心源性卒中的病因和風險

黃光

約90%的卒中為缺血性卒中，盡管診斷技術在進步，但不明原因的缺血性卒中仍然常見，被稱為隱源性卒中。隱源性卒中大多數(shù)具有栓塞特征，其栓子可能起源于心臟。心輸出血量的15%供應大腦，各種心臟栓子隨著血流進入頭頸動脈，阻塞腦動脈及其分支，由于腦血流突然中斷導致缺血性卒中，該類型卒中大多數(shù)起病突然、神經(jīng)功能受損嚴重。栓子在最初的血管流動撞擊后可以移位或碎裂，其中約五分之一的心源性卒中表現(xiàn)為非突發(fā)性。栓塞所致卒中最重要的神經(jīng)影像學特點是腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下多部位的梗死，同時可以伴有全身多系統(tǒng)性栓塞。大部分隱源性卒中其栓子很可能來自于心臟，偶爾是來自于靜脈系統(tǒng)通過心肺異常通路，比如合并卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），進入體循環(huán)的矛盾性栓塞（paradoxical embolism，PE）。臨床上將其稱為“原因不明的栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）”，占缺血性卒中的20%。診斷ESUS需要排除近段動脈狹窄或心房顫動（atrial fibrillation，AF）等已知心源性疾病[1-2]。

1 心源性卒中高度危險因素

1.1 心房節(jié)律異常 AF是心源性卒中最常見的病因，其發(fā)病率與年齡密切相關。瓣膜性AF（valvular AF，VAF）的卒中風險性高于非瓣膜性AF（nonvalvular AF，NVAF）。陣發(fā)性和持續(xù)性NVAF的血栓風險相似，與伴隨的其他心血管危險因素相關。嚴重而持續(xù)的AF將導致左心房擴大、影響左心室功能，引起心臟內(nèi)血栓形成，最終導致缺血性卒中[3]。

1.2 左心血栓 血流緩慢或停滯是左心房（左心耳）血栓形成的主要因素，多與AF或二尖瓣狹窄有關。左心房血栓也可發(fā)生在伴有心肌病或瓣膜疾病的竇性心律人群中，在并不伴有心肌病或瓣膜病的竇性心律人群中，左心房血栓極其罕見。心肌梗死和擴張型心肌病常伴有左心室血栓形成，與局部或全心功能障礙引起的血流停滯有關。1%～2.5%的急性心肌梗死患者會在4周內(nèi)發(fā)生卒中，其中有一半的患者發(fā)生在前5 d。心肌梗死的部位和收縮功能障礙的嚴重程度對血栓的形成有重要的影響，心肌肌瘤的形成和心肌節(jié)段性運動障礙是心室內(nèi)血栓慢性形成的原因。擴張型心肌病也與左心室血栓有關，栓塞風險為1.0%～3.5%/年，與心肌收縮功能障礙嚴重程度相關，一旦卒中發(fā)生，栓塞風險可上升至9%/年[4-5]。

1.3 心臟腫瘤 原發(fā)性心臟腫瘤罕見，僅有少數(shù)引起卒中的報道。腫瘤碎片脫落或腫瘤表面血栓是卒中的潛在危險因素。粘液瘤是心臟內(nèi)最常見的腫瘤，占心內(nèi)良性腫瘤的50%，乳頭狀纖維彈性瘤占30%。預防卒中最有效的方法是手術切除腫瘤，但粘液瘤可以出現(xiàn)術后復發(fā)[6-7]。

1.4 瓣膜贅生物 感染性心內(nèi)膜炎引起缺血性卒中的發(fā)病率為15%～20%，在發(fā)生心內(nèi)膜炎后7～10 d出現(xiàn)卒中的風險最高。二尖瓣受累比主動脈瓣受累有更大的卒中危險。卒中的風險與心內(nèi)血栓的活動性、均質(zhì)性、大小和長度有關[8]。非感染性心內(nèi)膜炎以無感染性的瓣膜贅生物為特征，見于腫瘤或其他惡液質(zhì)綜合征，也有很高的栓塞風險[9]。

1.5 人工心臟瓣膜 心臟生物瓣膜和機械瓣膜引起全身栓塞的發(fā)生率為1%～4%/年，其中80%栓塞事件發(fā)生在大腦。二尖瓣人工瓣膜卒中發(fā)生率為2%～3.5%/年，高于主動脈瓣的發(fā)生率1%～2%/年，如果同時伴有心房顫動，這種風險將明顯增加[10]。

