贛南地區(qū)上尿路結(jié)石患者的結(jié)石成分分析

邱璇茜 陳華 杜傳策 宋樂(lè)明 譚惠玲 劉泰榮

[摘要]目的 分析贛南地區(qū)上尿路結(jié)石患者的結(jié)石成分構(gòu)成特點(diǎn)，為贛南地區(qū)上尿路結(jié)石的治療提供一定的理論依據(jù)。方法 采用結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析儀對(duì)2014年2月～2016年7月在我院治療的762例患者的上尿路結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行結(jié)石成分分析，了解上尿路結(jié)石的成分構(gòu)成特點(diǎn)。結(jié)果 762例上尿路結(jié)石患者結(jié)石成分構(gòu)成中，混合性結(jié)石占絕大部分，為70.5%（537/762），單純性結(jié)石為29.5%（225/762）；含鈣結(jié)石占比例最重，為93.4%（712/762），不同部位、年齡、性別患者的結(jié)石均以草酸鈣成分為主。結(jié)論 贛南地區(qū)上尿路結(jié)石患者結(jié)石成分以含鈣結(jié)石為主，結(jié)石成分分析對(duì)上尿路結(jié)石患者的綜合治療及預(yù)防有一定指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]上尿路結(jié)石；結(jié)石成分；紅外光譜法

[中圖分類(lèi)號(hào)] R693+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（a）-0092-04

Analysis of calculus composition of upper urinary tract calculi in Southern Jiangxi Province

QIU Xuan-qian Chen Hua DU Chuan-ce SONG Le-ming TAN Hui-ling LIU Tai-rong

Department of Urology， People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To analyze the calculus composition characteristics of patients with upper urinary tract calculi in Southern Jiangxi Province， so as to provide certain theoretical basis for the treatment of upper urinary tract calculi in Southern Jiangxi Province. Methods The composition of the upper urinary tract calculi of 762 patients admitted to our hospital from February 2014 to July 2016 were analyzed by using the infrared spectrum automatic analyzer to understand the composition characteristics of the upper urinary tract calculi. Results Among the 762 patients with upper urinary tract calculi， mixed calculi accounted for 70.5% （537/762）， the proportion of simple stones was 29.5% （225/762）， and calcareous calculi accounted for the heaviest proportion， which was 93.4% （712/762）. Calcium oxalate was the main component in the calculi of patients with different positions， ages and genders. Conclusion Calcareous calculi is the main component of calculi in upper urinary tract calculi in Southern Jiangxi Province. Stone composition analysis has certain guiding significance for comprehensive treatment and prevention of upper urinary tract calculi.

[Key words] Upper urinary tract calculi； Stone composition； Infrared spectroscopy

尿路結(jié)石病因相當(dāng)復(fù)雜，性別、年齡、體重、基因、地區(qū)、地球緯度、營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣、職業(yè)等都是尿路結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。手術(shù)雖可去除結(jié)石，但難以改變疾病的形成過(guò)程，因而結(jié)石具有高復(fù)發(fā)率。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)尿路結(jié)石患者10年的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[2]，還有其他研究稱(chēng)復(fù)發(fā)率更高[3]。目前，因病因不明，臨床治療尿路結(jié)石疾病，國(guó)內(nèi)外趨于按“結(jié)石癥”處理，找出結(jié)石病因，并提出預(yù)防方案，但不可避免地存在較高的復(fù)發(fā)率。結(jié)石成分分析是結(jié)石的“病理”，是當(dāng)代結(jié)石臨床診療不可或缺的組成部分，是結(jié)石基礎(chǔ)研究的重中之重，是研究尿路結(jié)石的基石[4]。為了解贛南地區(qū)上尿路結(jié)石患者的結(jié)石成分特點(diǎn)，本研究收集我科收治的上尿路結(jié)石患者的結(jié)石標(biāo)本，進(jìn)行結(jié)石成分分析，探討贛南地區(qū)結(jié)石成分特點(diǎn)，以期對(duì)贛南地區(qū)上尿路結(jié)石的防治工作提供一定的幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年2月～2016年7月贛州市人民醫(yī)院泌尿外科收治的762例上尿路結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后所得結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行研究，其中男483例，女279例，比例1.73∶1.00；年齡3～82歲，平均（42.6±11.5）歲；腎結(jié)石401例，輸尿管結(jié)石361例。本研究上報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，經(jīng)嚴(yán)格審核獲批后執(zhí)行，全部患者知情同意，相關(guān)證明文件公開(kāi)簽署。

