早產(chǎn)兒不同路徑置入PICC導(dǎo)管的臨床對比

林小平

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheterization，PICC）具有保留時間長、操作簡單、不限制輸液液體滲透壓等特點，可減少靜脈穿刺對皮膚及靜脈的刺激，也能減少感染發(fā)生。早產(chǎn)兒因存在經(jīng)口喂養(yǎng)困難、治療需求等，經(jīng)常需要經(jīng)靜脈通路給予營養(yǎng)液及藥物，但是靜脈營養(yǎng)液滲透壓高、刺激較大，極易產(chǎn)生輸液滲漏，進(jìn)而發(fā)生靜脈炎[1]。因此，PICC置管用于早產(chǎn)兒救治中安全性高，可最大程度保護(hù)患兒靜脈及皮膚，也能減少靜脈炎、感染等多種不良事件發(fā)生。但是對于早產(chǎn)兒的PICC置管入路尚存在爭議。本研究為探討早產(chǎn)兒PICC置管的最佳路徑，分別對上肢靜脈與頭部靜脈進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年3月—2018年2月收治的PICC置管早產(chǎn)兒50例為研究對象，根據(jù)其穿刺路徑不同分為A組與B組各25例。A組：男14例，女11例，胎齡28～35周，平均胎齡（33.14±1.02）周。體質(zhì)量0.86～2.41 kg，平均體質(zhì)量（1.51±0.21）kg。B組：男15例，女10例，胎齡28～34周，平均胎齡（32.81±1.11）周。體質(zhì)量0.85～2.40 kg，平均體質(zhì)量（1.56±0.23）kg。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

所有PICC操作都是由具備PICC?？瀑Y質(zhì)證護(hù)士進(jìn)行，均取得患兒家屬同意后進(jìn)行操作。置管前，將PICC置管的方案告知家屬，家屬同意實施此方案后進(jìn)行PICC置管。所有患兒均采用madCOMP新生兒專用1.9FPICC導(dǎo)管?；純褐糜陬A(yù)熱好的遠(yuǎn)紅外線輻射臺，穿刺主要選擇粗直靜脈。

A組經(jīng)上肢靜脈穿刺置管：上肢首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈與腋靜脈、頭靜脈與橈靜脈?；純荷现３滞庹?，與軀干呈90°。測量長度是從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至有胸鎖關(guān)節(jié)再折向下1 cm左右。置管操作時嚴(yán)格按照PICC置管流程進(jìn)行操作，導(dǎo)管尖端至肩部時，將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，將導(dǎo)管送至預(yù)測長度。

B組經(jīng)頭部靜脈穿刺，首選顳淺靜脈，其次為耳后靜脈，測量是從預(yù)穿刺點沿血管走向經(jīng)耳到頸部，再到右胸鎖關(guān)節(jié)，再折向下0.5～1.0 cm，置管操作時嚴(yán)格按照PICC置管流程進(jìn)行操作，將導(dǎo)管送至所需長度，固定封管。

兩組穿刺后第1 d去掉按壓止血紗布，更換敷貼，密切關(guān)注穿刺點是否滲液、滲血或紅腫，測量兩側(cè)肢體圍長，比較是否有增粗或靜脈炎。每周更換正壓接頭與敷貼，敷貼潮濕或卷邊立即更換。輸液時及時觀察輸液是否通暢，持續(xù)24 h輸液時，需8 h以生理鹽水沖管1次，停止輸液時以5 U/ml肝素鹽水封管。

表2 兩組置管操作時間及留置時間比較 （ x- ±s）

表3 兩組患兒PICC置管相關(guān)不良事件發(fā)生率比較n（%）

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組一次穿刺成功率。（2）記錄兩組患兒發(fā)生PICC置管相關(guān)不良事件情況，包括導(dǎo)管異位、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，采用（%）表示，計量資料經(jīng)t 檢驗，采用（x-±s）表示，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次穿刺成功率比較

A組一次穿刺成功率為84.00%，與B組80.00%比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組置管操作時間及留置時間比較

A組置管操作時間較B組短，導(dǎo)管留置時間較B組長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組PICC置管相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

A組患兒PICC置管相關(guān)不良事件發(fā)生率為8.00%，低于B組28.57%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

PICC置管為臨床常用有創(chuàng)性操作，隨著導(dǎo)管材料及大小的不斷改進(jìn)，早產(chǎn)兒使用PICC置管逐漸普及，為臨床治療及腸外營養(yǎng)提供安全有效的靜脈通路，也能減少患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦[2]。目前，PICC置管的路徑較多，包括肘部靜脈、大隱靜脈、腋靜脈、顳淺靜脈等，由于早產(chǎn)兒較為特殊，選擇最佳置管路徑減少置管不良事件發(fā)生，對改善患兒預(yù)后有積極作用[3]。

本研究分別選擇上肢靜脈穿刺置管與頭部靜脈穿刺置管進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組一次穿刺成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但上肢靜脈略高于頭部靜脈，可能與頭部靜脈解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。上肢靜脈相對較直、較粗，便于定位與穿刺，長度測量較簡單[4]。在進(jìn)行置管操作時，無需對患兒體位進(jìn)行交換，且深入置管時幾乎為直線置入，無曲折[5]。而頭部靜脈的定位較差，且靜脈暴露不夠清晰，易導(dǎo)致導(dǎo)管異位，也增加穿刺時間及重復(fù)穿刺率[6]。

有學(xué)者研究表明，四肢靜脈置入PICC導(dǎo)管的安全性較頭部靜脈高[7]。本研究顯示，A組患兒導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生率低于B組，表明上肢靜脈置入PICC導(dǎo)管可減少導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生，與上述研究結(jié)果相符。在進(jìn)行頭部靜脈置管時，若未及時將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，或轉(zhuǎn)體不到位，早產(chǎn)兒不配合操作等，都可能導(dǎo)致導(dǎo)管異位發(fā)生[8-9]。由于頭部靜脈因體位問題易導(dǎo)致管道偏離、受壓，患兒翻身時會壓迫導(dǎo)管，導(dǎo)管壓力上升或?qū)Ч芑乜s，都可能出現(xiàn)藥物外滲，若未及時更換敷貼，可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出或?qū)Ч芏氯鸞10]。由于頭部的皮膚薄，血管較細(xì)，導(dǎo)管會對血管內(nèi)壁具有一定刺激性，引發(fā)靜脈炎；同時，上肢靜脈置入PICC導(dǎo)管便于固定，減少與外界觸碰的機(jī)會，可滿足早產(chǎn)兒自然仰臥時肘部自然彎曲的生理需求[11-13]。本研究結(jié)果顯示，A組置管時間較B組短，導(dǎo)管留置時間較B組長，也進(jìn)一步表明上肢靜脈置入PICC導(dǎo)管便于操作，具有較高安全性，有助于減少非計劃性拔管。

綜合上述，早產(chǎn)兒經(jīng)上肢靜脈置入PICC導(dǎo)管較上肢靜脈有一定優(yōu)勢，可減少導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生，也能縮短操作時間，延長導(dǎo)管留置時間。