基于牛津證據(jù)等級評價(jià)中藥治療腦卒中的證據(jù)質(zhì)量研究＊

王婭妮，張淑芳，馬雯雯，盤曉芳，呂光耀

（1.武警新疆總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 烏魯木齊 830091；2.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院烏魯木齊 830011；3.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 518104）

腦卒中是指腦部血管的突然破裂或血管的阻塞造成血液循環(huán)障礙進(jìn)而引起腦組織損傷的一組疾病，是臨床常見病，擁有高致殘率、高致死率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，目前在世界人口疾病死因中位列第二[1]。國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的人群調(diào)查資料顯示，近年腦血管病在全死因順位中無論是城市或農(nóng)村都呈現(xiàn)上升的趨勢[2]。腦血管病的年發(fā)病率、死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率在我國城市地區(qū)分別為219/10萬、116/10萬和719/10萬，農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬、142/10萬和394/10萬。據(jù)此估算，新發(fā)腦卒中全國每年約200萬人；其中缺血性腦卒中發(fā)病率明顯高于出血性腦卒中，占腦卒中總數(shù)的60%-70%[3-5]。

腦卒中是嚴(yán)重危害人們生命安全和健康的常見的難治性疾病，給社會(huì)及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)占據(jù)主導(dǎo)的今天，西醫(yī)臨床仍舊尚無針對腦卒中治療的特效療法，相比較，中醫(yī)學(xué)在與疾病的抗衡過程中發(fā)揮了不可替代的作用，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，作為中醫(yī)學(xué)重要組成部分的中藥在治療中方法越來越多，隨著現(xiàn)代臨床研究的不斷進(jìn)展，中藥治療腦卒中臨床研究報(bào)告越來越多，但其臨床療效到底如何，所提供的證據(jù)等級級別如何，目前尚無確切證據(jù)報(bào)告。層出不窮而又良莠不齊的臨床研究證據(jù)，只有經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)，表明其具有真實(shí)性、臨床重要性和實(shí)用性，才能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對疾病的診治產(chǎn)生積極的作用，給臨床指南的制定提供依據(jù)。

應(yīng)用臨床證據(jù)的基礎(chǔ)是對于臨床研究證據(jù)的分類與分級的認(rèn)知、評價(jià)、和理解。目前，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界出版了許多證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)，2001年英國Cochrane中心或者說牛津循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidencebased Medicine）的標(biāo)準(zhǔn)最到目前為止是最為全面的臨床研究證據(jù)分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的證據(jù)等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 研究內(nèi)容與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇

1.1.1 文獻(xiàn)來源

選擇2014年最新北大圖書館中國中文核心期刊目錄和最新2015-2016年CSCD目錄共有的雙核心中醫(yī)類期刊共計(jì)19本：《中草藥》、《中國中藥雜志》、《中藥材》、《針刺研究》、《中成藥》、《中華中醫(yī)藥雜志》、《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》、《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》、《中國新藥與臨床藥理》、《中國針灸》、《中藥藥理與臨床》、《世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化》、《南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》、《中醫(yī)雜志》、《中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志》、《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》、《時(shí)珍國醫(yī)國藥》、《CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE》、《Journal of Chinese Traditional Medicine》為目標(biāo)期刊，以電子檢索結(jié)合手工檢索的形式進(jìn)行檢索包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)版、萬方數(shù)據(jù)庫和中國中醫(yī)藥期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫在內(nèi)的國內(nèi)各大中文數(shù)據(jù)庫，交叉檢索以防漏檢或誤檢。全部數(shù)據(jù)庫的檢索時(shí)間從2011年1月1日至2015年12月31日。

1.1.2 檢索策略及步驟

在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)版（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang Data）和中國中醫(yī)藥期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（TCM）中檢索，檢索范圍包括期刊，限定詞分別為全文、主題、關(guān)鍵詞，檢索詞為：“期刊名稱（#1）”“卒中（#2）”“缺血性卒中（#3）”“出血性卒中（#4）”“腦梗塞（#5）”“腦梗死（#6）”“腔隙性腦梗死（#7）”“蛛網(wǎng)膜下腔出血（#8）”“中風(fēng)（#9）”“腦出血（#10）”“中藥（#11）”“治療（#12）”“臨床研究（#13）”，作為主題詞進(jìn)行“#1 And(#2 or#3 or#4 or#5 or#6 or#7 or#8 or#9 or#10)And#11 And(#12 or#13)”的主題詞和自由詞的計(jì)算機(jī)檢索；以手工檢索的形式檢索了新疆醫(yī)科大學(xué)圖書館書庫及新疆自治區(qū)中醫(yī)院圖書館提供的相應(yīng)紙質(zhì)期刊，文獻(xiàn)檢索語種不限。交叉檢索以防漏檢或誤檢。文獻(xiàn)檢索后下載到NoteExpress2.8軟件進(jìn)行管理并行進(jìn)一步篩選，刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型

納入的文獻(xiàn)類型均為系統(tǒng)綜述/Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)、半隨機(jī)對照試驗(yàn)、同期非隨機(jī)對照試驗(yàn)、回顧性研究。

1.2.2 研究對象

診斷為腦卒中病人（無論出血性或缺血性），病情處于急性期或恢復(fù)期均可；年齡、性別不限。

1.2.3 干預(yù)措施

實(shí)驗(yàn)組：應(yīng)用中藥治療腦卒中，無論是否聯(lián)合其他方法，包括中藥湯劑、中成藥或中醫(yī)聯(lián)合治療；對照組：除外中藥治療的其他治療方法（接受安慰劑或西醫(yī)治療）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

