延續(xù)護(hù)理模式對腦卒中患者康復(fù)期護(hù)理的研究進(jìn)展

楊娟 朱琴

【摘 要】腦卒中為多發(fā)常見疾病，致殘率高，病程長，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，而延續(xù)性護(hù)理對腦卒中患者日常生活能力恢復(fù)、醫(yī)療依從性和護(hù)理滿意度等有一定的作用。本文綜述了我國延續(xù)護(hù)理模式在腦卒中患者的實(shí)施現(xiàn)狀和效果評價(jià)，并總結(jié)了延續(xù)護(hù)理模式在腦卒中患者實(shí)施中存在的問題和建議，為腦卒中延續(xù)護(hù)理模式實(shí)踐提供依據(jù)，為臨床護(hù)理實(shí)踐和研究做一參考。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中；延續(xù)護(hù)理；護(hù)理；綜述

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）17-293-01

腦卒中是一種以腦組織缺血或出血性損傷為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病。因?yàn)槠渚哂休^高的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率，成為我國成人致死、致殘的首要病因[1]。近年來隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速與人們生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。在《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南2017 版》中指出：中國每年新發(fā)卒中患者約200萬人，其中70%-80%的卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。我國醫(yī)療資源有限，多數(shù)患者急性期在醫(yī)院治療后，待病情平穩(wěn)后便開始出院居家照護(hù)。以致家庭成為腦卒中患者最主要也是最重要的康復(fù)場所，家庭成員也成為了最主要的照顧者和康復(fù)支持者。由于部分病人及家屬忽視康復(fù)治療，缺乏康復(fù)知識(shí)和技能，讓患者未能得到專業(yè)的康復(fù)治療，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，成為腦卒中致殘率高的重要原因，這給家庭及社會(huì)帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)[2]，因此腦卒中的康復(fù)治療及預(yù)后，成為社會(huì)廣泛關(guān)注的問題。

延續(xù)護(hù)理（Transitional care）是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式，它是對轉(zhuǎn)移期患者健康問題和健康需求的關(guān)注和應(yīng)對[3]。近年來，國內(nèi)外護(hù)理學(xué)者積極探索延續(xù)護(hù)理模式在腦卒中患者中的應(yīng)用，研究表明，延續(xù)護(hù)理對促進(jìn)腦卒中患者的康復(fù)預(yù)后、提高生活質(zhì)量、醫(yī)療依從性和護(hù)理滿意度等多方面具有十分重要的意義[4]。我國的延續(xù)護(hù)理正處于起步階段，在開展腦卒中延續(xù)護(hù)理中尚未有系統(tǒng)、清晰的認(rèn)識(shí)。本文通過總結(jié)目前延續(xù)護(hù)理模式在腦卒中患者的實(shí)施現(xiàn)狀和效果評價(jià)，為腦卒中延續(xù)護(hù)理模式實(shí)踐提供依據(jù)。

1 腦卒中患者延續(xù)護(hù)理模式實(shí)施及效果評價(jià)

1.1 醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式

1.1.1 出院計(jì)劃模式 出院計(jì)劃包括院內(nèi)計(jì)劃和院外計(jì)劃兩部分內(nèi)容。首先責(zé)任護(hù)士確定患者出院的最佳時(shí)間，確定患者出院后所需的醫(yī)療護(hù)理需求，結(jié)合病患情況給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，院內(nèi)出院計(jì)劃是為了保證患者在出院后能夠得到更適合和充足的醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)做準(zhǔn)備。院外出院計(jì)劃需延續(xù)到下一級(jí)接受患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭照顧者，協(xié)助患者達(dá)到康復(fù)的目的。龔雯潔[5]，通過對100例腦卒中患者，隨機(jī)分組，對照組（50例，采用常規(guī)護(hù)理）及觀察組（50 例，采用出院計(jì)劃模式）。觀察組患者在出院后，根據(jù)個(gè)人情況，制定以月或季度為單位的復(fù)查計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)、康復(fù)鍛煉內(nèi)容。在患者復(fù)查過程中，如病情發(fā)生變化，及時(shí)根據(jù)情況調(diào)整計(jì)劃。通過對患者出院后6個(gè)月的干預(yù)，對患者進(jìn)行日常生活能力評定（Barthel指數(shù)量表）及生活質(zhì)量滿意度和護(hù)理滿意度進(jìn)行測評，觀察組患者生活能力指數(shù)、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度明顯高于對照組。

