桂枝芍藥知母湯化裁辨證治療產(chǎn)后身痛

蘇改娟 張靈娟 王斐繁 李柏林 姚美玉

摘要：產(chǎn)后身痛發(fā)生在產(chǎn)褥期內(nèi)，與產(chǎn)褥生理密切相關(guān)，是產(chǎn)后常見病之一，導(dǎo)師姚美玉教授本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的治療原則，巧妙運(yùn)用桂枝芍藥知母湯辨證治療寒熱錯(cuò)雜型產(chǎn)后身痛，取得很好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后身痛;辨證治療;桂枝芍藥知母湯

中圖分類號(hào)：R27143? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B? ?文章編號(hào)：1007-2349（2018）06-0041-03

《中醫(yī)婦科學(xué)》產(chǎn)后身痛指婦人產(chǎn)褥期內(nèi)以關(guān)節(jié)或肢體酸楚、疼痛、麻木、重著為主要臨床表現(xiàn)者，稱之“產(chǎn)后身痛”、“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”、“產(chǎn)后遍身疼痛”、“產(chǎn)后痛風(fēng)”、“產(chǎn)后筋脈拘急”等，當(dāng)屬于中醫(yī)“痹證”范疇，是產(chǎn)后常見病之一[1]。導(dǎo)師姚美玉系黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，黑龍江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科教學(xué)及臨床工作30余年。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。對(duì)于產(chǎn)后身痛一病，導(dǎo)師針對(duì)臨床常見證型治療經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其是巧用桂枝芍藥知母湯治療產(chǎn)后身痛寒熱錯(cuò)雜證臨床取得奇效?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療產(chǎn)后身痛的經(jīng)驗(yàn)及筆者跟師學(xué)習(xí)中的心得體會(huì)分享如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹;其寒氣勝者為痛痹;其濕氣勝者為著痹”。雖然產(chǎn)后身痛屬痹癥范疇，但因產(chǎn)后特殊的亡血傷津、瘀血內(nèi)阻、多虛多瘀的特點(diǎn)，產(chǎn)后身痛與外邪導(dǎo)致的痹癥病因病機(jī)有所不同，正虛為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)，產(chǎn)后百脈空虛、氣血不足為其發(fā)病的重要內(nèi)在因素。古今醫(yī)家多認(rèn)為，產(chǎn)時(shí)耗氣傷血、勞傷腎氣，產(chǎn)后真元大損、氣血虧虛，肢體、關(guān)節(jié)、肌肉及筋脈等失于濡養(yǎng)，不榮則痛;或因產(chǎn)后正氣不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，痹阻經(jīng)脈，不通則痛[2]。與時(shí)俱進(jìn)，隨著時(shí)代變遷、社會(huì)發(fā)展，產(chǎn)后身痛亦出現(xiàn)了新的病理特點(diǎn)。現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展，產(chǎn)后更注重補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高湯厚味，肥甘易化熱;情志、心理及精神壓力較大，正如《醫(yī)學(xué)正傳》中“婦女百病皆自心生”，女性屬陰，以血為用，女性生性情感細(xì)膩，常易憂郁、悲傷、思慮等情志刺激而生病，產(chǎn)后氣血虧虛，肝木失養(yǎng)，肝郁膽虛，氣機(jī)失暢，更易情志不暢，產(chǎn)后焦慮抑郁，肝郁氣滯，病性易從寒化熱或寒熱錯(cuò)雜[3]。

2 辨病、辨證治療產(chǎn)后身痛

2.1.辨病治療《沈氏女科輯要箋正·第二十四節(jié)·遍身疼痛》云：“此證多虛易滋養(yǎng)，或有風(fēng)寒濕三氣雜至之痹，則養(yǎng)血為主，稍參宜絡(luò)，不可峻投風(fēng)藥”。根據(jù)產(chǎn)后身痛的病因病機(jī)及產(chǎn)后特殊的多虛多瘀病理特點(diǎn)，本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的治療原則，產(chǎn)后身痛的臨床治療應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，兼以祛邪。辨病組方為：黃芪20 g，當(dāng)歸 15 g，川芎15 g，狗脊15 g，防風(fēng)10 g。方中黃芪甘溫，能補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)養(yǎng)脾胃之后天之本，以助氣血生化之源，以無(wú)形之氣化生有形之血，氣血旺盛則血閉自通，從而達(dá)到補(bǔ)氣以生血，補(bǔ)氣以行血，補(bǔ)氣以通痹之多重功效;當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)味辛，為補(bǔ)血之圣藥，既善補(bǔ)血，又長(zhǎng)于活血行滯止痛，合黃芪以奏補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血止痛之功;川芎辛溫，為“血中氣藥”，《本草匯言》謂其能“上行頭目，中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水”，善通達(dá)氣血，活血行氣，溫通經(jīng)脈，與當(dāng)歸合用行氣活血，祛風(fēng)止痛;狗脊苦溫能溫散風(fēng)寒濕邪，甘溫以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝、堅(jiān)筋骨，能行能補(bǔ)，對(duì)于產(chǎn)后之氣血虧虛，肝腎不足，兼有風(fēng)寒濕之腰膝酸痛關(guān)節(jié)疼痛尤為適宜;防風(fēng)甘緩不峻，微溫不燥，質(zhì)松而潤(rùn)，為“風(fēng)藥之潤(rùn)劑”、“治風(fēng)之通用藥”，配伍少量防風(fēng)祛風(fēng)散寒，勝濕止痛。方中諸藥合用，使“補(bǔ)虛不留邪，祛邪不傷正”，共奏補(bǔ)養(yǎng)氣血，化瘀止痛之效。

