從肝氣虛肝陽虛論治慢性乙肝

王恩成 姚偉 唐琳 米紹平

摘要：素有“肝無虛證腎無實(shí)證”之說，蓋認(rèn)為肝為剛臟主升主動，易于陽亢，化火生風(fēng)，不易致虛寒。然慢性乙型病毒性肝炎遷延不愈究其根本，實(shí)乃人體陽氣虛弱，正虛不能抗邪或正虛邪戀，邪盛正衰而導(dǎo)致疾病遷延不愈。因此，慢性乙肝之為病，首先是肝的陽氣受到抑制，使肝陽不振，郁而不伸，陽用不得，進(jìn)而出現(xiàn)的一系列的臨床病變的一類疾病。肝臟陽氣亦區(qū)別于它臟陽氣，運(yùn)用溫肝陽法治療慢性乙肝基本病機(jī)肝陽虛具有特殊價值。

關(guān)鍵詞：慢性乙肝;肝陽虛;肝氣虛;溫補(bǔ)肝陽

中圖分類號：R512.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B? ? 文章編號：1007-2349（2018）06-0100-03

肝為剛臟主升主動，易于陽亢，化火生風(fēng)，不易致虛寒。然慢性乙型病毒性肝炎遷延不愈究其根本，實(shí)乃人體陽氣虛弱，正虛不能抗邪或正虛邪戀，邪盛正衰而導(dǎo)致疾病遷延不愈?，F(xiàn)代醫(yī)家多談肝腎陰虛之證，而少有提及肝氣虛、肝陽虛，然有關(guān)肝陽虛及其譴方用藥的論述甚多，唯未被后世醫(yī)家所重視。筆者將以肝氣虛、肝陽虛為理論基礎(chǔ)，探討慢性乙肝的遣方用藥。

1 肝氣虛、肝陽虛的理論基礎(chǔ)

多數(shù)醫(yī)家皆從標(biāo)論治，如濕熱、血瘀、氣滯等，卻不知慢性乙肝病機(jī)之根本在于肝陽虛?？v覽先賢言及肝陽虛者甚多，唯未被后世醫(yī)家所重視。《素問·生氣通天論》謂：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！标U釋了人體陽氣的重要性，其中也必然包括肝陽。又如《靈樞·天年》謂：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”。而氣屬陽，陽統(tǒng)乎氣，氣虛乃陽虛之始，陽虛乃氣虛之漸。肝氣久虛，必致肝陽亦虛，肝（氣）陽虛，則厥陰肝經(jīng)虛寒，故可見善驚易恐，眩暈，巔頂頭痛，睪丸或陰器內(nèi)縮，納少嘔逆，腹脹氣壅及婦人月經(jīng)不調(diào)，舌淡嫩苔白，脈弦細(xì)而遲[1]。

唐·孫思邈在《千金方》中擬補(bǔ)肝湯，用治肝虛寒之“病苦脅下堅，寒熱，腹?jié)M不欲飲食，腹脹悒悒不樂，婦人月經(jīng)不利，腰腹痛?！钡劝Y，且在此方基礎(chǔ)上加附子湯，名竹瀝湯，以治肝陽虛、寒濕內(nèi)侵、血虛運(yùn)行澀滯之身體骨節(jié)疼痛等證。宋·嚴(yán)用和指出：“方其虛也，虛則生寒。寒苦脅下堅脹，時作寒熱，腹?jié)M不食，飽飽不樂，如人將捕，眼生黑花，視物不明，口苦頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，診其脈沉細(xì)而滑者，皆虛寒之候也”。明·龔?fù)①t《壽世保元》云：“肝主要的生理功能是主藏血和主疏泄，若肝之陽氣虛，則肝將攝無力，故為出現(xiàn)吐血、衄血、咯血和崩漏等癥狀”。近代名醫(yī)蒲輔周老先生指出：“五臟皆有陰虛陽虛之區(qū)別，”又謂“肝陽虛則筋無力，惡風(fēng)寒，善驚惕，囊冷陰潮，饑不欲食”，且主張用附子湯溫肝補(bǔ)肝。劉渡舟老師在《肝病證治概要》中亦強(qiáng)調(diào)：“肝虛證應(yīng)當(dāng)包括肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種……任何一臟，都具有陰陽氣血不足的病證，肝臟也不能例外?！睆埵系妊芯堪l(fā)現(xiàn)：乙型慢重肝黃疸病以血瘀證、肝腎陰虛證、水飲內(nèi)停證、肝膽熱毒熾盛證、陰虛濕困、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、肝氣虛證、腎氣虛、肝陽虛證等常見。并隨著病情進(jìn)展，正氣耗損、瘀血、水飲、邪毒日趨嚴(yán)重[2]。由此看來，歷代醫(yī)家不乏肝陽虛之論述。

