橈動(dòng)脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復(fù)手腕部創(chuàng)面的研究

王潤龍

手及腕部由大量骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶構(gòu)成，任何一個(gè)部分的損傷都會(huì)對(duì)患者腕部功能造成影響。手腕損傷是較為常見的損傷類型，目前使用的治療方式都存在不足。如游離皮瓣修復(fù)術(shù)技術(shù)門檻高、風(fēng)險(xiǎn)大，無法在基層醫(yī)院推廣使用[1]?！按┲ぐ辍边@一概念出現(xiàn)在上世紀(jì)八十年代，經(jīng)過幾十年的發(fā)展完善，在臨床顯微外科和手外科中被逐漸得到廣泛應(yīng)用[2]。為探討手腕部創(chuàng)面安全有效的修復(fù)方案，我院對(duì)收治的部分手腕部創(chuàng)面患者采取前臂橈動(dòng)脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復(fù)術(shù)，成效明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2015年8月—2017年2月收治的105例手腕部創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組（50例）和觀察組（55例）。對(duì)照組男27例，女23例，年齡21～57歲，平均（38.6±1.2）歲，病程3～21 d，平均（11.5±1.6）d，創(chuàng)傷原因：12例交通事故，13例外傷，9例重物壓傷，7例機(jī)械絞榨傷和9例其他。觀察組男29例，女26例，年齡21～56歲，平均（38.2±1.4）歲，病程3～23 d，平均（11.6±1.8）d，創(chuàng)傷原因：13例交通事故，14例外傷，10例重物壓傷，8例機(jī)械絞榨傷和10例其他。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患自愿參與。比較兩組性別、年齡、病程、創(chuàng)傷原因等資料，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

對(duì)照組采取胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，給予觀察組前臂橈動(dòng)脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復(fù)術(shù)，具體手術(shù)步驟為：

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 給予入組患者同側(cè)橈動(dòng)脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣。所用儀器為彩色多普勒超聲血液探測儀，在橈骨莖突5～7 cm處探測并標(biāo)記橈動(dòng)脈腕上穿支血管點(diǎn)，同時(shí)將此點(diǎn)作為蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，軸線為橈動(dòng)脈體表投影。皮瓣最遠(yuǎn)不可超出肘部橫紋所在之處，分別于軸線兩側(cè)進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)，皮瓣面積應(yīng)比創(chuàng)面面積大10%～20%。

1.2.2 切取并修復(fù)皮瓣 阻滯麻醉臂叢神經(jīng)，指導(dǎo)患者取平臥體位，于上肢綁止血帶，徹底清洗外傷患者創(chuàng)面，對(duì)肌腱損傷者實(shí)施Kesslder法進(jìn)行修復(fù)，腫瘤疾病患者需切除腫塊。經(jīng)穿支點(diǎn)側(cè)逐層打開表層皮膚、皮下組織和筋膜、掀至橈側(cè)后進(jìn)行穿支血管的探查，明確穿支口徑和走行與皮瓣設(shè)計(jì)到位的符合程度，再次確定穿支血管翻轉(zhuǎn)角度；將皮瓣周緣以皮瓣設(shè)計(jì)情況為根據(jù)切開，同時(shí)把皮瓣在肌膜與筋膜間隙處分離，但需注意不能損傷腱膜和肌膜，保留頭靜脈及其屬支于筋膜蒂。皮瓣蒂部攜帶寬皮條和寬軟組織筋膜蒂；無需充分暴露皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的穿支血管待皮瓣血運(yùn)行良好，將創(chuàng)面邊緣與皮瓣切開后連線皮膚，旋轉(zhuǎn)皮瓣后進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)，皮下放置引流條。

1.2.3 術(shù)后處理 給予患者抗痙攣、抗凝、抗感染治療措施，兩周后拆線，1周后根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；骨折患者需等骨折線模糊后才能進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。參照Wolf評(píng)定量表[3]測定患者上肢功能，量表分為分離運(yùn)動(dòng)和綜合性運(yùn)動(dòng)兩部分，前者滿分為35分，后者為40分，得分越高。表明患者上肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)處理文中數(shù)據(jù)，不良反應(yīng)發(fā)生率用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，治療效果和臨床指標(biāo)用（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

