前哨淋巴結(jié)活檢在中國(guó)皮膚和肢端惡性黑色素瘤患者診治中的臨床意義

徐 宇，朱蕙燕，陳 勇，王亞農(nóng)，王春萌，鄭必強(qiáng)，師英強(qiáng)

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

惡性黑色素瘤在中國(guó)的發(fā)病率遠(yuǎn)低于北美、歐洲及澳洲等西方國(guó)家和地區(qū)，發(fā)病率約為0.58/10萬，死亡率約為0.23/10萬，但近幾年來呈現(xiàn)逐步升高的趨勢(shì)。由于我國(guó)龐大的人口基數(shù)，最新統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)的黑色素瘤患者高達(dá)8 000例，死亡約3 400例［1-2］。中國(guó)黑色素瘤人群同西方國(guó)家相比，具有多肢端型病灶、浸潤(rùn)深度厚、潰瘍發(fā)生率及淋巴轉(zhuǎn)移率高和預(yù)后不良等特點(diǎn)［3］。前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是區(qū)域淋巴結(jié)無大體轉(zhuǎn)移征象的臨床I、Ⅱ期皮膚惡性黑色素瘤的診療規(guī)范之一，其能夠準(zhǔn)確地評(píng)估患者的N分期，提供后續(xù)治療的臨床依據(jù)，已在歐美地區(qū)推行20余年。但在我國(guó)，SLNB盡管也被納入了診療規(guī)范，但長(zhǎng)期以來并未在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開展，目前缺乏中國(guó)黑色素瘤人群，特別是肢端型黑色素瘤SLNB的臨床數(shù)據(jù)總結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院黑色素瘤診治中心，自2009年起開展對(duì)于皮膚和肢端黑色素瘤的規(guī)范外科治療，常規(guī)開展早期黑色素瘤的SLNB手術(shù)。本研究旨在回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院黑色素瘤診治中心452例接受了SLNB的皮膚及肢端黑色素瘤患者的臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)中國(guó)黑色素瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后情況。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本課題采用患者回顧性分析的方法，收集復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院黑色素瘤診治中心2009年12月—2017年5月診治的臨床分期為I、Ⅱ期皮膚惡性黑色素瘤患者。

所有患者的原發(fā)灶都經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)為原發(fā)性皮膚惡性黑色素瘤，且術(shù)前經(jīng)過2名以上醫(yī)師臨床體檢，未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)存在臨床轉(zhuǎn)移征象。同時(shí)患者將至少接受1項(xiàng)影像學(xué)評(píng)估，包括多普勒超聲、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及PET/CT等，確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，部分高度可疑患者通過穿刺細(xì)胞學(xué)檢查排除轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前接受全身情況評(píng)估，以確認(rèn)能夠耐受原發(fā)灶廣泛切除手術(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)前哨活檢手術(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)清掃手術(shù)和相應(yīng)的麻醉。所有患者在治療前簽署相應(yīng)的知情同意書和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書。

所有患者隨訪根據(jù)門診病史信息和電話隨訪進(jìn)行，最后隨訪時(shí)間距離資料總結(jié)時(shí)間6個(gè)月以上的視為失訪。

1.2 SLNB手術(shù)

所有患者在接受SLNB之前或同時(shí)，行原發(fā)病灶的根治性擴(kuò)大切除和創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)。切緣的選擇依據(jù)原發(fā)病灶的浸潤(rùn)深度，一般不超過2 cm切緣，當(dāng)修復(fù)困難且無嚴(yán)重影響肢體功能時(shí)，可適當(dāng)采取截肢手術(shù)。

根據(jù)人體皮膚淋巴回流的分布特點(diǎn)，按腫瘤原發(fā)部位來選擇進(jìn)行活檢的淋巴區(qū)域。四肢的淋巴回流相對(duì)簡(jiǎn)單和固定，上肢回流至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，下肢回流至同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。軀干的回流相對(duì)復(fù)雜，特別是背部、臀部及會(huì)陰部的回流。一般而言，單側(cè)的病灶僅引流至同側(cè)的區(qū)域淋巴結(jié)，但跨越中線的病灶存在雙側(cè)回流的可能。垂直方向上，一般以臍上2 cm為界，以上的病灶回流至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，以下的病灶回流至同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，但跨越分界線的病灶也常伴有雙側(cè)轉(zhuǎn)移的可能。頭頸部的淋巴回流最為復(fù)雜，通常具有多個(gè)淋巴結(jié)回流的區(qū)域。