1.2檢測(cè)方法

應(yīng)用LIIR-20型號(hào)的結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)[藍(lán)莫德（天津）科學(xué)儀器有限公司，津食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2210001號(hào)（更）]。采集結(jié)石標(biāo)本后沖洗干凈并晾曬，再將標(biāo)本置于70～100℃烘箱內(nèi)進(jìn)一步烘干，然后取少量（約1.5 mg）結(jié)石標(biāo)本與200 mg純溴化鉀混合放入碾杯中碾成粉末狀，隨后壓片，并放入紅外光譜槽中掃描，系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)且報(bào)告結(jié)石分析結(jié)果并打印出紙質(zhì)結(jié)果記錄[5]。

2結(jié)果

2.1尿路結(jié)石化學(xué)成分分析結(jié)果

762例患者的結(jié)石中，混合型結(jié)石較單純型更多，兩者分別占70.5%，29.5%，結(jié)石成分分析結(jié)果顯示含草酸鈣的結(jié)石占比例最大，為93.4%（表1）。

2.2不同部位、性別患者的結(jié)石成分分析結(jié)果

762例上尿路結(jié)石患者中，男性483例（70.6%），女性279例（29.4%）；腎結(jié)石401例（52.6%），輸尿管結(jié)石361例（47.4%）；不同性別和部位患者的結(jié)石成分均以含草酸鈣成分最多（表2）。

3討論

贛南地區(qū)為結(jié)石病高發(fā)地區(qū)，結(jié)石病的防治工作難度大，任務(wù)重。如今，針對(duì)上尿路結(jié)石，工作重心已從以往的手術(shù)治療為主逐漸向防治結(jié)合轉(zhuǎn)變，雙管齊下。結(jié)石成分分析是確診結(jié)石性質(zhì)的有效手段，是結(jié)石的病理研究基礎(chǔ)，準(zhǔn)確的結(jié)石成分分析，是制訂結(jié)石預(yù)防措施的依據(jù)，也為一些特殊結(jié)石的保守治療提供理論依據(jù)。目前，分析結(jié)石成分的方法有物理方法和化學(xué)方法，其中，紅外光譜法是當(dāng)前最流行的的物理分析法，被認(rèn)為是當(dāng)前最理想的尿石分析方法之一，該法簡(jiǎn)便、快速、樣品需要量少，其結(jié)果準(zhǔn)確，可為臨床治療及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)等提供依據(jù)[6]。

文獻(xiàn)顯示[7]，腎結(jié)石較輸尿管結(jié)石多見(jiàn)，在本研究中也出現(xiàn)同樣研究結(jié)果，納入本次研究中的患者多為腎結(jié)石患者，因結(jié)石成分分析需結(jié)石標(biāo)本，而輸尿管結(jié)石多在手術(shù)中將結(jié)石擊碎，無(wú)法收集足夠的結(jié)石標(biāo)本是原因之一。另外輸尿管結(jié)石絕大部分是由腎結(jié)石下移所致，也是腎結(jié)石多于輸尿管原因。分析本研究數(shù)據(jù)，收集的結(jié)石標(biāo)本中，上尿路結(jié)石樣本明顯多于下尿路結(jié)石，這與目前全世界尿路結(jié)石發(fā)病特點(diǎn)具有較高的一致性，且上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的成分有明顯差異[8]，提示上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成原因存在差異。以往很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，人類(lèi)的尿路結(jié)石病主要發(fā)生在下尿路，以膀胱結(jié)石多見(jiàn)，近半世紀(jì)以上尿路結(jié)石多見(jiàn)，這與人們的營(yíng)養(yǎng)攝入有很大的相關(guān)性[9]。當(dāng)攝入蛋白質(zhì)量不足時(shí)易發(fā)生膀胱結(jié)石，在我國(guó)一些貧困地區(qū)，男童發(fā)病率較高，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)條件改善后，膀胱結(jié)石發(fā)病率顯著降低，提示營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)對(duì)尿路結(jié)石的形成有較大關(guān)聯(lián)[10]。下面對(duì)上尿路結(jié)石患者個(gè)體化指導(dǎo)預(yù)防分析如下。

3.1草酸鈣類(lèi)結(jié)石（一水草酸鈣、二水草酸鈣等）患者的預(yù)防指導(dǎo)

提醒患者注意飲食結(jié)構(gòu)，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，控制體重指數(shù)（body mass index，BMI）在19～22 kg/m2，限制蛋白的攝入，約150 g/d，限制高鈣、高磷的食物如魚(yú)、肉、奶酪、肝臟等，其次應(yīng)該多進(jìn)食綠色食物如蔬菜和粗糧等，成人鈣的攝人控制在800～1000 mg/d；限制鈉鹽攝入，當(dāng)鈉鹽攝入過(guò)多時(shí)會(huì)增加尿鈣的排泄，鈉鹽推薦低于6 g/d；控制維生素C的攝入，因維生素C的代謝終產(chǎn)物是草酸，故減少飲用富含維生素C的飲料，比如蘋(píng)果汁、紅茶、咖啡和可樂(lè)等；盡量避免食用高草酸類(lèi)食物，比如杏仁、大黃、菠菜、可可粉、甜菜、大豆等食物，在日常生活中盡量減少或避免食用[11]。

