風(fēng)濕性心臟病合并腦栓塞的伴左心房附壁血栓的護(hù)理體會

侯繡偉

【摘 要】本文選擇我科收治的13例風(fēng)濕性心臟病合并腦栓塞伴左心房附壁血栓的女性患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)風(fēng)濕性心臟病合并腦栓塞的伴左心房附壁血栓的護(hù)理體會。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕性心臟瓣膜病；腦栓塞；房顫；附壁血栓；護(hù)理

【中圖分類號】R821.4+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-107-01

風(fēng)濕性心臟病因心臟瓣膜病變導(dǎo)致心房顫動及心臟形態(tài)發(fā)生改變，是心源性腦栓塞的主要病因。二尖瓣是最常見受累部位。血栓會在腫脹增厚變硬的心臟瓣膜的細(xì)小贅生物上出現(xiàn)，也可以在增厚、變形活動受限的瓣膜上產(chǎn)生附壁血栓，患者在劇烈咳嗽、活動或者心率、血壓突然變化時，這些血栓容易脫落并通過左心進(jìn)入腦內(nèi)，導(dǎo)致腦栓塞。風(fēng)心病二尖辮狹窄時由于血流動力學(xué)障礙和心房顫動，常導(dǎo)致左心房血栓形成，發(fā)生率可達(dá)9%-17%，但由于左心房血栓形成術(shù)前診斷不高，給手術(shù)的選擇及術(shù)中處理增加了困難[1]。本文總結(jié)我科收治13例合并腦栓塞的風(fēng)濕性心臟病伴左心房附壁血栓的女性患者的治療及護(hù)理體會，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2015年3月治2018年4月我科收治的13例風(fēng)濕性心臟病合并腦栓塞伴左心房附壁血栓的女性患者，年齡在49至63歲，平均年齡56.31歲。13例患者入院時查心電圖均示心房顫動，心臟超聲檢查均發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄病變，4例合并主動脈狹窄、關(guān)閉不全，均有左心房增大，左心房和（或）左心耳處見附壁血栓12mm×14mm至37mm×25mm。13例患者均有不同程度的心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ級），并且伴有不同程度的肢體偏癱和（或）語言障礙，13例患者入院前均未能規(guī)范服用法華林，住院后予以抗凝，強(qiáng)心、利尿，改善心功能，活血化瘀、疏通血管、穩(wěn)定斑塊等治療，病情穩(wěn)定后出院繼續(xù)藥物保守治療。

2 護(hù)理

2.1 改善快速房顫，控制心室率的護(hù)理 9例患者伴有快速房顫心率，心率在125-150次/分之間，協(xié)助取半臥位，因左側(cè)臥位可使病人感覺到心臟的搏動而使其不適感加重而盡量避免取左側(cè)臥位。并予吸氧3L/min，床邊心電監(jiān)護(hù)，立即遵醫(yī)囑予西地蘭、速尿等藥物應(yīng)用，糾正因房顫引起的心排出量減少，改善機(jī)體缺氧狀況，提高患者心肌收縮力。并注意觀察有無胃腸道不適如惡心、嘔吐和心律失常等表現(xiàn)，以防出現(xiàn)洋地黃中毒。并在監(jiān)測電解質(zhì)的同時，注意觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的臨床癥狀及心電圖的改變。

2.2 完善相關(guān)檢查的護(hù)理 為防止患者因外出檢查導(dǎo)致血栓脫落引起栓塞，為其聯(lián)系床邊各項(xiàng)緊急檢查（包括床邊超聲檢查），避免患者因轉(zhuǎn)運(yùn)而引起的風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全。

2.3 安全應(yīng)用抗凝藥物的護(hù)理 該類患者應(yīng)用抗凝藥物治療，護(hù)士應(yīng)了解患者所用藥物的作用、副作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，患者口服華法林抗凝時并應(yīng)用低分子肝素鈣進(jìn)行皮下注射q12h，且避免影響抗凝效果的因素，并且在患者應(yīng)用抗凝藥物期間按時監(jiān)測凝凝血酶原時間并觀察出血傾向：如牙齦出血、皮下淤斑 、黑便等。選擇臍周進(jìn)行皮下穿刺，由于患者合并口服抗凝、抗栓藥物，予延長穿刺點(diǎn)按壓時間至5-10min，以減少穿刺處并發(fā)癥的發(fā)生。且患者臥床時間延長，進(jìn)食少，存在惡心、嘔吐現(xiàn)象，遵醫(yī)囑協(xié)助護(hù)胃藥物應(yīng)用，以減少對胃的刺激。按時復(fù)查凝血功監(jiān)測INR，并延長按壓采血穿刺點(diǎn)，以防穿刺點(diǎn)皮下滲血。同時密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙加重等現(xiàn)象，警惕有無顱內(nèi)出血的發(fā)生。