1.1.2 出院指導(dǎo)隨訪管理模式 患者在出院前通過對患者進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的宣教，做好出院準(zhǔn)備，從而減少病人出院時(shí)間及提升出院照護(hù)能力有一定的幫助[6]。出院后通過電話、訪視、網(wǎng)絡(luò)等隨訪方式，對患者進(jìn)行有效管理。

1.1.2.1 出院指導(dǎo)與電話隨訪管理模式 任萍[7]通過對64例腦卒中患者分組，對照組（32例，采用常規(guī)出院指導(dǎo)護(hù)理）及觀察組（32例，采用出院指導(dǎo)與電話隨訪管理模式）。觀察組患者出院前接受康復(fù)治療師健康知識(shí)宣教，內(nèi)容包括：健康生活方式、疾病誘因、疾病預(yù)防及康復(fù)訓(xùn)練方法。出院后定期電話隨訪，了解患者疾病恢復(fù)狀況及指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。通過對患者出院后6個(gè)月的干預(yù)，對患者進(jìn)行日常生活能力和護(hù)理滿意度進(jìn)行測評，觀察組患者不同階段（2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月）日常生活能力及護(hù)理滿意度明顯高于對照組。

1.1.2.2 出院指導(dǎo)與家庭訪視管理模式 溫玉枚等[8]通過對100例腦卒中患者，隨機(jī)分組，對照組（50例，采用常規(guī)護(hù)理出院指導(dǎo)）及觀察組（50例，采用出院指導(dǎo)與家庭訪視管理模式）。觀察組患者出院前接受常規(guī)健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括：心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練。出院后康復(fù)師每月進(jìn)行家庭訪視1次。通過對患者出院后6個(gè)月的干預(yù)，對患者進(jìn)行日常生活能力評定（Barthel指數(shù)量表）評定、焦慮和抑郁（SAS、SDS）評分、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、收縮壓（SP）、治療依從性、疾病認(rèn)知度測評，觀察組患者日常生活能力、治療依從性、疾病認(rèn)知度明顯高于對照組，焦慮評分、抑郁評分、總膽固醇、甘油三酯、收縮壓均低于對照組。

1.1.2.3 出院指導(dǎo)與電話隨訪、家庭訪視和網(wǎng)絡(luò)咨詢相結(jié)合管理模式 韓榮[9]，通過對108例腦卒中患者，隨機(jī)分組，對照組（54例，采用常規(guī)護(hù)理出院指導(dǎo)）及觀察組（54例，采用出院指導(dǎo)與電話隨訪、家庭訪視和網(wǎng)絡(luò)咨詢相結(jié)合管理模式）。觀察組患者出院前接受常規(guī)健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括：心理護(hù)理、腦卒中相關(guān)知識(shí)及并發(fā)癥預(yù)防，并加入腦卒中患者微信群，對出院后出現(xiàn)的康復(fù)、護(hù)理等問題，及時(shí)與護(hù)理人員溝通。護(hù)理人員在患者出院后定期給予電話隨訪和每月一次的家庭訪視1次。電話隨訪內(nèi)容包括：患者生理、心理狀態(tài)及并發(fā)癥。家庭訪視內(nèi)容包括：家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，傳授護(hù)理技巧和解答疑難護(hù)理問題。通過對患者出院后6個(gè)月的干預(yù)，對患者進(jìn)行生活質(zhì)量綜合評定（GQOLI量表），觀察組腦卒中患者物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、生理功能及社會(huì)功能狀況評分均顯著高于對照組。