前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）的定位，采取國(guó)際上通用的兩種方法，即美蘭染色和核素示蹤。美蘭染色的操作方法為，在手術(shù)開始前的20 min，在原發(fā)灶周圍（一般在擴(kuò)大切除的范圍內(nèi)）多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)1～2 mL，注射后進(jìn)行局部輕柔按摩，以促使染色劑通過淋巴管回流入?yún)^(qū)域淋巴結(jié)，在活檢術(shù)中切開皮膚后可看到藍(lán)染的淋巴結(jié)和淋巴管。核素示蹤分為兩個(gè)部分，第1部分在術(shù)前1天（約術(shù)前20 h）或手術(shù)當(dāng)天上午（術(shù)前4～6 h），患者在同位素室，由專業(yè)核素操作人員，在原發(fā)灶周圍多點(diǎn)注射被99mTc標(biāo)記的硫膠體（sulfur colloid injection，SCI）。此放射性示蹤劑，由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科新鮮制備，放射性活度為1.85×107Bq/mL。注射的總量依注射時(shí)間而定，一般術(shù)前1天分2～4點(diǎn)共注射4 mL，術(shù)前當(dāng)天上午注射時(shí)，出于對(duì)手術(shù)操作者的輻射安全考慮，注射計(jì)量減半。注射后15～30 min，對(duì)患者的淋巴結(jié)回流區(qū)域進(jìn)行正位攝片，通過淋巴顯象位置在患者體表進(jìn)行SLN的粗略定位。第2部分是在術(shù)中運(yùn)用Neoprobe 2000 γ探測(cè)儀（美國(guó)Neoprobe公司產(chǎn)品）的手持探測(cè)棒，進(jìn)行SLN的術(shù)中定位。具體操作方法是在淋巴回流區(qū)域，探測(cè)核素?zé)狳c(diǎn)以確認(rèn)SLN的位置。理論上，SLN中的同位素聚集最高，即為探測(cè)值最高的熱點(diǎn)。切除后術(shù)野的核素?cái)z取值將明顯下降。在實(shí)際操作中，要求切除探測(cè)最高值10%以上的所有淋巴結(jié)，即SLN標(biāo)本移除后，局部術(shù)野殘腔攝取不高于SLN探測(cè)最高值的10%。

臨床具體操作時(shí)，將根據(jù)實(shí)際情況和需要選擇定位方法。早期缺乏定位經(jīng)驗(yàn)時(shí)，主要采用美蘭染色、核素?cái)z片及術(shù)中核素探測(cè)三法聯(lián)合進(jìn)行SLN的示蹤和定位。對(duì)于原發(fā)病灶已經(jīng)擴(kuò)大切除的患者，僅采取核素?cái)z片和術(shù)中核素定位。當(dāng)淋巴回流區(qū)域靠近原發(fā)病灶，核素在原發(fā)部位注射后，可干擾淋巴結(jié)區(qū)域探測(cè)，容易因背景值過高而對(duì)淋巴結(jié)定位失敗。此時(shí)可單純使用美蘭定位。后期由于同位素示蹤劑缺貨及其他臨床原因，僅采用美蘭進(jìn)行定位。

手術(shù)操作過程中，要求對(duì)已定位和示蹤的SLN進(jìn)行完整的切除，并盡量減少局部的創(chuàng)傷。SLN常位于大隱靜脈主干及分支的周圍，故術(shù)中盡量避免損傷大隱靜脈主干，可結(jié)扎其屬支。

1.3 SLN的病理學(xué)評(píng)估

SLN的病理學(xué)檢查主要分為術(shù)中快速病理學(xué)檢查和術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查兩部分。

術(shù)中快速病理學(xué)檢查評(píng)估主要有兩種方法，冰凍病理學(xué)檢查和細(xì)胞印片檢查。冰凍病理學(xué)檢查的操作方法是將目標(biāo)淋巴結(jié)一分為二，一半進(jìn)行快速液氮冰凍固定后，切片染色檢查，另一半進(jìn)行術(shù)后石蠟切片染色檢查。自2012年起，采用術(shù)中細(xì)胞印片技術(shù)取代了快速冰凍病理學(xué)檢查。操作方法為，手術(shù)醫(yī)師將標(biāo)本中的淋巴結(jié)分離并去除脂肪送往細(xì)胞室，細(xì)胞病理?？漆t(yī)師將每1枚淋巴結(jié)沿淋巴管縱軸等分，一般一分為二，對(duì)稍大的淋巴一分為三，保證切面間距不超過0.5 cm。然后對(duì)切面進(jìn)行印片染色檢查，這樣能夠有效地保存所有的淋巴組織送石蠟包埋組織切片病理學(xué)檢查。