2.4 腦栓塞后遺癥的安全護(hù)理 此類患者存在腦栓塞后遺癥，13例患者伴有不同程度的肢體偏癱和（或）語言障礙，其中肌力0級6例，肌力1級5例，肌力2級2例，同時伴有語言障礙者8例，且患者出現(xiàn)永久性腦功能障礙的癥狀和體征，常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和睡眠障礙等不良癥狀，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，其功能鍛煉很關(guān)鍵[2]。在病情允許的情況下，適當(dāng)增加活動量，協(xié)助康復(fù)治療師，并教會患者及家屬康復(fù)運(yùn)動方法包括：（1）肢體康復(fù)鍛煉：如踝泵運(yùn)動以防止足內(nèi)翻，擺腿以防止足外翻，擺肩以及左右翻身運(yùn)動等，以上每個動作重復(fù)8-10次，每日2次。同時，每日兩次被動鍛煉，如屈曲、伸直以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。（2）語言功能鍛煉：進(jìn)行簡單的語言交流，而后可采取提問的方式，讓患者回答簡單的問題，之后應(yīng)選擇較困難的問題，并給予鼓勵。（3）記憶思維鍛煉：每日活動安排，并常和患者聊天，讓患者從小到大排列數(shù)字等，以訓(xùn)練患者的記憶力和思維能力。

同時加強(qiáng)非語言溝通，平時工作中加強(qiáng)與患者的溝通及交流，并根據(jù)患者的個性及文化背景，選擇合適的溝通模式。

2.5 出院指導(dǎo) 為患者制訂個體出院指導(dǎo)計(jì)劃，向患者及家屬強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性，并告知藥物的作用、劑量、服藥時間及可能引起的不良反應(yīng)等，指導(dǎo)其出院后要遵醫(yī)囑按時按量服藥，并定期監(jiān)測凝血功能，維持INR在2.0-3.0之間。告為患者制訂科學(xué)的飲食方案，食物以低脂肪、低熱量、低鹽、清淡易消化為主、嚴(yán)格控制脂肪、膽固醇的攝入量，少食多餐，并保持大便通暢，避免突然用力，防止栓子再次脫落。同時，囑咐進(jìn)行康復(fù)護(hù)理時充分調(diào)動患者的主觀能動性，增加患者自我照顧的信心與能力。

3 體會

左心房出現(xiàn)巨大附壁血栓，是風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、巨大左心房、慢性心房顫動的必然結(jié)果。二尖瓣狹窄合并房顫極易形成左心房血栓，左心房的大小與二尖瓣狹窄的程度呈正相關(guān)，繼之出現(xiàn)房顫使心房收縮驅(qū)血功能喪失，血液充盈于心房，在左心耳處甚至處于不流動狀態(tài)，逐漸形成附壁血栓。房顫患者中相當(dāng)一部分可發(fā)生腦栓塞等栓塞性并發(fā)癥，是房顫致死或致殘的最主要原因之一。房顫合并腦梗死患者致殘率及致死率較高，通過對患者積極治療，如抗凝、溶栓、擴(kuò)血管、保護(hù)腦細(xì)胞及對癥治療，并給予綜合護(hù)理干預(yù)，如嚴(yán)密的病情觀察、監(jiān)測生命體征、做實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)心理護(hù)理，做好康復(fù)護(hù)理，能降低致殘率及致死率，提高患者自理能力，改善患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋來春，王春，姜德哲，谷天祥，樊國亮.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并左心房血栓形成80例診治分析[J].臨床誤診誤治，2011，24（3）：20-21.

[2] 劉劍，山磊，張小年等.腦卒中恢復(fù)期認(rèn)知障礙的蒙特利爾認(rèn)知評估及其影響因素的研究[J].中國康復(fù)理論與踐，2014，20（6）：554 -557.