形皮瓣，皮瓣面積須比缺損區(qū)域大15%～30%，以彌補術(shù)后即時回縮，翻轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻缺損，供區(qū)可直接閉合[43]。額部供區(qū)幾乎只遺留一條線性瘢痕，額部活動、感覺幾乎不受影響；額部皮瓣擴張后皮瓣更薄，質(zhì)地更為柔軟，血管化明顯，更利于塑形，不需要進一步手術(shù)修??；擴張后能夠起到皮瓣延遲作用，增加了皮瓣面積并減少了供區(qū)畸形[44]。但是，皮瓣擴張時間較長，通常需要6～12 周，易發(fā)生血腫、感染或擴張器外露等并發(fā)癥；擴張期間患者額部畸形，在生理及心理上易產(chǎn)生不適；另外，如果沒有支撐，早期在彈力纖維、晚期在膠原纖維作用下，皮瓣易發(fā)生攣縮，成為阻礙額部擴張皮瓣發(fā)展的最重要因素[45-46]。皮瓣擴張尚無統(tǒng)一方法，遠期回縮問題難以避免，但可通過對擴張原理的研究和擴張治療的經(jīng)驗總結(jié)，依據(jù)個性化修復(fù)需求，選擇較合適的擴張方法，并通過改變擴張的面積、注水方法以及即時鼻支架支撐，來盡量降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善治療效果[47]。

2.3 游離皮瓣

游離皮瓣在鼻再造中的應(yīng)用日趨廣發(fā)，如前臂游離皮瓣、足背皮瓣、顳頂筋膜皮瓣、臂外側(cè)筋膜瓣、耳后皮瓣等，其中以前臂游離皮瓣與耳后皮瓣應(yīng)用最為廣泛[48-49]。

2.3.1 前臂游離皮瓣

楊果凡等[50]將前臂游離皮瓣最早用于四肢瘢痕攣縮的治療，現(xiàn)用其進行鼻再造，已被越來越多的醫(yī)患接受[51]。設(shè)計切取時，根據(jù)鼻缺損大小及形態(tài)修整前臂橈側(cè)皮瓣或尺側(cè)皮瓣，近端可折疊修復(fù)鼻腔內(nèi)襯，橈側(cè)皮瓣制備橈動脈、橈靜脈及頭靜脈，尺側(cè)皮瓣制備尺動脈及尺靜脈，根據(jù)患者情況制備頜外動脈、面動脈、顳淺動脈、面靜脈、頸外靜脈、面前靜脈等，在頜下區(qū)或顳淺動脈區(qū)域行血管吻合，血管蒂位于缺損部位與吻合部位所形成的隧道內(nèi)，術(shù)中保護血管蒂免受壓迫，保護面神經(jīng)，供區(qū)創(chuàng)面采用全厚游離皮片移植修復(fù)[11，51]。其優(yōu)點主要有：組織量充足，適合修復(fù)大面積的鼻缺損，且不遺留面部瘢痕；橈動脈及尺動脈解剖位置相對恒定，可供選用的動靜脈口徑都較大，吻合成功率高；皮下脂肪層薄，皮膚質(zhì)量較好，易于塑形；皮瓣血管蒂長，血管吻合時容易形成無張力條件；可一期完成手術(shù)，減少痛苦[11，52]。其不足有：供區(qū)創(chuàng)面需移植皮片修復(fù)，術(shù)后瘢痕、色素沉著明顯；前臂組織的色澤、質(zhì)地、厚薄與鼻部組織不能完全匹配；有時術(shù)中修薄皮瓣，可能會影響皮瓣的血供；由于該皮瓣影響前臂美觀，年輕女性難以接受，另外，血管條件差、曾行放療者不能行此手術(shù)[11，53]。