術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查是將所有的淋巴組織都在術(shù)后石蠟包埋、切片并進(jìn)行常規(guī)的H-E染色。對(duì)所有H-E染色后的光鏡檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者，將配對(duì)每一張H-E染色切片，進(jìn)行免疫組織化學(xué)的進(jìn)一步檢測(cè)。選用的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物至少包括HMB45、MART-1/Melan A及S-100等黑色素瘤特異性的標(biāo)志物，并根據(jù)結(jié)果綜合評(píng)估SLN是否存在微小轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SLN狀態(tài)與各臨床因素相關(guān)性分析時(shí)，連續(xù)性數(shù)值變量的比較采用t檢驗(yàn)，分類及定量變量的比較采用χ2檢驗(yàn)?？偵媛剩╫verall survival，OS）、無病生存率（disease-free survival，DFS）和淋巴結(jié)累及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)通過Kaplan-Meier生存曲線法計(jì)算。單因素生存分析通過Mantel-COX Log-rank法。多因素分析運(yùn)用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型得出結(jié)果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有的數(shù)據(jù)錄入和分析使用SPSS for Mac 21.0軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1 臨床和病理學(xué)資料

本研究共入組452例無臨床轉(zhuǎn)移證據(jù)的皮膚惡性黑色素瘤患者。其中男性219例（48.5%），女性233例（51.5%）。中位年齡57歲（19～88歲）。34.7%（157/452）為初治患者，原發(fā)灶僅經(jīng)過活檢；56.4%（255/452）的患者原發(fā)灶已在外院局部切除；8.8%（40/452）的患者已在外院接受原發(fā)灶的擴(kuò)大切除。原發(fā)灶部位包括頭頸部1例（0.2%）、軀干部67例（14.8%）、上肢75例（16.6%）及下肢309例（68.4%）。其中肢端型病灶共300例（手掌、足底及甲下），包括上肢端46例、下肢端254例，占總體患者的66.4%。

原發(fā)病灶平均Breslow浸潤(rùn)深度為3.29 mm。已知原發(fā)灶類型166例，其中最常見的為肢端雀斑樣（acral lentiginous melanoma，ALM）94例（56.6%）。已知原發(fā)灶潰瘍信息437例，潰瘍率為59.7%（261/437）?；颊叩钠渌敿?xì)臨床資料詳見表1。

表 1 不同SLN狀態(tài)的患者臨床資料Tab. 1 Clinicopathological variables categorized by SLN status

2.2 SLNB結(jié)果及SLN陽性的危險(xiǎn)因素分析

SLN活檢部位包括單側(cè)腹股溝區(qū)327例（72.3%）、單側(cè)腋窩115例（25.4%）、單側(cè)頸部1例（0.2%）及MLBD 9例（2%），其中包括雙側(cè)腋窩1例、雙側(cè)腹股溝2例、腹股溝+腋窩2例、腹股溝+腘窩1例、腋窩+胸壁1例及腋窩+肘部2例。

SLN的定位成功率為85.2%（387/452）。其中美蘭的定位成功率為81.6%（257/315），核素的定位成功率為86.4%（247/286）。SLN的活檢成功率為99.6%。

共檢出SLN 1 520枚（1～17枚），平均檢出3.36枚，共178枚見有轉(zhuǎn)移，陽性率為11.7%。

452例患者中，共121例（26.8%）SLN陽性。其中72例（59.5%）由術(shù)中快速病理學(xué)檢查直接證實(shí)；49例（40.5%）術(shù)中快速病理學(xué)檢查為陰性，術(shù)后H-E染色聯(lián)合免疫組織化學(xué)法最終結(jié)果為陽性。67.8%的SLN陽性患者僅1枚SLN轉(zhuǎn)移。331例SLN陰性患者中，有18例在隨訪過程中出現(xiàn)了活檢區(qū)域的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，故本組的SLN假陰性率為4%。本組患者總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.8%。