從中醫(yī)肝臟的生理功能來看，肝為剛臟，主藏血、主疏泄，“體陰而用陽”。以血為本，以氣為用;血屬陰，氣屬陽。肝之陽氣，具有溫煦、升發(fā)和條暢的作用，而肝之陰血又是肝陽功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝主“疏泄、藏血”功能的正常發(fā)揮，全賴肝之陽氣的作用。五臟之功能無不依賴以氣，氣屬陽，是發(fā)揮功能的原動力，是維持人體生命活動的基本物質(zhì)。若肝之陽氣充足，則疏泄正常，氣機(jī)流通，血?dú)馄胶?。若肝陽虛，陽用不得，臨床則會出現(xiàn)一系列的病變[3]。陳士鐸根據(jù)肝與膽在生理上的表里關(guān)系，則提出：“凡人膽快不敢見人者，少陽膽經(jīng)虛也，而所以致少陽膽經(jīng)之虛者，肝木之衰也……”。

2 慢性乙肝之肝氣虛、肝陽虛病機(jī)

慢性乙型肝炎遷延不愈的機(jī)理，究其根本是由于人體陽氣虛弱，正虛不能抗邪或正虛邪戀，邪盛正衰則導(dǎo)致疾病遷延不愈。因此，慢性乙肝首先是肝的陽氣受到抑制，使肝陽不振，郁而不伸，陽用不得，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的臨床病變的一類疾病。如在氣機(jī)疏泄方面則表現(xiàn)出氣滯血瘀癥。肝主升、動、散，肝陽虛不能疏達(dá)氣血，血脈瘀阻形成瘀血，故可見胸脅脹痛、少腹等肝經(jīng)所過部位的脹痛不適。在脾胃運(yùn)化功能方面則表現(xiàn)出肝郁脾虛癥，肝的疏泄功能是脾胃氣機(jī)疏通暢達(dá)和脾升胃降的重要保證，《內(nèi)經(jīng)》云：“木得土則達(dá)”，肝陽虛木不疏土，波及脾臟，脾氣不升而生飧瀉;影響及胃，胃氣不降而致噯氣、呃逆、惡心、嘔吐等。正所謂“見肝之病，知肝傳脾”。當(dāng)然肝臟受損還會影響到腎臟，慢性乙肝遷延不愈，久病及腎，則出現(xiàn)肝腎陰虛、肝腎陽虛證候的表現(xiàn)。

又如在慢性乙肝“陰黃”的階段，其基本病機(jī)亦當(dāng)責(zé)之于肝陽虛，肝陽虛，膽汁疏泄無力，蘊(yùn)積外溢;肝陽虛，不能振奮脾陽，脾運(yùn)失職。因此不應(yīng)單純責(zé)之于“寒濕阻脾”。

3 遣方用藥

肝陽虛是氣虛之甚，為肝臟機(jī)能衰退。表現(xiàn)出憂郁膽怯、倦怠乏力、四肢不溫、脈沉弦而遲的寒性證候。然肝陽虛證寒象一般較腎陽虛證為輕，且以肝脈分野為主，同時兼見肝之疏泄功能不足等肝病特征。另外，肝陽虛證的脈象從前人經(jīng)驗(yàn)考察，多以左關(guān)脈弱為特征[4]。