1.1.3 延續(xù)護(hù)理小組回訪管理模式 延續(xù)護(hù)理小組回訪管理模式是通過成立專業(yè)延續(xù)護(hù)理小組，小組成員包括醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士等，成立，經(jīng)過延續(xù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)、延續(xù)護(hù)理方法、康復(fù)鍛煉以及溝通技巧等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，針對腦卒中患者制訂個(gè)性化延續(xù)護(hù)理方案，通過健康教育、電話隨訪以及出院訪視等方式對患者進(jìn)行連續(xù)的關(guān)懷護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。此模式不僅為患者提供無縫隙的連續(xù)性康復(fù)護(hù)理，增加患者信任度，從而提高護(hù)理康復(fù)效果和護(hù)理滿意度，還克服了護(hù)理人員知識(shí)體系的單一性。但在我國康復(fù)人員短缺的情況下，此模式很難長期堅(jiān)持下去，它的改善有待于國家政策上的大力支持[10]。

1.1.3.1 延續(xù)護(hù)理小組電話隨訪與家庭訪視結(jié)合模式 王素芳等[10]，通過對112例腦卒中患者，隨機(jī)分組，對照組（56例，采取常規(guī)護(hù)理模式）及觀察組（56 例，給予專業(yè)小組回訪管理模式）。觀察組采取醫(yī)護(hù)治一體化管理方式，成立專業(yè)小組：組長住院期間主管醫(yī)生，組員責(zé)任護(hù)士和康復(fù)治療師?；颊咴诔鲈呵柏?zé)任護(hù)士為患者講解腦卒中知識(shí)，安全用藥知識(shí)，康復(fù)鍛煉的方法、血壓的自我檢測、飲食指導(dǎo)、情緒控制等。出院后小組成員通過家庭訪視和電話隨訪，訪視評估患者整體情況，康復(fù)鍛煉、醫(yī)囑執(zhí)行等情況。通過對患者出院后6個(gè)月的干預(yù)，通過對腦卒中患者進(jìn)行日常生活能力評定（Barthel指數(shù)量表）和健康行為評定（健康促進(jìn)生活方式Ⅱ量表HPLPⅡ），觀察組患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月的生活能力和健康行為水平均高于對照組。邱紅虹[11]等，通過對82例腦卒中患者，隨機(jī)分組，對照組（41例，采取常規(guī)健康教育及出院指導(dǎo)護(hù)理）及觀察組（41 例，在對照組基礎(chǔ)上給予給予專業(yè)小組回訪管理模式）。觀察組成立專業(yè)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)：有康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士、神經(jīng)科醫(yī)生組成?；颊咴诔鲈呵翱祻?fù)師開展健康教育講座，內(nèi)容包括：控制腦卒中危險(xiǎn)因素、腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)、健康生活方式等，并培訓(xùn)患者及家屬家庭康復(fù)訓(xùn)練方法?；颊叱鲈汉罂祻?fù)師和護(hù)士通過定期電話隨訪和家庭訪視了解評定患者康復(fù)情況及健康恢復(fù)情況。通過對患者出院后6個(gè)月的干預(yù)，對腦卒中患者進(jìn)行遵醫(yī)行為（自制遵醫(yī)行為調(diào)查問卷）評定和日常生活能力評定（Barthel指數(shù)量表），觀察組患者出院后6個(gè)月按時(shí)服藥、按時(shí)鍛煉、按時(shí)復(fù)診及合理飲食發(fā)生率均高于對照組；觀察組患者出院后出院后15d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的生活能力Barthel評分均高于對照組。

