胸腰椎術(shù)后患者首次下床方式的改良效果分析

林梅英 汪燕 黃燕鵬

體位性低血壓指因體位改變所致腦供血不足而引起的低血壓[1]。胸腰椎手術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多、術(shù)后臥床時間長，術(shù)后首次下床時極易出現(xiàn)體位性低血壓，主要表現(xiàn)為頭暈、眩暈、乏力、惡心嘔吐等癥狀[2-3]。體位性低血壓的發(fā)生不僅延遲了患者下地行走的時間，而且易導致患者跌倒、骨折、內(nèi)固定松動，引發(fā)醫(yī)療糾紛[4-5]。為避免胸腰椎術(shù)后患者首次下床時體位性低血壓的發(fā)生，我科在傳統(tǒng)下床法基礎(chǔ)上進行改良，并將其應(yīng)用于臨床，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年5月于我科行胸腰椎手術(shù)的100例患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）首次手術(shù)；（3）體質(zhì)量＜80 kg。排除標準：（1）二次手術(shù)；（2）合并嚴重心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、出凝血功能障礙等。按隨機數(shù)字表法將入組患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組性別、年齡、手術(shù)部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究獲本院倫理委員會批準，且獲得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)下床方式，即術(shù)后首次下床時由護士搖高床頭使患者從平臥位直接到端坐位90°，靜坐5～10 min，由護士協(xié)助測量血壓，如出現(xiàn)直立性低血壓癥狀，則立即恢復平臥位，并對癥處理。

1.2.2 觀察組 術(shù)后首次下床時采用漸進式下床法，具體方法如下：（1）首次下床前1 d，護士指導患者抬高床頭＜15°；（2）首次下床前由護士協(xié)助患者穿束腹帶；（3）囑患者雙眼平視前方，護士緩慢將床頭搖高至30°，若無不適則保持該體位3 min；（4）囑患者雙眼平視前方，護士緩慢將床頭搖高至60°，若無不適則保持該體位3 min；（5）護士站立于患者右側(cè)，左手環(huán)抱患者背部，右手緊握患者左上臂，患者雙手緊握護士右上臂，在此姿勢下護士協(xié)助患者從床上緩慢的90°端坐于床緣，之后患者挺胸且雙下肢自然下垂，雙眼直視前方，前后踢腿活動3 min；（6）護士協(xié)助患者下床站立，囑患者挺胸，雙眼平視前方，雙腿直立且與肩同寬，原地踏步3 min，之后扶床檔繞床行走1周。在下床過程中，患者如有不適，則立即恢復平臥位，并對癥處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓監(jiān)測 分別于首次下床前后，由護士采用水銀血壓計測量患者平臥位和站立位時血壓，包括收縮壓和舒張壓。

1.3.2 直立性低血壓發(fā)生率 統(tǒng)計患者術(shù)后首次下床直立性低血壓發(fā)生率。直立性低血壓診斷依據(jù)美國自主神經(jīng)科學學會（AAS）和美國神經(jīng)病學會（AAN）制定的診斷標準[6]：即從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min內(nèi)，收縮壓（SBP）下降≥20 mmHg和/或舒張壓（DBP）下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀（心慌、胸悶、頭暈、目眩、惡心、乏力、四肢濕冷、面色蒼白等）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用（n/%），采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓變化

平臥位時，兩組SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。站立位時，觀察組SBP、DBP高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

2.2 體位性低血壓發(fā)生率

觀察組術(shù)后首次下床體位性低血壓發(fā)生率8.0%（4/50）低于對照組38.0%（19/50）（χ2=12.705，P＜0.05）。

3 討論

胸腰椎術(shù)后早期下床活動可快速恢復肌肉強度和韌性，提高胸腰椎穩(wěn)定性[7-8]。然而，胸腰椎手術(shù)患者術(shù)后臥床時間往往較長（一般為3～7 d），活動量減少，患者突然由臥位轉(zhuǎn)換為坐位或站位時，心輸出量減少，腦部供血量減少，從而出現(xiàn)心源性的體位性低血壓[9]；加之，胸腰椎手術(shù)患者大多合并交感神經(jīng)功能受損，使得中樞神經(jīng)傳導功能發(fā)生障礙，導致機體血壓調(diào)節(jié)功能異常，加劇腦部供血不足，故該類患者體位性低血壓發(fā)生率遠高于其他群體[10]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者體位性低血壓發(fā)生率為38.0%（19/50），與賈桂等[11]報道相似，提示胸腰椎術(shù)后患者是體位性低血壓的高發(fā)人群，其體位性低血壓的防護不容忽視。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者首次下床前后血壓變化比較（mmHg，x- ±s）

觀察組首次下床由平臥位轉(zhuǎn)換至站立位時，SBP和DBP變化程度小于對照組；且觀察組術(shù)后首次下床體位性低血壓發(fā)生率低于對照組。提示胸腰椎術(shù)后患者采用漸進式下床法可緩解首次下床的血壓波動，預防體位性低血壓。胸腰椎術(shù)后采用傳統(tǒng)下床法下床，患者從平躺到完全坐起的時間僅為10秒左右，而體位的快速變換也是誘發(fā)體位性低血壓的主要原因[12]。針對上述問題，我們采用了漸進式下床法對傳統(tǒng)一過性式下床法進行改良。首先，在術(shù)后首次下床前1 d抬高床頭＜15°，小幅度抬高床頭并不會引起患者不適，且可為首次下床的體位變化提供適當過渡；其次，應(yīng)用彈性束腹帶束腹可通過增加腹部壓力提升站立位血壓約11/6 mmHg；搖床時漸進式緩慢增加角度，并由護士協(xié)助患者坐起及站立，可使心血管系統(tǒng)逐步適應(yīng)從平臥位到站立位的體位變化，有效避免血壓的突然下降；此外，適量的坐位和站位運動可有效改善患者機體血液循環(huán)，促進淤積于盆腔及下肢的血液回流，這對于維持血壓穩(wěn)定是十分有利的，也在一定程度上起到了預防體位性低血壓的作用。

綜上所述，胸腰椎術(shù)后患者首次下床時采用漸進式下床法，可緩解血壓波動，降低體位性低血壓發(fā)生率。