3.2尿酸結(jié)石患者的預(yù)防指導(dǎo)

尿酸結(jié)石的形成與體內(nèi)嘌呤的代謝有明顯關(guān)系，因此，應(yīng)該指導(dǎo)患者在日常生活中控制飲酒，不食用動(dòng)物內(nèi)臟，控制食用富含嘌呤豐富的魚(yú)、蝦、肉類(lèi)等食物。此外部分蔬菜也應(yīng)減少食用，如黃豆、花菜、蘑菇等。尿酸結(jié)石是少部分可用藥物治療的結(jié)石，堿化尿液，維持尿液pH值在6.5～6.8，可顯著降低尿酸結(jié)石的復(fù)發(fā)，對(duì)于尿酸結(jié)石患者可指導(dǎo)平時(shí)口服枸櫞酸氫鉀鈉等減化尿液藥物提高尿液pH值[12]。

3.3感染性結(jié)石患者的預(yù)防指導(dǎo)

碳酸結(jié)石種類(lèi)多，主要有碳酸磷灰石、六水合銨鎂磷酸鹽類(lèi)結(jié)石、非晶態(tài)碳磷酸鈣等。感染性結(jié)石又稱(chēng)鳥(niǎo)糞石，其病因與患者長(zhǎng)期泌尿系感染特別是上尿路感染有關(guān)；此外，感染性結(jié)石通常易在堿性尿液中形成，所以，對(duì)于感染性結(jié)石的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者平時(shí)積極治療泌尿系感染，應(yīng)用敏感抗生素，對(duì)于持續(xù)的感染或者復(fù)雜的尿路感染，應(yīng)推薦患者就診于正規(guī)醫(yī)院，徹底控制感染[13]。

3.4胱氨酸結(jié)石患者的預(yù)防指導(dǎo)

胱氨酸結(jié)石類(lèi)似于尿酸結(jié)石，易在酸性尿液中形成，因此預(yù)防此類(lèi)結(jié)石的復(fù)發(fā)也需要指導(dǎo)患者口服碳酸氫鈉、枸櫞酸氫鉀鈉等堿性藥物以堿化尿液[14]。

本研究采用當(dāng)前最流行的紅外光譜法分析泌尿系結(jié)石成分，并結(jié)合患者的臨床資料進(jìn)行分析，擬為贛南地區(qū)上尿路結(jié)石的防治提供一定幫助。本研究結(jié)果顯示，762例上尿路結(jié)石患者的結(jié)石標(biāo)本中，混合型結(jié)石所占比例較多，為70.5%，明顯高于單純型結(jié)石所占比例（29.5%），該結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者報(bào)道的結(jié)石分析結(jié)果基本相似[15]。762例結(jié)石成分分析結(jié)果還顯示，草酸鈣結(jié)石成分所占比例巨大，達(dá)到93.4%，高于國(guó)內(nèi)同行報(bào)道的比例[16]，其原因可能與贛南地區(qū)屬于亞熱帶氣候及人民的生活方式有關(guān)系。贛南地區(qū)夏季溫度較高，而大部分贛南地區(qū)的人民以農(nóng)作物為生，在夏季勞動(dòng)導(dǎo)致出汗多，水分?jǐn)z入相對(duì)不足，尿液濃縮后鈣鹽沉積將明顯增加，并導(dǎo)致尿結(jié)晶的形成，而尿結(jié)晶的形成可能引起結(jié)石的產(chǎn)生。另外贛南地區(qū)盛產(chǎn)甘蔗，贛南地區(qū)人民喜愛(ài)甜食，資料統(tǒng)計(jì)顯示，糖消耗越高的地區(qū)，尿路結(jié)石發(fā)病率越高，其與糖攝入量低的地區(qū)發(fā)病率相差幾倍到幾十倍[17]，再者贛南地區(qū)盛產(chǎn)柑桔、橙、西瓜、柚等富含草酸的水果，贛南地區(qū)人群食用后進(jìn)一步增加了患草酸鈣結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。而臨床上應(yīng)注意到這一特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，預(yù)防結(jié)石病的發(fā)生或者尿路結(jié)石患者的再發(fā)。

