ERAS在小兒日間手術(shù)中的運用

竇紅昆 李本紅 劉靈芝 夏妍 李麗梅 李翠艷

近年來，隨著日間手術(shù)的蓬勃發(fā)展，日間手術(shù)量正在逐年增加，小兒日間手術(shù)也逐步得到推廣，但與此同時日間手術(shù)同樣面臨醫(yī)療安全問題，特別是當(dāng)患兒離開醫(yī)院后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥更增加了患兒在整個圍術(shù)期的風(fēng)險。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在加速患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者由手術(shù)引起的生理和心理的應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)，縮短住院時間，減少相關(guān)并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用，并降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險的目的[1]。本研究擬將ERAS理念引入小兒日間手術(shù)領(lǐng)域，通過一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少外科應(yīng)激反應(yīng)，有效加速患兒術(shù)后康復(fù)，真正讓患兒受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，與患兒父母簽署知情同意書。選擇在我院行擇期手術(shù)的患兒200例，完善術(shù)前評估，ASA分級為I～I(xiàn)I級，年齡1～3歲，體質(zhì)量9～16 kg，手術(shù)種類：小兒腹股溝疝修補術(shù)。排除合并其他疾病或嵌頓疝，根據(jù)條件入選后，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，傳統(tǒng)住院手術(shù)患兒組（A組）與ERAS日間手術(shù)患兒組（B組），A組男性患兒96例，女性4例；年齡1～3歲，平均（2.53±0.47）歲；體質(zhì)量9～16 kg，平均（12.87±2.54）kg；手術(shù)時間5～10 min，平均（7.22±2.04）min；B組男性患兒97例，女性3例；年齡1～3歲，平均（2.46±0.52）歲；體質(zhì)量9～16 kg，平均（13.34±2.34）kg；手術(shù)時間5～10 min，平均（7.65±2.31）min。200例患兒均順利完成了腹股溝疝修補術(shù)，整個圍術(shù)期患兒的手術(shù)、麻醉、護(hù)理均由同一組醫(yī)務(wù)人員完成。對患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 A組：按照小兒腹股溝疝臨床路徑，術(shù)前1天入院完善相關(guān)檢查，患兒在醫(yī)院過夜，手術(shù)日安排手術(shù)。術(shù)前2小時患兒禁飲，4小時禁食母乳，6小時禁食牛奶。B組：患兒在門診完成術(shù)前檢查，預(yù)約手術(shù)，入院當(dāng)天安排手術(shù)。術(shù)前2小時禁飲，4小時禁食母乳，6小時禁食牛奶。兩組患兒術(shù)前檢查相同（血、尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，凝血功能，免疫學(xué)檢查，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，胸部正側(cè)位片及腹股溝B超等檢查）。

1.2.2 麻醉方法 患兒入手術(shù)室后，麻醉以8%七氟醚吸入誘導(dǎo)，待意識消失后建立靜脈通道，兩組均依次行靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，術(shù)中以3%七氟醚吸入維持，保留自主呼吸，面罩吸氧。并在B超引導(dǎo)下行髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯（0.5%利多卡因+0.2%羅哌卡因2～3 ml）。

1.2.3 手術(shù)方式 兩組患兒均采用“下腹橫紋微小切口術(shù)式”，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)腹股溝斜切口，長約0.5～1.0 cm，逐層打開，于外環(huán)口處鈍性分離提睪肌，找到疝囊，游離疝囊至腹膜外脂肪，用4#絲線高位結(jié)扎疝囊頸，切除多余疝囊，確認(rèn)患側(cè)睪丸在陰囊內(nèi)，仔細(xì)止血后順序縫合切口，整個手術(shù)歷時5～10分鐘。術(shù)畢，待患兒完全清醒后安返病房。

1.2.4 術(shù)后康復(fù)管理 A組：術(shù)后2小時進(jìn)飲，6小時進(jìn)食流質(zhì)，臥床休息，術(shù)后第1天下床活動。如患者手術(shù)切口無出血滲液，無紅腫熱痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，排尿、排便正常，病房觀察治療2～3天康復(fù)出院。B組：（1）麻醉后手術(shù)前常規(guī)使用對乙酰氨基酚肛栓（1粒），進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛；（2）術(shù)后清醒即可口服葡萄糖水、術(shù)后2小時進(jìn)食流食并在患兒能進(jìn)食后停止靜脈輸液；（3）術(shù)后鼓勵早期下床活動；（4）術(shù)后6 h根據(jù)患兒表現(xiàn)進(jìn)行PADS評分，評分≥9分允許出院。

1.2.5 術(shù)后隨訪 出院后第1天，第5天、第10天電話或門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后不良反應(yīng)及意外事件的發(fā)生率。

（2）平均住院日、醫(yī)療費用。

（3）患兒舒適度及家長滿意度：其中對患兒舒適度評價，術(shù)后2 h采用Wong—Baker面部表情（微笑、平靜和哭泣等6個示意不同疼痛）量表（見圖1）對患兒進(jìn)行評估（0～4分患兒疼痛不明顯，能耐受；＞4分疼痛明顯，需藥物干預(yù)）。術(shù)后4 h再用FLACC嬰幼兒行為觀察法（見表1）對患兒再次評估（＜5分患兒稍有不適，較安靜，≥5考慮疼痛或饑餓等引起患兒不適較明顯），結(jié)合兩個量表綜合評價患兒舒適度（＜9患兒無疼痛，能安靜進(jìn)食或入睡，考慮患兒舒適程度較高；≥9分患兒不適感較強(qiáng)）?；純哼_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時，由患兒家屬根據(jù)在院期間提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行滿意度評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料均用（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗。分類計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不良反應(yīng)及意外事件的發(fā)生率