2.3.2 耳后游離皮瓣

耳后皮瓣具有出色的質(zhì)地、顏色[54]。韓巖等[55]以耳后動、靜脈為血管蒂，應(yīng)用攜帶耳軟骨的耳后游離皮瓣移植修復(fù)5例鼻部分缺損，效果滿意，該方法供區(qū)隱蔽，皮瓣不臃腫，色澤與鼻部相近，一次手術(shù)即可達到較滿意的修復(fù)效果，可用于修復(fù)鼻尖、鼻翼大部缺損。但靜脈管徑不相匹配可能導(dǎo)致回流障礙，影響皮瓣血運，小型皮瓣移植后的2～4 d 內(nèi)通過皮瓣放血以解決靜脈回流障礙，也可保證皮瓣的成活，術(shù)前彩色超聲多普勒探測血管也有助于提高皮瓣的成活率。

2.4 耳郭復(fù)合組織瓣

耳郭中、上部的耳輪邊緣與鼻翼邊緣在形態(tài)、質(zhì)地等方面具有高度的相似性，因此成為小面積鼻翼、鼻尖全層缺損修復(fù)的最佳供區(qū)[56]。但是，耳郭復(fù)合組織瓣術(shù)后供區(qū)缺損和存活率的不確定性阻礙了其廣泛應(yīng)用[57]。由于耳郭復(fù)合組織瓣的血運建立主要依靠創(chuàng)緣細小血管長入，并與受床組織相互溝通后營養(yǎng)皮瓣，其組織瓣內(nèi)任意一點距邊緣的距離超過0.5 cm 時，都會發(fā)生血運障礙和壞死[56，58]。研究表明：耳郭復(fù)合組織瓣直徑＜1 cm 時，能夠很好存活，但是當(dāng)缺損直徑接近1.5 cm 時，其存活率下降至65%，超過1.5 cm 時，存活率進一步下降至50%。因此，鼻翼缺損直徑＜1.5 cm 時才能保證移植組織的良好成活，否則可形成局部皮膚淤斑、色素沉著，甚至皮瓣壞死，影響修復(fù)效果[56，60]。錢云良等[54]行吻合顳淺血管的耳前和耳郭復(fù)合組織瓣游離移植，修復(fù)各類鼻部分缺損28例，取得較好臨床效果，克服了以往存在的組織瓣面積限制及成活率的問題，擴大了修復(fù)范圍。但該方法需要橋接旋股外側(cè)血管降支，增加了手術(shù)難度，不易廣泛推廣[38]。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，應(yīng)用于鼻缺損修復(fù)的皮瓣種類繁多，應(yīng)根據(jù)缺損的位置、范圍、層次及深度，并綜合考慮患者的身心情況及修復(fù)要求，選用合適的皮瓣進行修復(fù)，以盡可能恢復(fù)正常的外觀與功能。盡管目前應(yīng)用皮瓣進行鼻缺損修復(fù)的方法已較為成熟，但由于鼻位于面正中且為單獨的器官，缺損后缺乏正常外形的對照，其手術(shù)方式的選擇及術(shù)后效果的呈現(xiàn)更多依賴于經(jīng)驗，缺乏科學(xué)精確的設(shè)計與評估方法。隨著數(shù)字化技術(shù)和3D 打印技術(shù)等的發(fā)展，將患者面部特征在人臉數(shù)據(jù)庫中檢索、配準(zhǔn)，設(shè)計術(shù)后效果及指導(dǎo)皮瓣的切取范圍，具有臨床術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)后評估上的重要意義[61]，但目前數(shù)字化技術(shù)及3D 打印技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用于臨床，用于檢索配準(zhǔn)的人臉數(shù)據(jù)庫也由不同單位分別建立，配準(zhǔn)效果有待提高。另外，由于人體軟組織的彈性及延展性變化較大，模擬效果與最終呈現(xiàn)效果之間存在誤差，有待進一步研究并解決。我們非常期待未來有新的技術(shù)或方法能夠應(yīng)用于鼻缺損修復(fù)中，提高治療的個性化程度，以實現(xiàn)完美的形態(tài)和功能的修復(fù)。