有109例SLN陽性的患者接受了完整淋巴結(jié)清掃手術(shù)（complete lymph node dissection，CLND），僅30例（27.5%）存在非前哨區(qū)域淋巴結(jié)（non-sentinel lymph node，nSLN）的轉(zhuǎn)移，平均每例1枚nSLN轉(zhuǎn)移。而有13例SLN假陰性的患者接受了CLND后，平均每例有3枚nSLN轉(zhuǎn)移。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，Breslow浸潤(rùn)深度、Clark分級(jí)和潰瘍與SLN狀態(tài)相關(guān)。而多因素分析發(fā)現(xiàn)，Breslow浸潤(rùn)超過2 mm是SLN陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.950，95%CI：1.522～5.717，P=0.001）。其他數(shù)據(jù)詳見表2。

表 2 各臨床因素與SLN狀態(tài)的關(guān)系Tab. 2 Associations between clinicopathological risks and SLN metastasis

2.3 生存分析

本組患者中位隨訪27個(gè)月（1～75個(gè)月），失訪率為6.2%。78例（17.3%）患者死亡，121例（26.7%）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。SLN陰性的患者較SLN陽性患者的復(fù)發(fā)率明顯降低（15.7% vs 44.6%，P＜0.000 1）。

本組患者5年的OS為66.6%，中位生存時(shí)間為73個(gè)月。5年DFS為55.8%，5年淋巴結(jié)累及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為38%（圖1）。SLN狀態(tài)和各分期［美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版黑色素瘤分期］的生存情況詳見表3。

影響OS和無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）的單因素分析和多因素結(jié)果詳見表4，其中SLN狀態(tài)是影響OS和PFS的獨(dú)立預(yù)后因素。

圖 1 不同SLN狀態(tài)的OS和DFS生存曲線Fig. 1 OS and DFS curves for different SLN status

表 3 各分期和不同SLN狀態(tài)的OS和DFSTab. 3 OS and DFS of different SLN status and staging

表 4 OS和PFS的預(yù)后因素分析Tab. 4 Univariate and multivariate prognostic analyses of OS and PFS

3 討 論

本研究回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院?jiǎn)沃行脑谶^去8年間診治的452例臨床I、Ⅱ期皮膚和肢端黑色素瘤患者的SLNB結(jié)果和預(yù)后情況。這是迄今為止患者數(shù)最大的、肢端型黑色素瘤比例最高的中國(guó)黑色素瘤外科治療的臨床報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，黃種人群的SLN陽性率約為30%，且SLN的狀態(tài)顯著影響患者的總體預(yù)后。

在臨床和病理學(xué)特征方面，我們的研究與亞洲其他地區(qū)或國(guó)家報(bào)道的惡性黑素瘤相似（表5）。在歐美高加索人的大宗樣本的報(bào)道中，肢端部位的亞型比例不超過10%，70%的Breslow浸潤(rùn)深度小于1 mm，臨床I、Ⅱ期比例近80%，淋巴結(jié)陽性率僅20%，5年的OS超過80%［8-9］。而在黃種人群中，肢端亞型占65%以上，平均的浸潤(rùn)深度超過4 mm，潰瘍率近60%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為35%，Ⅲ期患者占45%而I期比例不足10%，5年OS僅40%～50%［3-6］。但僅從發(fā)病部位來看，我們的數(shù)據(jù)中，肢端型的病灶與其他部位的病灶相比，SLN的陽性率并沒有增加，反而略低于頭面部、軀干等非肢端部位的病灶（25.0% vs 35.5%）。從病理類型看，我們的數(shù)據(jù)中，肢端雀斑樣型的SLN陽性率為22.9%，低于總體的陽性率。這可能與我們數(shù)據(jù)中皮膚型的患者，特別是頭面和軀干部位患者數(shù)較少，存在數(shù)據(jù)的偏倚有關(guān)。

表 5 亞洲地區(qū)的黑色素瘤數(shù)據(jù)報(bào)道Tab. 5 Published data of melanoma in Asian areas