2.2.辨證治療產(chǎn)后身痛的辨證重在辨其疼痛的部位、性質(zhì)，結(jié)合兼證與舌脈，進(jìn)而辨明虛實(shí)。虛證應(yīng)該進(jìn)一步辨清氣虛為主、血虛為主，陰虛為主還是陽(yáng)虛為主，實(shí)證應(yīng)辨明風(fēng)邪、寒邪、濕邪中哪種邪氣為主，以此達(dá)到有針對(duì)性、有側(cè)重的對(duì)癥治療。筆者在跟師學(xué)習(xí)中，對(duì)于產(chǎn)后身痛一病進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)將產(chǎn)后身痛臨床常見證型及導(dǎo)師辨證思路、用藥特點(diǎn)歸結(jié)如下。

2.2.1.血虛證主要證候：產(chǎn)后遍身酸痛，肢體麻木，關(guān)節(jié)酸楚，面色無(wú)華，頭暈心悸，舌淡，苔少，脈細(xì)無(wú)力。治療法則：補(bǔ)血益氣，通絡(luò)止痛。方藥以黃芪桂枝五物湯加當(dāng)歸、雞血藤化裁。

2.2.2.血瘀證主要證候：產(chǎn)后遍身疼痛，或關(guān)節(jié)刺痛，按之痛甚，常夜間加重，舌紫黯，苔薄白，脈弦澀。治療法則：養(yǎng)血活絡(luò)，行瘀止痛。方藥以生化湯加當(dāng)歸、雞血藤化裁。

2.2.3.外感證主要證候：產(chǎn)后遍身疼痛，項(xiàng)背不舒，關(guān)節(jié)不利，風(fēng)邪偏盛者，其痛處游走不定;寒邪偏盛者，則冷痛劇烈，惡風(fēng)畏寒;濕邪偏盛者，則關(guān)節(jié)腫脹，重著。治療法則：養(yǎng)血祛風(fēng)，散寒除濕。方藥以獨(dú)活寄生湯加減[4]。

2.2.4.寒熱錯(cuò)雜證寒熱錯(cuò)雜證，在產(chǎn)后身痛中屬非典型證型，其發(fā)生取決于人體的陰陽(yáng)偏盛與病邪屬性。產(chǎn)后素體陰陽(yáng)失調(diào)，外感六淫之邪閉阻經(jīng)脈，患者出現(xiàn)畏寒、肢冷、喜暖等里寒癥狀，又出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，化熱表現(xiàn)，而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。導(dǎo)師本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的治療原則，巧妙化裁桂枝芍藥知母湯，治療考慮產(chǎn)后體虛的特點(diǎn)，養(yǎng)血補(bǔ)虛，根據(jù)體內(nèi)的邪氣偏盛，散寒、除濕、清熱，以“補(bǔ)虛不留邪，祛邪不傷正”。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1.病案患者李某，28歲。35天前足月順產(chǎn)一男嬰，分娩過(guò)程不太順利，生產(chǎn)過(guò)程中行會(huì)陰側(cè)切，現(xiàn)患者哺乳期內(nèi)，乳汁正常。2016年10月25日于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診。自訴一周前外出購(gòu)物時(shí)感受風(fēng)寒后出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，下半身關(guān)節(jié)尤甚，畏風(fēng)寒，陰雨天及受風(fēng)寒后疼痛加重，自覺關(guān)節(jié)局部發(fā)熱，觸之不熱，手足熱，無(wú)汗，喜熱飲。中醫(yī)診查：患者神志清楚，精神欠佳，面容憔悴，表情自然，形體瘦弱，體位自如，聲音正常，氣息均勻，四肢關(guān)節(jié)未見腫大、變形，食欲不佳，睡眠差，偶有便秘，小便正常。舌紅，苔薄白，右脈沉，左脈滑數(shù)。相關(guān)輔助檢查：類風(fēng)濕因子（-），抗溶血鏈球菌“O”（-），紅細(xì)胞沉降率未見明顯異常。

