超老齡國家日本的醫(yī)療制度改革

遠藤久夫

日本人口發(fā)展與醫(yī)療費用的現(xiàn)狀及趨勢

1967年日本總?cè)丝谑状纬^1億，2010年達到最高值1.28億，之后開始逐漸減少，據(jù)推算到2053年將減少到1億以內(nèi)。比總?cè)丝跍p少更嚴峻的，是總?cè)丝谥欣夏耆丝谒急嚷噬仙湍贻p人口所占比率下降。75歲及以上（高齡老年人）人口占比2015年為12.8%，2065年將上升到25.5%。相反，64歲以下人口占比2015年為73.3%，2065年將減少到61.6%。

高齡老年人的增加將導(dǎo)致醫(yī)療費用的上升和老年人醫(yī)療需求的擴大。而正在工作人口的減少又帶來公共醫(yī)療保險的財政負擔(dān)。這是日本需要進行醫(yī)療制度改革的一大原因。

日本人均醫(yī)療費用從0～4歲開始隨著年齡的增加而減少，15～19歲時減少到最低水平，之后隨著年齡的增加而增多。2014年，64歲以下人均醫(yī)療費的平均值為18.0萬日元，而低齡老年人（65～74歲）平均值為55.4萬日元，高齡老年人（75歲以上）平均值為90.7萬日元。今后，日本總?cè)丝陔m然在減少，但高齡老年人口將持續(xù)增多，因此醫(yī)療費用的增加不可避免。

1995～2015年日本每年的醫(yī)療和護理費用的合計上升率超過了GDP的增長率。在GDP負增長的年份也不會出現(xiàn)醫(yī)療和護理費用負增長的現(xiàn)象。決定醫(yī)療費用和護理費用的主要因素是老齡化、人口、醫(yī)護技術(shù)的發(fā)展、經(jīng)濟增長率等。在這20年間，因經(jīng)濟的低增長率，日本采取了抑制醫(yī)療費的政策，但效果很不明顯，沒有充分抑制因老齡化、技術(shù)水平的進步而導(dǎo)致的費用增加問題，醫(yī)療護理費用占GDP的比率從1995年的5.22%上升到2015年的9.81%。

2016年，日本總醫(yī)療費占GDP的比率為10.9%，排在美國（17.2%）、瑞士（12.4%）、德國（11.3%）、瑞典（11.0%）、法國（11.0%）之后，居世界第六位。一直以來，日本醫(yī)療制度的高質(zhì)量及分配的公平性在世界上得到很高的評價。雖然日本老齡化程度世界第一，但醫(yī)療費用占GDP的比率為世界第六水平，這并不是很高的水平，可以認為日本正推行非常有效的醫(yī)療。

日本老齡化率從1980年到2013年增加了16%，而社會支出對GDP的比大約增長了13%。2013年，日本老齡化率達到了25%的高水平，社會支出對GDP的比為24%。老齡化率低于日本的德國、瑞典、法國的社會支出對GDP的比遠遠高于日本。由此可見，考慮到老齡化率的因素，日本社會保障支付規(guī)模比歐洲各國要小很多。

一般認為日本社會保障制度偏重于養(yǎng)老金、醫(yī)療、護理等與老年人密切相關(guān)的領(lǐng)域。隨著老齡化的加劇，日本社會保障支付費將會膨脹到怎樣的程度呢？2018年，日本政府公布了社會保障支付費的今后趨勢。2018年，社會保障支付費對GDP的比為21.5%，到2025年和2040年將分別上升到22%和24%。2040年的24%與目前的德國是同等水平，而略低于目前法國和瑞典的水平。這一預(yù)測否定了老齡化不斷加劇的日本2040年社會保障支付費對GDP比率將上升到世界未曾有過的水平的顧慮。

2018年，在日本社會保障支出中醫(yī)療占7.0%、護理占1.9%、養(yǎng)老金占10.1%。到2025年醫(yī)療所占的比率將增加到7.5%、護理為2.3%、養(yǎng)老金為9.3%;2040年將分別為8.6%、3.1%、9.3%。2040年的給付額分別是2018年的1.7倍（醫(yī)療）、2.4倍（護理）、1.3倍（養(yǎng)老金）。養(yǎng)老金倍率（1.3倍）小的主要原因在于養(yǎng)老金保費有上限。所以，如果工作人口相對老年人口大幅度減少，就會減少養(yǎng)老金支付額度，養(yǎng)老金支付總額也就不會增多。

護理倍率（2.4倍）高于醫(yī)療倍率（1.7倍）的原因在于高齡老年人的增多。高齡老年人（75歲及以上）的人均醫(yī)療費是低齡老年人（65～74歲）的1.6倍，而高齡老年人的人均護理費是低齡老年人的10倍。今后，隨著高齡老年人口數(shù)的增多，護理保險面臨的可持續(xù)問題更為嚴峻。