在國(guó)際診療規(guī)范的制定中，對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)的評(píng)估和處理的主要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要包括MSLT1和2兩項(xiàng)國(guó)際多中心研究，以及僅在德國(guó)開展的DeCOG-SLT研究。目前的診治規(guī)范強(qiáng)調(diào)，對(duì)于無臨床轉(zhuǎn)移征象的皮膚惡性黑色素瘤患者，SLNB能夠準(zhǔn)確的提供患者的N分期，并能盡早地發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)中的微轉(zhuǎn)移，從而提高淋巴結(jié)陽性患者的總體預(yù)后。而在隨訪的研究中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，SLN陽性患者接受補(bǔ)充的CLND，僅能有限地改善區(qū)域淋巴結(jié)的局控，而無法改善總體遠(yuǎn)期生存。因此，目前對(duì)于SLN陽性者是否需行即刻的完整淋巴結(jié)清掃術(shù)尚存在爭(zhēng)議，指南推薦可考慮以區(qū)域淋巴結(jié)超聲隨訪來取代清掃［10-12］。

但這一基于歐美高加索人群的臨床試驗(yàn)結(jié)果是否能夠類推至中國(guó)黃種人群，從而改變我國(guó)皮膚和肢端黑色素瘤的臨床診治模式，還有待商榷。首先，這兩項(xiàng)研究本身存在一定的缺陷。在MSLT-2研究和DeCOG-SLT的研究中，在隨機(jī)后的清掃組患者中，皆有僅15%的人群最終沒有接受CLND，這勢(shì)必削弱了CLND的獲益。而在接受了CLND的患者中，25%的患者病理學(xué)檢查沒有進(jìn)一步檢出其他淋巴結(jié)，不禁讓人質(zhì)疑淋巴結(jié)清掃的徹底性。此外，從腫瘤負(fù)荷來看，歐美人群和中國(guó)人群存在顯著差異。原發(fā)灶方面，兩項(xiàng)研究的平均Breslow浸潤(rùn)深度在2.4～2.8 mm，潰瘍率為40%，而本研究中平均浸潤(rùn)深度大于3 mm，潰瘍率超過60%。SLN方面，歐美的陽性率在20%左右，超過80%的患者僅存在1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超過60%淋巴結(jié)腫的微轉(zhuǎn)移灶小于1 mm；而我們的SLN陽性率為26.8%，假陰性率為4%，總體的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率超過30%。在補(bǔ)充進(jìn)行CLND清掃術(shù)后，歐美人群中11%～18%的患者存在其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而我們SLN陽性患者清掃后nSLN轉(zhuǎn)移比例也接近30%。因此，在現(xiàn)階段對(duì)于中國(guó)黑色素瘤患者的診治過程中，SLN陽性者直接舍棄CLND還缺乏足夠的依據(jù)［11-12］。

對(duì)于中國(guó)惡性黑色素瘤患者的SLNB方面的研究還存在很多不足，其中最主要的是如何提高SLN評(píng)估的準(zhǔn)確性，尤其是對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)的術(shù)前評(píng)估。在MSLT研究中，納入的研究人群是無臨床可捫及淋巴結(jié)的人群，而在中國(guó)人群中，大部分的患者在初診時(shí)，皆可觸及淋巴結(jié)。這可能與中國(guó)人群皮脂較少有關(guān)，也與部分患者長(zhǎng)期合并肢體皮膚慢性真菌感染，以及活檢術(shù)后反應(yīng)性淋巴結(jié)增生有關(guān)。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)熟練地進(jìn)行體格檢查，充分地完善術(shù)前影像學(xué)檢查，從而提高對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床判斷的準(zhǔn)確性。此外已有研究顯示，細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷總體的靈敏度為97%，特異度為98%，其中腋窩較其他部位的假陰性率較高［13］。而聯(lián)合B超引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，更能夠提前診斷50%的SLN陽性的患者［14］。其次，肢端亞型是中國(guó)黑色素瘤的主要類型，盡管四肢的淋巴結(jié)回流較為固定，但仍有其他特殊的前哨引流區(qū)域的報(bào)道。例如存在手掌和前臂病灶，第一站引流至肘部滑車淋巴結(jié)、中肱淋巴結(jié)，而足跟和小腿后側(cè)病灶，首先回流至下肢腘窩淋巴結(jié)的情況［15-16］。因此，如何合理運(yùn)用恰當(dāng)?shù)腟LN定位和示蹤方法，提高SLN評(píng)估的準(zhǔn)確性，也是未來需要關(guān)注的問題。