對(duì)照組上肢功能得分為（48.0±1.5）分，觀察組上肢功能得分為（62.0±1.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2所示。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%，高于觀察組的7.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表3所示。

3 討論

手腕部由大量骨骼、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)構(gòu)成，其中任何一個(gè)部分受到損傷便可能導(dǎo)致腕部功能產(chǎn)生異常，腕部創(chuàng)傷是臨床比較常見的疾病類型，不但帶給患者強(qiáng)烈的疼痛感，也影響患者正常生活[4]。為此必須結(jié)合患者創(chuàng)傷情況采取相應(yīng)的治療措施。

現(xiàn)階段，臨床多使用前臂橈動(dòng)脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復(fù)治療手腕部創(chuàng)面，與常規(guī)治療方式相比，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：（1）皮瓣顏色、質(zhì)地與受區(qū)大致接近；（2）進(jìn)行皮瓣切取時(shí)，可同時(shí)攜帶前臂外側(cè)皮神經(jīng)便于感覺皮瓣的制備；（3）該方案屬于穿支皮瓣，不損傷手部血供也不影響橈動(dòng)脈，符合“微創(chuàng)”原則；（4）皮瓣血管固定，便于切取，無需借助顯微鏡，治療效果好；（5）由于橫向和縱向吻合網(wǎng)存在于橈動(dòng)脈穿支，因此皮瓣形狀可以創(chuàng)面形狀為依據(jù)進(jìn)行設(shè)計(jì)；（6）橈動(dòng)脈吻合網(wǎng)、遠(yuǎn)端穿刺被破壞后，所制皮瓣可繼續(xù)使用。不足之處在于皮瓣蒂部較短，使得切取范圍受限，不利于遠(yuǎn)端創(chuàng)面修復(fù)；以前臂橈外側(cè)為供應(yīng)區(qū)，損傷前臂外觀[5-7]。對(duì)手腕部創(chuàng)傷患者實(shí)施該修復(fù)方式，不但能夠縮短治療時(shí)間，同時(shí)還利于患者迅速康復(fù)，改善肢體功能。

皮瓣修復(fù)適用于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處和皮瓣供區(qū)無挫傷者，但皮瓣切取長、創(chuàng)面大、創(chuàng)面較遠(yuǎn)者不宜使用皮瓣修復(fù)；除此之外，高齡患者、長期吸煙史者需慎重使用此方案[8-9]。

應(yīng)用前臂橈動(dòng)脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）借助彩色多普勒超聲血流探測儀觀察并標(biāo)記穿支點(diǎn)；（2）切取皮瓣前需先行止血，確保術(shù)野直觀清晰，防止對(duì)穿支血管造成損傷；（3）切取的皮瓣解剖平面在深筋膜下時(shí)不會(huì)損傷深筋膜上血管網(wǎng)，確保遠(yuǎn)端皮瓣成活；除此之外，皮瓣內(nèi)包含前臂外側(cè)皮神經(jīng)及其筋膜，形成的筋膜皮瓣帶皮神經(jīng)血管網(wǎng)，可增加皮瓣血供，提高成活率；（4）為防止手術(shù)過程中損傷蒂部周圍血管，無需仔細(xì)解剖旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；（5）切取皮瓣時(shí)應(yīng)將皮條和蒂部一起切除，縫合皮條與周圍組織，使得蒂部寬松，防止壓力過大引起蒂部卡壓[10-13]。

表1 兩組治療效果比較 （ x- ±s，分）

表2 兩組手術(shù)情況比較 （ x- ±s）

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較n（%）

本次研究結(jié)果顯示，觀察組上肢單項(xiàng)功能、分離運(yùn)動(dòng)和綜合性運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論表明前臂橈動(dòng)脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復(fù)術(shù)治療手腕部創(chuàng)面效果明顯。

綜上所述，給予手腕部創(chuàng)面患者前臂橈動(dòng)脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復(fù)術(shù)，提高治療效果，減少不良反應(yīng)。