溫補(bǔ)肝陽之法，張景岳早有精確立論，并創(chuàng)暖肝煎傳于后世。張氏根據(jù)肝之陽氣源于陰血的機(jī)理，首選當(dāng)歸、枸杞滋補(bǔ)陰血為君藥，使血充則氣旺，陰生則陽長。輔用吳茱萸、肉桂暖肝溫下，散逐寒邪，合當(dāng)歸、枸杞可溫振肝陽。佐以川芎、桂枝、烏藥溫通經(jīng)脈，調(diào)暢氣血，配伍巧妙嚴(yán)謹(jǐn)，不失為代表之劑。

但由于肝體陰用陽的特點(diǎn)，歷代醫(yī)家每多采用養(yǎng)血護(hù)滋肝藥與溫補(bǔ)肝陽藥并進(jìn)的方法以防辛溫之品劫傷肝陰。后世醫(yī)家溫補(bǔ)肝陽時每多選用辛潤之品以避免損傷肝陰，藥用淫羊藿、生姜、吳茱萸、艾葉、巴戟天、木瓜之類。近代醫(yī)家秦伯未認(rèn)為：“此類藥物除散肝寒外，還具有增強(qiáng)肝用不足之功”，同時還指出“溫肝散寒，和血通脈，當(dāng)以肉桂為王”。實(shí)乃肉桂“入血分能助長塵氣”是也。

王旭高《西溪書屋夜話錄》中明確提出了溫肝、補(bǔ)肝法。王氏言“補(bǔ)肝陽，用肉桂、川椒、蓯蓉;補(bǔ)肝氣，用天麻、白術(shù)、菊花、生姜、細(xì)辛、杜仲、羊肝”。張錫純謂：“知系肝陽不振，投以黃芪一兩，桂枝三錢”。

陳繼明教授在治療慢性乙肝肝脾受損之證有著自己獨(dú)到的見解。慢性乙肝日久不愈，必?fù)p及腎氣，則必然精血虧耗，陰一衰而陽亦虛，剛燥之劑自當(dāng)審慎而用之，法當(dāng)溫養(yǎng)命門、扶陽配陰最為穩(wěn)當(dāng);而陳老也提出補(bǔ)肝有補(bǔ)肝氣、補(bǔ)肝陽和補(bǔ)肝陰血的不同，在臨床上以肝氣陽虛多見，肝氣肝陽虛表現(xiàn)為疏泄功能減弱，則肝失條達(dá)，出現(xiàn)周身倦怠，精神萎靡，氣短食少，四末不溫等癥狀[5]。

歷代醫(yī)家治療肝陽虛的方藥甚多，如《傷寒論》吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯、烏梅湯、大黃附子湯、附子湯、烏頭煎;《千金要方》補(bǔ)肝湯;《圣惠方》補(bǔ)肝薯蕷散、補(bǔ)肝細(xì)辛散;《圣濟(jì)總錄》蓽菝丸;《景岳全書》暖肝煎;《薛氏醫(yī)案》補(bǔ)肝散;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升陽舒肝湯;蒲輔周《經(jīng)驗(yàn)方》溫陽補(bǔ)肝湯等[6]。更加充實(shí)了肝陽虛證的遣方用藥。

3 小結(jié)

肝臟是機(jī)體貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的重要場所。在致病因素作用下，肝陽首當(dāng)被損，從而引起虛實(shí)盛衰變化。素有“肝無虛證腎無實(shí)證”之說，蓋認(rèn)為肝為剛臟主升主動，易于陽亢，化火生風(fēng)，不易致虛寒。肝陽虛證是臨床客觀存在的，肝陽虛是肝用不足，肝之陽氣升發(fā)疏泄功能失職。肝臟陽氣區(qū)別于它臟陽氣，運(yùn)用溫肝陽法對于慢性乙肝基本病機(jī)肝陽虛具有特殊價值。

參考文獻(xiàn)：

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[3]劉興志.慢性肝炎案[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，1995，11：22-24.

[4]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，73.

[5]張金穎.論黃芪在肝陽虛證中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2009，12（50）：93.

[6]吳小明.肝陽虛證治研究探析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，6（17）：440.