局麻下經(jīng)纖維支氣管鏡氣管插管治療良性氣管狹窄

陳羽平 謝 賢

云南圣約翰醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南昆明 650028

良性氣管狹窄多由氣管-支氣管結(jié)核、氣管黏膜損傷所致，導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息，有著較高的致死率、致殘率[1]。高壓氣管球囊擴(kuò)張成形術(shù)對(duì)中心性氣道狹窄、受累氣管超長(zhǎng)者療效有限且需全麻[2]。我們使用氣管插管提供有效通氣[3]，于局麻下經(jīng)纖維支氣管鏡（纖支鏡）治療良性氣管狹窄取得了較好效果，本研究將其與氣管球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行了對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以呼吸科2015年3月至2017年1月收治良性氣管狹窄患者74例為研究對(duì)象，開(kāi)展前瞻性對(duì)照分析?；颊邭夤塥M窄病因明確，擬接受氣道擴(kuò)張治療。在征得患者知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法均分為氣管插管組、球囊擴(kuò)張組。氣管插管組結(jié)核性支氣管瘢痕21例，氣管插管或氣管切開(kāi)后損傷性瘢痕10例，支氣管袖狀切除術(shù)后5例，支氣管異物刺激1例。球囊擴(kuò)張組結(jié)核性支氣管瘢痕23例，氣管插管或氣管切開(kāi)后損傷性瘢痕9例，支氣管袖狀切除術(shù)后5例。兩組患者年齡、性別、病因等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方案

兩組患者術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查，重點(diǎn)關(guān)注凝血時(shí)間、血小板等指標(biāo)，停用各類(lèi)抗凝或抗血小板藥物以預(yù)防術(shù)中支氣管黏膜撕裂、出血[4]；根據(jù)胸部CT及纖支鏡檢查結(jié)果評(píng)估狹窄部位、狹窄范圍、狹窄嚴(yán)重程度，選擇合適型號(hào)的氣管插管或球囊。

氣管插管組接受經(jīng)纖支鏡氣管插管治療，患者取去枕仰臥位，經(jīng)口腔或鼻腔將氣管導(dǎo)管送至氣管，確保套囊達(dá)到狹窄段遠(yuǎn)端后，退出纖支鏡，將吸氧導(dǎo)管插入氣管插管開(kāi)口遠(yuǎn)端2 cm處并以膠布固定，而后向套囊內(nèi)注入空氣以固定導(dǎo)管，反復(fù)擠壓氣管插管指示球，每2～3秒1次，持續(xù)5～10 min[5]。球囊擴(kuò)張組接受經(jīng)纖支鏡氣管球囊擴(kuò)張術(shù)治療，沿支氣管鏡操作孔將氣管球囊送至狹窄段氣管-支氣管，確定球囊導(dǎo)管上的球囊突出于狹窄段兩端后，于纖支鏡直視下使用槍泵向球囊內(nèi)注射滅菌用水，壓力100～400 Kpa，通常由低向高依次遞增，每次球囊保持膨脹的時(shí)間持續(xù)1～3 min，首次充氣時(shí)間應(yīng)較短并控制在1 min以?xún)?nèi)。首次充氣完畢后，根據(jù)狹窄部位直徑且明確未見(jiàn)出血后，反復(fù)擴(kuò)張球囊3～4次，若球囊擴(kuò)張后氣管直徑顯著增大，說(shuō)明操作成功；若氣管直徑增大不明顯，于1周后再次實(shí)施球囊擴(kuò)張[6]。兩組患者術(shù)畢均給予抗生素腔內(nèi)局部灌注，術(shù)后給予布地奈德霧化吸入，持續(xù)3～6個(gè)月。合并局部肉芽組織明顯增生者，氣管插管或球囊擴(kuò)張術(shù)中行高頻電刀燒灼術(shù)清理增殖瘢痕病灶；合并氣管壁軟化者，術(shù)中置入鎳鈦合金支架或覆膜Z形金屬支架。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別于術(shù)前、末次擴(kuò)張術(shù)當(dāng)日，記錄兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化，包括pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），同時(shí)測(cè)量其氣道直徑變化，并參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]分析患者氣促評(píng)級(jí)，0級(jí)：正常；1級(jí)：快步行走時(shí)發(fā)生氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)發(fā)生氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因氣促停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)生氣促。采用電話(huà)隨訪(fǎng)、門(mén)診隨診等方式，對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)，記錄其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，末次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效[8]，治愈：氣道初始復(fù)張成功，復(fù)張口徑穩(wěn)定，維持治療間隔時(shí)間≥1年；有效：氣道初始復(fù)張成功，復(fù)張口徑不穩(wěn)定，維持治療時(shí)間間隔＜1年；無(wú)效：氣道初始復(fù)張成功，復(fù)張口徑不穩(wěn)定，維持治療時(shí)間間隔＜3個(gè)月或最終發(fā)生氣道閉塞；失敗：氣道初始復(fù)張不成功?？傆行?治愈率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血?dú)庵笜?biāo)、氣道直徑及氣促評(píng)級(jí)變化