日本醫(yī)療制度改革的方向

在少子老齡化背景之下，日本正在進行兩個方向的醫(yī)療制度改革：一是構(gòu)筑適合老年人的醫(yī)療提供體制，二是抑制醫(yī)療費用的上升。

老年人特別是高齡老年人（75歲及以上），與非老年人（60歲以下）的疾病特征有所區(qū)別，因此高齡老年人所需求的醫(yī)療形態(tài)也有所不同。

非老年人的疾病主要具有急性疾患、特定臟器疾病、恰當(dāng)治療可以治愈等特征，因此非老年人需要的醫(yī)療是集中投入醫(yī)護人員、醫(yī)療器材等醫(yī)療資源，盡早治愈使其回歸社會的醫(yī)療。非老年人醫(yī)療最好以醫(yī)院為中心進行，是只在醫(yī)院應(yīng)對的“醫(yī)院完結(jié)型醫(yī)療”。

而老年人特別是高齡老年人的疾病特征是慢性疾患、多臟器疾患、年老而不能完全治愈的疾病等。這些疾病特征很難完全治療，因此對老年人的醫(yī)療主要是緩解癥狀，盡量抑制伴隨老化的肢體功能衰竭，即“治療及維持”的醫(yī)療。而且老年人的醫(yī)療不是“通過治療完全治愈”，很難明確區(qū)分長期化“治療”和“療養(yǎng)生活”的不同。因此，適合高齡老年人的醫(yī)療形式，是以居家療養(yǎng)為主維持日常生活的同時，根據(jù)患病情況接受社區(qū)醫(yī)療及護理服務(wù)的“地區(qū)完結(jié)型醫(yī)療”。為此，應(yīng)充實“居家醫(yī)療”和“護理體制”，并構(gòu)筑緊密連接地區(qū)醫(yī)療和護理資源的“地區(qū)綜合護理體系”。日本正在全國范圍內(nèi)促進該體系的建設(shè)。

醫(yī)療改革的又一個目標是抑制醫(yī)療費用的增加。隨著老齡化和醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)療費用的增加是不可避免的。但是，因主要承擔(dān)醫(yī)療費用的在職人口的減少，抑制醫(yī)療費用增加的比率非常重要。

抑制醫(yī)療費用增加一種方式是醫(yī)療價格調(diào)控，包括提高患者個人負擔(dān)的費用和降低醫(yī)療服務(wù)的公定價格（診療報酬）水平兩個方面。

提高個人負擔(dān)的費用是抑制醫(yī)療需求的一種方式。在過去20年間，日本以正在工作的人為中心提高了患者個人所承擔(dān)的費用。7～69歲之間的人自己承擔(dān)比率增加到30%（0～6歲為20%）。老年人個人所承擔(dān)的部分（70～74歲為20%、75歲及以上為10%，老年人收入與正在工作人同等時則承擔(dān)30%）低于年輕人的水平。因此，隨著老年人口的增多，全體國民個人所承擔(dān)的比率降低。在這種情況下，提高老年人個人所負擔(dān)的費用成為重要的探討事項，但事實上這很難得到國民的理解。

調(diào)控醫(yī)療價格的又一種方式是降低醫(yī)療服務(wù)的公定價格（診療報酬）水平，又稱為診療報酬修定，每兩年進行一次。但這種做法有可能惡化醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營，抑制必要的醫(yī)療供給，因此需要充分的全面考慮。

抑制醫(yī)療費用的增加方面也有直接參與醫(yī)療提供、改善非效率性醫(yī)療的方式。但這種方式還存在降低醫(yī)療質(zhì)量、過度抑制患者使用醫(yī)療等的副作用。其中，促進使用仿制藥（由其他公司生產(chǎn)的專利過期藥品，雖是同一種成分，但因沒有負擔(dān)研發(fā)費用，所以價格低廉）是既保證醫(yī)療質(zhì)量，又抑制醫(yī)療費用上漲的一種有效手段。日本仿制藥使用率在發(fā)達國家中處于較低水平，2005年只有32.5%。通過診療報酬等方式促進仿制藥的使用，也提高了其使用率，2017年達到65.8%。政府計劃到2020年的時候?qū)⒎轮扑幍氖褂寐侍岣叩?0%的水平。

除了通過醫(yī)療價格和參與提供體制的方式調(diào)控醫(yī)療費用之外，還有另外的不同方式，就是通過預(yù)防、健康增進活動減少疾病，并以此抑制醫(yī)療需求。近年來，日本非常積極地推行這類政策。

今后，日本的高齡老年人將繼續(xù)增加，工作人口繼續(xù)減少。因此有必要進行適合高齡老年人的醫(yī)療提供體制的構(gòu)筑。主要以醫(yī)院急性期治療為中心的“醫(yī)院完結(jié)型醫(yī)療”應(yīng)向為以居家醫(yī)療為中心、地區(qū)醫(yī)療及護理等資源網(wǎng)絡(luò)化的“地區(qū)完結(jié)型醫(yī)療”或“地區(qū)綜合護理系統(tǒng)”轉(zhuǎn)換。針對因老年人口增加而不斷上升的醫(yī)療費用問題，正在采取各種抑制措施，在提高個人負擔(dān)、診療報酬負向修定的基礎(chǔ)上，最近開始嘗試通過預(yù)防、健康增進措施減少疾病;把著力點放到運用大數(shù)據(jù)提高醫(yī)療、護理、預(yù)防的效果和效率上。

（丁英順譯）