草酸鈣結(jié)石患者通常存在草酸代謝及鈣代謝異常，一般情況下機(jī)體草酸85%～90%為內(nèi)生形成，作為最終代謝產(chǎn)物，10%～15%來(lái)自食物攝取，最后代謝為草酸[18]，所以，草酸鈣結(jié)石的治療除對(duì)癥或者對(duì)因的治療外，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)或者形成更重要。草酸鈣結(jié)石的預(yù)防應(yīng)該從更改生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)開(kāi)始，具體如下。①增加每日飲水量，通過(guò)增加每日的尿量，進(jìn)而增加尿鈣鹽等的排出，降低鈣鹽等尿路結(jié)石成分的過(guò)飽和，預(yù)防鈣鹽晶體的沉積，從而達(dá)到預(yù)防結(jié)石再發(fā)的目標(biāo)。②控制飲食鈣的攝入，飲食鈣的含量<800 mg/d，就會(huì)引起體內(nèi)的負(fù)鈣平衡[11]，使得機(jī)體出現(xiàn)鈣的動(dòng)員，通過(guò)骨質(zhì)的鈣動(dòng)員，增加血液中的鈣濃度，但將導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和尿液草酸排泄的增加，因此，低鈣飲食不但不利于預(yù)防尿路結(jié)石，反而易促進(jìn)結(jié)石的發(fā)生。每日生活中應(yīng)攝入人體正常需要鈣，其不會(huì)產(chǎn)生副作用，還能減少腸道草酸鹽的吸收，具有預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用[12]。③避免蛋白質(zhì)的過(guò)度攝入，因營(yíng)養(yǎng)過(guò)于豐富，高蛋白飲食將引起尿鈣鹽和草酸鹽排泄增多，還使尿中的枸櫞酸排泄減少，從面提高了尿的酸度，最終誘發(fā)尿路含鈣、含草酸鹽結(jié)石形成。④增加纖維素食物（如粗糧）及減少維生素C的攝入可降低尿液中結(jié)石的形成。⑤適當(dāng)?shù)販p肥或增肌，維持恰當(dāng)?shù)捏w質(zhì)指數(shù)，通過(guò)日常鍛煉，均衡營(yíng)養(yǎng)，適度增加富含枸櫞酸的水果攝入是預(yù)防低枸櫞酸結(jié)石復(fù)發(fā)的重要方式。

尿酸結(jié)石及感染性結(jié)石也是臨床預(yù)防的重點(diǎn)，對(duì)于尿酸結(jié)石，關(guān)鍵是增加尿量，減少尿酸的形成，提高尿pH值，建議患者減少動(dòng)物內(nèi)臟及富含嘌呤類(lèi)食物的攝入。磷酸鹽結(jié)石（鳥(niǎo)糞石）屬于感染性結(jié)石，存在于上尿路感染患者中，其形成也多在堿性尿液中，本研究中含六水合銨鎂磷酸鹽結(jié)石的患者，多為女性，有多次手術(shù)史，尿培養(yǎng)結(jié)果顯示絕大部分為大腸桿菌與變形桿菌陽(yáng)性，考慮是患者泌尿系存在的相關(guān)細(xì)菌通過(guò)代謝作用將尿素分解為氨，提高了尿液的堿度。此外，這些細(xì)菌本身及組織壞死和代謝組織等通常成為結(jié)石核心，并進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)石生成與增大，進(jìn)而誘發(fā)生產(chǎn)了六水合銨鎂磷酸鹽等感染性結(jié)石，因此通過(guò)低鈣、低磷飲食，降低磷的吸收，加強(qiáng)尿培養(yǎng)的檢測(cè)，再加上正確地治療泌尿系感染，足夠的療程，對(duì)感染性結(jié)石的預(yù)防與控制具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果還顯示，男性結(jié)石患者多于女性，尿酸結(jié)石成分所占比例也較女性更多，考慮為男性體力勞動(dòng)強(qiáng)度較女性更高，液體丟失較女性更多，再者可能與男性喜食動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒、菌類(lèi)等含嘌呤高的食物有關(guān)，因此臨床上也應(yīng)注意對(duì)男性的生活方式有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)多攝入水分，減少食用含嘌呤多的食物等。

本研究結(jié)果顯示，作為診治結(jié)石病的“病理”，采用物理法分析結(jié)石成分，其結(jié)果可靠，經(jīng)濟(jì)方便，從業(yè)人員培訓(xùn)簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)施要求不高，非常適合在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，既能滿足臨床對(duì)結(jié)石成分分析的要求，又能了解結(jié)石成因、指導(dǎo)預(yù)防結(jié)石形成和復(fù)發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)贛南地區(qū)的尿路結(jié)石，以上尿路結(jié)石為主，上尿路結(jié)石以含鈣含草酸為主，同時(shí)發(fā)現(xiàn)了部分特殊結(jié)石成分患者，這為指導(dǎo)贛南地區(qū)尿路結(jié)石患者預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)提供了依據(jù)。

綜上所述，紅外光譜分析上尿路結(jié)石成分，可為上尿路結(jié)石的防治提供客觀的依據(jù)，臨床上應(yīng)重視結(jié)石成分分析結(jié)果，并根據(jù)結(jié)石成分結(jié)果及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的、個(gè)體化的診治和健康指導(dǎo)。

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（收稿日期：2018-04-17 本文編輯：祁海文）