1.1.3.2 延續(xù)護(hù)理小組電話隨訪與網(wǎng)絡(luò)隨訪結(jié)合模式 龐賀春等[12]，通過對120例腦卒中患者，進(jìn)行分組，對照組（60例，采用常規(guī)出院宣教及出院電話回訪）及觀察組（60例，采用電話隨訪與網(wǎng)絡(luò)隨訪結(jié)合模式），觀察組延續(xù)護(hù)理模式方法：（1）組建延續(xù)護(hù)理小組：副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理咨詢師組成。（2）為腦卒中患者建立電子信息檔案。（3）出院前進(jìn)行評估了解，制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案。（4）出院前進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括：康復(fù)知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防等。（5）出院前一天指導(dǎo)患者加入腦卒中患者延續(xù)護(hù)理平臺(tái)及學(xué)會(huì)使用方法（6）小組通過微信公眾號(hào)平臺(tái)，定時(shí)推送腦卒中相關(guān)知識(shí)，包括：護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練視頻、日常護(hù)理等。（7）定時(shí)電話回訪，記錄康復(fù)訓(xùn)練情況，督促按時(shí)復(fù)診。通過患者出院6個(gè)月的干預(yù)，評估患者肌力等級(jí)（采用Brunnstrom 偏癱運(yùn)動(dòng)功能評定量表）進(jìn)行評價(jià)、日常生活能力評定（采用Barthel 指數(shù)評定量表）及再入院率，實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力顯著改善，患者出院后6 個(gè)月內(nèi)因腦卒中再次發(fā)病再入院的發(fā)生率，明顯降低。

1.1.4 網(wǎng)絡(luò)管理模式 隨著信息科技的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來，智能手機(jī)的普及，國外已有較多的有關(guān)利用互聯(lián)網(wǎng)為患者家庭照護(hù)者提高照護(hù)支持的研究，我國在此方面研究較少，有待進(jìn)一步探索[13]。網(wǎng)絡(luò)管理模式不僅方便快捷、不花錢還可以同時(shí)為多名患者服務(wù)，但在實(shí)際工作中部分患者受文化、經(jīng)濟(jì)等因素限制，參與率不高，未能普及。周全等[14]，通過對100例腦卒中患者，進(jìn)行分組，對照組（50例，采取常規(guī)出院宣教及出院電話回訪模式）及觀察組（50 例，在此基礎(chǔ)上采用網(wǎng)絡(luò)管理護(hù)理模式），觀察組采用網(wǎng)絡(luò)管理護(hù)理模式方法：（1）為腦卒中患者建立電子信息檔案。（2）主治醫(yī)生和護(hù)士成立微信群，邀請患者加入。（3）邀請患者注冊專屬APP，患者通過APP可獲得以下內(nèi)容：①患者出院后運(yùn)動(dòng)、飲食指導(dǎo)等知識(shí)。②康復(fù)護(hù)理管理：居家環(huán)境安全、康復(fù)輔具選擇、康復(fù)體操及生活能力指導(dǎo)。③患者及家屬疑問解答。④患者家屬共同參與。通過3個(gè)月的干預(yù)，專職人員采用生活自理能力量表（ADL）、服藥依從性評價(jià)量表（Morisky服藥依從性量表）進(jìn)行評價(jià)，觀察組生活自理能力、服藥依從評分明顯高于對照組。

1.2 醫(yī)院-社區(qū)-居家延續(xù)護(hù)理模式 是以社區(qū)為核心，多方協(xié)同，利用互聯(lián)網(wǎng)資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-居家的無縫隙護(hù)理服務(wù)，降低患者就醫(yī)成本，提高患者生活質(zhì)量的一種居家延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式[15]。

1.2.1 社區(qū)為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理模式 梅曉娟[16]，通過對69例腦卒中患者，隨機(jī)分組，對照組（34例，采用常規(guī)護(hù)理出院指導(dǎo)）及觀察組（35例，采用醫(yī)院為基礎(chǔ)社區(qū)相結(jié)合的延續(xù)護(hù)理管理模式）。觀察組延續(xù)護(hù)理內(nèi)容如下：（1）將患者基本信息和相關(guān)疾病信息提供予社區(qū)，進(jìn)行延續(xù)管理。（2）醫(yī)院對社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)支持，指導(dǎo)和幫助社區(qū)護(hù)理人員為腦卒中患者設(shè)計(jì)功能鍛煉。（3）社區(qū)護(hù)理人員通過不定時(shí)電話隨訪和家庭訪視，并給于患者心理支持。通過對患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評定，觀察組腦卒中患者總體健康、生理功能、社會(huì)功能和情感職能狀況均明顯優(yōu)于對照組。