3.1.1.病證辨析該患者產(chǎn)后35天，處于產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，相關(guān)輔助檢查排除風(fēng)濕免疫類相關(guān)疾病，故可初步診斷為產(chǎn)后身痛?；颊呷黻P(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，畏風(fēng)寒，陰雨天及受風(fēng)寒后加重，為感受風(fēng)寒濕之邪;此外，患者自覺關(guān)節(jié)局部發(fā)熱，手足熱，無(wú)汗等一派局部熱象。故當(dāng)辨為感受風(fēng)寒濕之邪，風(fēng)濕化熱，濕熱夾雜，寒熱錯(cuò)雜之證。

3.1.2.病因病機(jī)分析患者初產(chǎn)之后，產(chǎn)時(shí)耗損氣血，氣血虧虛，運(yùn)行不暢，不能溫養(yǎng)四末，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，邪閉經(jīng)脈、筋骨、關(guān)節(jié)，發(fā)為本病。氣血虧虛，陽(yáng)氣不達(dá)四肢，寒凝血瘀，故畏風(fēng)寒;陰雨天外濕尤甚，內(nèi)外兩濕并作，故疼痛陰雨天加重;濕蘊(yùn)日久，郁而化熱，出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部發(fā)熱，手足熱;局部濕熱，微熱不足以迫津液外泄，且外感風(fēng)寒，腠理緊密，故無(wú)汗;濕熱困阻脾胃，脾胃運(yùn)化失常，津液代謝失常，故食欲不佳、便秘。產(chǎn)后氣血虧虛，肝腎不足，故右脈沉，復(fù)感外邪，風(fēng)濕化熱，寒熱錯(cuò)雜，故左脈滑數(shù)，舌紅，苔薄白?？偠灾?，患者病機(jī)為產(chǎn)后氣血虧虛，風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)脈筋骨關(guān)節(jié)，漸而化熱，寒熱錯(cuò)雜。

3.1.3.治法與方藥分析產(chǎn)后素體亡血傷津、瘀血內(nèi)阻、多虛多瘀，患者病為產(chǎn)后身痛，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)脈，兼而化熱，寒熱錯(cuò)雜之證，治以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，兼以養(yǎng)血清熱。方用桂枝芍藥知母湯加減?！督饏T要略》中記載“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”桂枝芍藥知母湯為風(fēng)濕歷節(jié)之主方，用于風(fēng)濕偏盛兼化熱傷陰之歷節(jié)病。歷代醫(yī)家將桂枝芍藥知母湯的病機(jī)概括為風(fēng)濕偏盛，化熱傷陰[5]。

但臨床實(shí)踐中只有風(fēng)濕化熱、濕熱夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證，而無(wú)傷陰之侯，均可用桂枝芍藥知母湯化裁收功。導(dǎo)師姚美玉教授認(rèn)為桂枝芍藥知母湯是一劑寒溫并用的精妙良方，臨床運(yùn)用獲效的關(guān)鍵在于：一是辨證準(zhǔn)確;二是靈活化裁。恩師根據(jù)本方寒溫并用，祛邪之中兼扶助正氣的配伍特點(diǎn)，遵循中醫(yī)理論體系異病同治的特點(diǎn)，將桂枝芍藥知母湯化裁用于虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜之產(chǎn)后身痛，臨床獲得滿意療效。鑒于該患產(chǎn)后機(jī)體多虛多瘀特點(diǎn)，風(fēng)寒濕久而化熱、寒熱錯(cuò)雜，病機(jī)復(fù)雜，病情多變。具體診療時(shí)根據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱的階段性偏重，隨時(shí)調(diào)整方中有關(guān)藥物的劑量，并根據(jù)病位及病邪的兼雜、病機(jī)虛實(shí)等酌情加味。