2 心源性卒中中度危險因素

2.1 卵圓孔未閉 卵圓孔是一個殘留的胚胎通道，可以造成心臟內(nèi)從右向左的血液分流，25%～30%的成年人有PFO。在＜55歲的成年人中，PFO患者卒中的患病率可高達50%，提示PFO是隱源性卒中的一個重要因素。PFO所致卒中的機制是由于血栓從右心通過卵圓孔進入左心，靜脈血栓引起了體循環(huán)的栓塞事件，即PE。靜脈血栓伴有PFO是PE的診斷要點，尸檢證實，4%的卒中是由PE引起，肺栓塞在其中起著重要的作用。臨床上PE患者生前很少發(fā)現(xiàn)明顯的肺栓塞或下肢深靜脈血栓形成，這促使研究者需要考慮卒中的其他機制，包括原位血栓形成和心律失常所致的卒中。1 mm大小的栓子足以產(chǎn)生臨床上明顯的卒中，但現(xiàn)有的靜脈檢測技術難以發(fā)現(xiàn)這樣大小的血栓。因此，對于隱源性的卒中，要注意靜脈系統(tǒng)，特別是小腿靜脈、骨盆靜脈和心房水平分流的檢查[11]。

流行病學研究發(fā)現(xiàn)PFO本身普遍具有低致病性，必須有其他因素的參與，才能增加血栓栓塞的風險。卵圓孔的大小、程度和通透度，是否有大量微氣泡通過，原發(fā)隔的活動，是否有房間隔動脈瘤與卒中的風險有關。另外，少動或高凝狀態(tài)增加了靜脈血栓形成風險，以上因素均可促使PE的發(fā)生[12-13]。

2.2 房間隔動脈瘤 房間隔動脈瘤是房間隔過度偏移進入心房，房間隔動脈瘤與一般人群發(fā)生缺血性卒中的風險分別是7.9%和2.2%。房間隔動脈瘤患者中有50%～90%出現(xiàn)房間隔分流，提示房間隔動脈瘤也是PE的一種病理生理基礎，其他潛在機制包括原位血栓形成和相關的心房心律失常[14]。

2.3 肺內(nèi)的分流 肺動靜脈畸形也是一種引起PE的通道，32%的PE患者僅有肺動靜脈畸形，60%的患者同時伴有肝病或遺傳性出血性毛細血管擴張癥[15]。

2.4 煙霧樣自發(fā)超聲顯影 超聲心動檢查顯示心室內(nèi)漩渦霧樣改變，提示有低血流量、纖維蛋白原增加或高血容量引起的聚集體形成。這種現(xiàn)象在AF、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜和嚴重的心室功能障礙中常見[16]。在AF中，煙霧通常發(fā)生在左心耳，與該部位收縮性能降低相關。心耳處密集的煙霧不僅提示有血栓形成，還預示著可能發(fā)生血栓栓塞，是AF、二尖瓣狹窄和瓣膜置換術后血栓形成的超聲影像標記物，在竇性心律的隱源性卒中患者中要注意這種影像現(xiàn)象[17]。

2.5 二尖瓣脫垂 許多研究報道了二尖瓣脫垂與卒中之間的關系，尤其是在＜45歲、瓣膜增厚和出現(xiàn)二尖瓣反流的患者中[18]。

2.6 瓣膜鈣化 二尖瓣環(huán)鈣化和主動脈瓣硬化與動脈粥樣硬化性血管病相關，前瞻性研究顯示二尖瓣環(huán)鈣化增加卒中風險，主動脈瓣硬化伴有狹窄時也有同樣的風險。二尖瓣環(huán)鈣化表示著動脈粥樣硬化程度，鈣化可以成為血栓碎片的直接來源[19-20]。

2.7 瓣膜纖維性絲狀物 瓣膜纖維性絲狀物是附著于瓣膜上的寬度＜1 mm的微細、飄動的絲狀回聲，這些可移動的纖維絲由瓣膜內(nèi)皮微擦傷引起的內(nèi)皮化纖維蛋白沉積，其脫落引起的微栓子與卒中有關[21-22]。

3 總結

臨床上出現(xiàn)以下情況之一者，應考慮心源性卒中可能：①老年（年齡≥70歲），嚴重卒中（NIHSS評分≥10分）。②既往不同動脈分布區(qū)栓塞：空間多發(fā)（前后循環(huán)、雙側半球同時梗死）；時間多發(fā)，梗死灶新舊不同。③伴有其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象，如腎臟和脾臟的楔形梗死。④梗死灶分布主要是皮層或皮層下，面積較大。⑤大腦中動脈高密度影，但無同側頸內(nèi)動脈嚴重狹窄。⑥血管超聲提示，閉塞大血管快速再通。