1.2.2 醫(yī)院社區(qū)共同參與的延續(xù)護(hù)理模式 劉暢[17]等，通過對522例腦卒中患者，隨機(jī)分組，對照組（264例，采用常規(guī)護(hù)理出院指導(dǎo)與電話隨訪）及觀察組（258例，采用常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)與電話隨訪的基礎(chǔ)上給予社區(qū)相相結(jié)合的延續(xù)護(hù)理管理模式）。觀察組延續(xù)護(hù)理內(nèi)容如下：（1）組建延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員包括：患者住院期間的責(zé)任護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生，醫(yī)院和社區(qū)共享患者信息。（2）延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過定期護(hù)理技能、?？谱o(hù)理技能、康復(fù)技能和心理輔導(dǎo)知識(shí)培訓(xùn)。（3）出院前，患者住院期間責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，內(nèi)容包括：康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等方面?；颊叱鲈汉?月，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪1次，了解患者病情變化。（4）責(zé)任護(hù)士和社區(qū)護(hù)士共同制定患者康復(fù)計(jì)劃。（5）社區(qū)護(hù)士通過定期電話隨訪和家庭訪視，根據(jù)康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練、教會(huì)患者居家自理技巧、教會(huì)家屬護(hù)理患者方法、給予患者心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)。通過對患者6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，對患者生活自理能力（Barthel指數(shù)）、心理狀況（漢密頓抑郁量表HAMD）及患者滿意度進(jìn)行測評，觀察組Barthel指數(shù)、滿意度評分高于對照組，觀察組HAMD評分低于對照組。

1.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)護(hù)理模式 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種集合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的醫(yī)療服務(wù)模式，集醫(yī)療、養(yǎng)生、康復(fù)等為一體，最大限度利用社會(huì)資源促進(jìn)老年患者安康服務(wù)手段，對提高老年人患者生活質(zhì)量具有重要作用[18]。目前中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式處于初步階段，有待進(jìn)一步探索。張春娥[19]等，通過對130 例腦卒中患者，隨機(jī)分為對照組（65例，采取常規(guī)護(hù)理模式）及觀察組（65例，采取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理模式），觀察組采取“醫(yī)”及“養(yǎng)”兩種管理方式，通過建立醫(yī)養(yǎng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)：主要包括專業(yè)醫(yī)生、護(hù)理人員、營養(yǎng)師、心理師、康復(fù)師等，經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，護(hù)理人員制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，滿足患者治療、生活照顧、心理護(hù)理等需求。利用生活質(zhì)量評估量表（short form 36questionnaire，SF–36）通過觀察患者生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)職能、情感職能、精神健康、健康變化9 個(gè)維度生活質(zhì)量進(jìn)行比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在腦卒中患者護(hù)理實(shí)踐中有著重要的應(yīng)用價(jià)值。郭衛(wèi)珍[20]等，通過對195 例腦卒中患者，進(jìn)行分組，對照組一（68例，采取居家養(yǎng)護(hù)），對照組二（65例，老年公寓照護(hù)），觀察組（62例，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護(hù)模式），觀察組醫(yī)護(hù)人員及護(hù)工通過老年護(hù)理相關(guān)知識(shí)、 康復(fù)訓(xùn)練技能、老年人飲食營養(yǎng)等知識(shí)培訓(xùn)。通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)方法：①提供基本生活照護(hù)②營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況給予膳食調(diào)配③改進(jìn)醫(yī)養(yǎng)設(shè)施④定期開展健康教育⑤定期給予自理能力評估，給予個(gè)性化基礎(chǔ)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練⑥心理護(hù)理，給予患者延續(xù)性護(hù)理，分別于3 個(gè)月、6 個(gè)月評價(jià)各組患者的Barthel 指數(shù)、孤獨(dú)感及6 個(gè)月患者的生存質(zhì)量（ GQOLI - 74 評分）。觀察組患者予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)模式后Barthel 指數(shù)評分明顯高于對照1 組、對照2組；UCLA 孤獨(dú)感評分明顯低于對照1 組和對照2 組，患者GQOLI - 74 評分除物質(zhì)生活維度外，其余三個(gè)維度（ 軀體功能、心理功能、社會(huì)功能） 得分和總分均優(yōu)于對照1 組和對照2 組。證實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護(hù)模式可明顯提高腦卒中后患者的日常生活能力、生存質(zhì)量、降低患者的孤獨(dú)感。