含有以下情況的予以排除：①病例報(bào)告；②病例系列；③觀點(diǎn)性文章、書信、新聞、評論、社論、會(huì)議摘要等；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)或有雷同文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量的評價(jià)

研究人員在評價(jià)前均接受了CONSORT 2010聲明及SPIRIT2013聲明的培訓(xùn)，充分理解系統(tǒng)評價(jià)的概念、方法學(xué)和文獻(xiàn)檢索等。由2位研究員依照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，按照2001牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級進(jìn)行證據(jù)分級評價(jià)，獨(dú)立評價(jià)完成后，進(jìn)行交叉核對，對有分歧者通過討論或者第三者協(xié)調(diào)最終達(dá)成共識。最后分別計(jì)算各證據(jù)等級文章數(shù)目、百分比。

表1 各數(shù)據(jù)庫檢索式及初檢結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Microsoft Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，分別計(jì)算各證據(jù)等級文章、干預(yù)措施使用中藥文章數(shù)目、百分比。對兩名評閱者的評價(jià)結(jié)果采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)行可靠性評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢出情況

在數(shù)據(jù)庫中檢索各大數(shù)據(jù)庫從2011年1月1日至2015年12月31日所有中藥治療腦卒中的文獻(xiàn)，共檢索出211篇文獻(xiàn)，經(jīng)手工檢索補(bǔ)充15篇，經(jīng)初步閱讀剔除綜述、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、理論探討、實(shí)驗(yàn)研究、重復(fù)發(fā)表等文獻(xiàn)，逐篇閱讀全文后，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終共納入33篇文獻(xiàn)為本次研究的對象（具體見表1及圖1）。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

對所納入的33篇文獻(xiàn)的來源期刊、疾病類型進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)分析，具體情況見表2。

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析可以得出，所納入期刊文章最多的前6個(gè)雜志分別是《中藥藥理與臨床》24%（8篇）、《中醫(yī)雜志》15%（5篇）、《中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志》12%（4篇）、《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》9%（3篇）、《北京中醫(yī)藥大學(xué) 學(xué) 報(bào)》9%（3篇）、《CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE》9%（3篇）。具體見圖2。

2.3 納入文獻(xiàn)中干預(yù)措施使用中藥情況

對所有納入文獻(xiàn)中干預(yù)措施使用中藥類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中使用補(bǔ)陽還五湯加減的文章有7篇，使用益氣活血類中藥的文章有5篇，使用涼血通瘀方的文章有7篇。具體見圖3。

表2 納入文獻(xiàn)期刊的一般情況

2.4 納入文獻(xiàn)的證據(jù)等級構(gòu)成

本研究選取2001牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級中治療(有效/有用/有害)對所納入文獻(xiàn)經(jīng)行分析評價(jià)。具體見表3。

經(jīng)分析可以得出，其中Ⅰ類證據(jù)占9%，包括Ⅰa類（同質(zhì)性*RCT的系統(tǒng)綜述）證據(jù)占6%，Ⅰb類（單一的RCT(可信區(qū)間較窄)）證據(jù)占3%；Ⅱb類（單一的隊(duì)列研究(包括低質(zhì)量的 RCT，例:隨訪率＜80%)）證據(jù)占36.4%，Ⅲb類單獨(dú)的病例對照研究證據(jù)占51.6%，Ⅳ類病例系列(和低質(zhì)量的隊(duì)列和病例對照研究)證據(jù)占3%。各證據(jù)分布情況見圖4。

3 結(jié)論

本研究基于2001牛津證據(jù)等級分級發(fā)現(xiàn)目前中藥治療腦卒中臨床研究證據(jù)主要集中在Ⅱb類（單一的隊(duì)列研究(包括低質(zhì)量的RCT)）、Ⅲb類（單獨(dú)的病例對照研究證據(jù)），少部分集中在Ⅰa類（同質(zhì)性*RCT的系統(tǒng)綜述）、Ⅰb類（單一的RCT(可信區(qū)間較窄)）證據(jù)等級級別不高，在臨床應(yīng)用證據(jù)時(shí)需謹(jǐn)慎。因此，在今后的研究中，應(yīng)該在中醫(yī)藥臨床方案設(shè)計(jì)、隨機(jī)化及盲法的使用、隨訪、研究結(jié)局的報(bào)告等方面更加規(guī)范化，只有這樣，才能提供高級別、高質(zhì)量的證據(jù)，也只有這樣，中醫(yī)藥才能夠?qū)崿F(xiàn)現(xiàn)代化，面向世界，從而與國際接軌。

圖2 納入文獻(xiàn)中各雜志期刊分布情況

圖3 納入文獻(xiàn)中干預(yù)措施使用中藥類型情況

表3 應(yīng)用2001牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)頻數(shù)及構(gòu)成比

圖4 中藥治療腦卒中2001牛津證據(jù)分布情況

研究發(fā)現(xiàn)，治療腦卒中使用頻率最高的是益氣活血類方和涼血通瘀類方，二者均體現(xiàn)了活血化瘀的治療法則。所以無論是腦脈痹阻的腦梗死，還是血溢腦脈的腦出血，血瘀經(jīng)脈始終是各型中風(fēng)病的主要病機(jī)，故活血化瘀的中醫(yī)臨床辨治法則應(yīng)始終貫穿在腦卒中治療過程中。