2016年10月25日初診擬方為：桂枝10 g，白芍10 g，防風(fēng)5 g，白術(shù)20 g，麻黃10 g，知母10 g，黃芪10 g，狗脊15 g，羌活5 g，當(dāng)歸10 g，防己10 g，穿山龍10 g，王不留行20 g，桔梗20 g，甘草10 g，7劑，每日1劑，水煎300 mL，早飯前晚飯后各1次，空腹溫服。方中桂枝、麻黃、防風(fēng)辛溫發(fā)散，祛風(fēng)除濕;白術(shù)、甘草除濕健脾和中，且甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥;芍藥、知母配伍寒涼清熱，涼潤(rùn)養(yǎng)陰不致滋膩戀邪，又可防桂枝、麻黃等藥辛散溫?zé)嶂坊飩?，?shí)寓“治未病”之意;黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血;羌活、狗脊、穿山龍、防己共奏祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)之效，兼以解表散寒，補(bǔ)益肝腎;王不留行活血通經(jīng)，走而不守，與當(dāng)歸合用補(bǔ)血活血，利尿通便。諸藥配伍，既能使風(fēng)去濕除寒散，又可益氣補(bǔ)血，清熱養(yǎng)陰，從而達(dá)到祛邪不傷正，補(bǔ)益不滯邪的功效。

2016年11月1日二診，服藥7劑后，關(guān)節(jié)疼痛減輕，余癥趨緩，現(xiàn)患者自覺雙手關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，疼痛仍如前，項(xiàng)背強(qiáng)痛惡風(fēng)。根據(jù)病情變化及四診資料，前方去穿山龍、狗脊;加葛根20 g，桑枝10 g。7劑，服用方法同前。葛根為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)引經(jīng)藥，輕揚(yáng)開散，解表，活血通絡(luò)，主治外感風(fēng)寒頭項(xiàng)強(qiáng)痛;桑枝性平，祛風(fēng)濕而善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。

2016年11月8日三診，繼續(xù)服藥后，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，其他癥狀基本消失。患者就診時(shí)時(shí)時(shí)噯氣，情緒焦慮，詳細(xì)詢問(wèn)后，患者自訴認(rèn)為產(chǎn)時(shí)會(huì)陰側(cè)切切口縫合不佳，影響美觀，加之丈夫長(zhǎng)期國(guó)外工作，思念愛人，缺乏丈夫的關(guān)心，又照顧孩子勞累，睡眠不佳。行婦科內(nèi)診檢查會(huì)陰切口愈合尚可，耐心安慰、疏導(dǎo)患者，使患者調(diào)整心態(tài)，并告知家屬多多關(guān)心、陪伴患者。根據(jù)患者現(xiàn)病情，在前方基礎(chǔ)上，加柴胡10 g，黃芩10 g。7劑，服法同前?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》說(shuō)“婦人

從人凡事不得專注，憂思、忿怒、郁氣所傷，故經(jīng)病因于七情者居多，蓋以血之行止順逆，皆由一氣率之而行也?！被颊咦杂X切口縫合不佳，焦慮、抑郁，加之丈夫遠(yuǎn)在國(guó)外，思念不解，積念于心，情志變化易引起氣分病變，使機(jī)體氣機(jī)失調(diào)，悲則氣消，思則氣結(jié)，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄。柴胡辛行苦泄，性善條達(dá)肝氣，疏肝解郁;黃芩清熱燥濕，與柴胡合用清熱疏肝[6]。

2016年11月15日四診，關(guān)節(jié)疼痛已去十之八九，余癥消失。情緒明顯好轉(zhuǎn)，睡眠較好。方藥對(duì)癥，療效明顯，勿需更方，故給予前方再服1周。

共服藥一個(gè)月病痊愈，后隨訪，半年未發(fā)。

4 體會(huì)

產(chǎn)后身痛是產(chǎn)后常見疾病，產(chǎn)后百脈空虛、氣血不足為其發(fā)病的重要內(nèi)在因素。近年來(lái)因產(chǎn)后貪涼、夏季空調(diào)過(guò)度使用、人流術(shù)后護(hù)理不當(dāng)、休息不足等原因，導(dǎo)致本病發(fā)病率逐年升高。在臨床診療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)后身痛的病因病機(jī)及產(chǎn)后特殊的多虛多瘀的病理特點(diǎn)，本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的治療原則，治療應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，兼以祛邪，辨證論治。恩師巧妙化裁桂枝芍藥知母湯治療寒熱錯(cuò)雜型產(chǎn)后身痛，是“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的治療原則的遵循，亦是中醫(yī)理論體系異病同治、辨證論治特點(diǎn)的完美詮釋。此外，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后護(hù)理與保養(yǎng)的宣教，產(chǎn)后應(yīng)注意休息，保持室內(nèi)適宜的溫度，冬季注意保暖，夏季勿貪涼，合理飲食，多食易消化且富含蛋白質(zhì)的食物，適當(dāng)體育鍛煉，保持良好的心態(tài)[7]。

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