2 延續(xù)護(hù)理模式在腦卒中患者實(shí)施中存在的問題和建議

2.1 延續(xù)護(hù)理人員專業(yè)性缺乏 腦卒中延續(xù)護(hù)理是多學(xué)科參與的護(hù)理模式，延續(xù)護(hù)理參與護(hù)士，不僅需要具備心理學(xué)知識(shí)、康復(fù)知識(shí)、營養(yǎng)知識(shí)、用藥知識(shí)等多種知識(shí)技能還需具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和溝通能力?，F(xiàn)開展延續(xù)護(hù)理的護(hù)理人員有二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士，護(hù)理人員技能參差不齊，部分護(hù)士存在資歷淺、經(jīng)驗(yàn)少、專業(yè)知識(shí)欠缺等問題，影響了延續(xù)護(hù)理的效果[21]。建議加強(qiáng)腦卒中?？谱o(hù)士培養(yǎng)，組建專業(yè)腦卒中延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

2.2 延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 我國目前開展的延續(xù)護(hù)理模式在服務(wù)的內(nèi)容、操作流程、效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家延續(xù)護(hù)理模式存在較大差異，缺乏科學(xué)服務(wù)規(guī)范性，導(dǎo)致部分護(hù)理內(nèi)容流于形式[20-21]。因此建議規(guī)范腦卒中患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和操作流程，建立腦卒中延續(xù)護(hù)理效果評價(jià)指標(biāo)，確保腦卒中延續(xù)護(hù)理科學(xué)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化。

2.3 缺乏相關(guān)政策支持 我國目前提供的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，包括電話隨訪、家庭訪視、網(wǎng)絡(luò)管理均為免費(fèi)提供服務(wù)，且針對護(hù)理人員家庭訪視也無相應(yīng)的保護(hù)政策[21]，這為腦卒中延續(xù)護(hù)理持續(xù)發(fā)展帶來一定的局限性。建議有相關(guān)政策支持，保障延續(xù)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。

3 小結(jié)

腦卒中的愈后治療是一個(gè)漫長的過程，許多患者需要長期住院護(hù)理甚至終身家庭護(hù)理康復(fù)，而目前我國的護(hù)理模式，住院護(hù)理和居家護(hù)理沒有很好的銜接，致使腦卒中患者出院很難得到較好的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。延續(xù)護(hù)理可以最大限度地提高腦卒中患者的自理能力、依存性和生活質(zhì)量及患者滿意度，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理及護(hù)理的人文關(guān)懷[22]。同時(shí)，延續(xù)護(hù)理還可改善不良的心理狀況，提高患者的遵醫(yī)行為及戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕家庭和社會(huì)壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。因此，延續(xù)護(hù)理的模式，是近年護(hù)理專家及科研單位研究的熱點(diǎn)。但現(xiàn)在的研究多在闡述延續(xù)護(hù)理的效果，在干預(yù)模式及實(shí)施流程方面并不完善[23]，需相關(guān)政策和財(cái)政支持，且完善相關(guān)護(hù)理監(jiān)測體系。

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