術(shù)后不良反應(yīng)及意外事件包括：感染、發(fā)熱、出血、嘔吐、疼痛、意外事件。

B組100例患兒，在術(shù)后4～6 h，PADS評分均≥9分，97例患兒當(dāng)天下午出院，3例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，體溫≥38.0℃，觀察至術(shù)后第1天，無再發(fā)熱，準(zhǔn)予出院，出院后門診或電話隨訪3次，無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。B組中出現(xiàn)1例患兒術(shù)后第5天電話隨訪述手術(shù)切口紅腫，遂囑患兒返院復(fù)診，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口部位因患兒紙尿褲尿液將紗布浸濕后家長未重視及時更換至輕度感染，予口服抗生素3天，門診換藥2次后痊愈。另有1例患兒出院后第1天，因患兒家長喂食不當(dāng)，發(fā)生嘔吐，已告知少吃多餐。

A組患兒出現(xiàn)2例患兒分別是在術(shù)后第5天及第8天手術(shù)部位出現(xiàn)紅腫，術(shù)后發(fā)熱6例，其中2例術(shù)后低熱，給予觀察，物理降溫后無再發(fā)熱，4例患兒出現(xiàn)流涕，咽部紅腫，上呼吸道感染癥狀，給予對癥治療，均痊愈出院。另4例患兒進(jìn)食后嘔吐，囑暫時禁飲禁食，術(shù)后第2天好轉(zhuǎn)；還有1例因患兒在病房哭吵時傷口裂開，給予急診清創(chuàng)縫合，術(shù)后第5天出院，出院后隨訪無并發(fā)癥。兩組間術(shù)后不良反應(yīng)及意外事件的發(fā)生率，B組低于A組。見表2。

2.2 平均住院日、醫(yī)療費用

兩組患兒平均住院日及醫(yī)療費用比較結(jié)果，見表3。兩組患兒住院時間經(jīng)獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，A組患兒住院時間高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒醫(yī)療費用經(jīng)獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，A組患兒醫(yī)療費用高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 患兒舒適度、家長滿意度

對比A、B兩組患兒舒適度及家長滿意度，B組患兒舒適度優(yōu)于A組；家長滿意度B組高于A組。見表4。

圖1 Wong-Baker 面部表情疼痛量表

表1 FLACC評分表

表2 術(shù)后不良事件及意外事件

表3 兩組患兒平均住院日及醫(yī)療費用比較 （ x- ±s）

表4 兩組患兒舒適度及滿意度的比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷增加，社會對醫(yī)療成本的控制不斷加強(qiáng)，日間手術(shù)因其方便，高效，快捷，類似于家庭病房氛圍的運行模式，不但減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短了住院治療的時間，更方便家屬照顧，還提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，因此得到越來越多患者及社會的認(rèn)可[3]。日間手術(shù)（day surgery）的概念最早是由英國小兒外科醫(yī)師Nicholi提出，是指患者在一個工作日內(nèi)（24 h）完成住院、手術(shù)、術(shù)后觀察、出院，患者無須在醫(yī)院里過夜[4]。在歐美國家，日間手術(shù)量占擇期手術(shù)量的80%以上[5-7]。對比普通住院手術(shù)過程，日間手術(shù)模式對醫(yī)療的安全性和術(shù)后康復(fù)的速度與質(zhì)量要求更高。ERAS理念的提出極大地促進(jìn)了日間手術(shù)模式的發(fā)展[8]。ERAS理念的實施是一項系統(tǒng)工程，涉及患者在診療活動中的各個環(huán)節(jié)，提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)士、理療師、甚至心理專家共同參與的規(guī)范化的管理團(tuán)隊，制定標(biāo)準(zhǔn)化、明確的目標(biāo)[9-11]。

本研究將ERAS理念引入小兒日間手術(shù)領(lǐng)域：（1）術(shù)前常規(guī)使用非甾體類抗炎藥進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛；（2）術(shù)中進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯；（3）術(shù)后進(jìn)行完善的鎮(zhèn)痛；（4）術(shù)后早期進(jìn)食；（5）術(shù)后早期下床活動等等。研究結(jié)果顯示：術(shù)后不良反應(yīng)及意外事件的發(fā)生率，A組高于B組，其中以術(shù)后發(fā)熱及嘔吐較明顯，可能與患兒在病房內(nèi)休息環(huán)境受限及飲食不便有關(guān)；平均住院日，B組低于A組，P＜0.01；醫(yī)療費用，B組較A組降低20%左右；患兒舒適度，B組高于A組；家長滿意度B組高于A組。

由此可見加速康復(fù)外科運用于小兒日間手術(shù)：（1）即能保證患兒安全，又能促進(jìn)患兒術(shù)后快速康復(fù)，讓患兒盡早離院；（2）提高患兒舒適度，家長滿意度；（3）減少醫(yī)療費用；（4）減少術(shù)后不良反應(yīng)及意外事件的發(fā)生率[12-13]。

本研究結(jié)果表明，加速康復(fù)外科應(yīng)用于小兒日間手術(shù)是可行的、安全的。將ERAS理念引入小兒日間手術(shù)領(lǐng)域，通過一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，可減少外科應(yīng)激反應(yīng)，有效加速患兒術(shù)后康復(fù)，同時降低醫(yī)療費用，縮短住院時間，提高患兒舒適度，真正讓患兒受益。