氣管插管組擴(kuò)張次數(shù)1～2次，平均（1.26±0.24）次，球囊擴(kuò)張組擴(kuò)張次數(shù)2～3次，平均（1.95±0.33）次，氣管插管組擴(kuò)張次數(shù)低于球囊擴(kuò)張組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。球囊擴(kuò)張組3例因治療失敗中轉(zhuǎn)氣管插管治療，治療有效，故不納入結(jié)果分析。末次擴(kuò)張術(shù)當(dāng)日，兩組患者pH值、PaO2、SaO2、氣道直徑均較術(shù)前升高，PaCO2、氣促分級(jí)均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氣道直徑及氣促評(píng)級(jí)變化比較（s）

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氣道直徑及氣促評(píng)級(jí)變化比較（s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與氣管插管組比較，#P＜0.05

?

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況與遠(yuǎn)期療效

氣管插管組術(shù)后發(fā)生口鼻黏膜疼痛37例，9例發(fā)生少量出血（出血量＜15 mL），8例繼發(fā)真菌感染，5例抽搐發(fā)作；球囊擴(kuò)張組術(shù)后發(fā)生氣道撕裂7例，其中4例合并縱膈氣腫，3例發(fā)生大出血（出血量＞150 mL）。

氣管插管組失訪(fǎng)2例、球囊擴(kuò)張組失訪(fǎng)1例，失訪(fǎng)患者計(jì)入無(wú)效組，氣管插管組術(shù)后1年治愈19例、有效11例，總有效率為81.08%，高于球囊擴(kuò)張組的總有效率64.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

良性氣管狹窄，球囊擴(kuò)張位置主要集中在雙側(cè)主支氣管及各葉段支氣管[9]，良性支氣管狹窄多由氣管-支氣管結(jié)核所致，狹窄氣道內(nèi)往往遍布大量縱橫交錯(cuò)、無(wú)序且堅(jiān)硬的增生纖維組織，術(shù)中所需球囊擴(kuò)張壓力較大、擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)，而高壓氣管球囊擴(kuò)張無(wú)法與機(jī)械通氣并行開(kāi)展，此時(shí)患者需長(zhǎng)時(shí)間屏氣，耐受性有限，擴(kuò)張時(shí)間亦受到影響，且壓力的升高可能導(dǎo)致氣道撕裂、大出血風(fēng)險(xiǎn)上升，安全性亦有待商榷[10-11]。本研究球囊擴(kuò)張組37例患者中，3例治療失敗，其原因與氣道狹窄嚴(yán)重且患者屏氣僅可維持10～60 s有關(guān)。

氣管插管有著機(jī)械性擴(kuò)張作用，其中心管道能夠?yàn)榛颊咄馓峁┝己帽ＷC，故可有效延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間，避免因缺氧或窒息導(dǎo)致的手術(shù)中斷[12]。本研究選用的氣管插管套囊，較單純氣管插管有著更大的直徑、更薄的管壁及更高的順應(yīng)性，術(shù)中套囊的反復(fù)擠壓可促進(jìn)狹窄部位擴(kuò)張、確保瘢痕纖維斷裂，故可有效擴(kuò)張狹窄氣管管徑[13]。得益于上述優(yōu)勢(shì)，此次研究氣管插管組擴(kuò)張次數(shù)明顯低于球囊擴(kuò)張組。氣管插管組患者術(shù)后并發(fā)癥僅以黏膜損傷導(dǎo)致的口鼻黏膜疼痛為主， 術(shù)后以1%呋麻液、左氧氟沙星滴鼻即可有效緩解[14]；該組9例少量出血的原因與狹窄段氣管創(chuàng)面出血有關(guān)，一般無(wú)需特殊處理，必要時(shí)可給予腎上腺素局部滴注止血。需要注意的是，氣管插管組5例術(shù)中抽搐發(fā)作，其原因包括長(zhǎng)期病痛所致機(jī)體耐受力下降、高頻電刀燒灼刺激、心理狀態(tài)變化、電解質(zhì)紊亂等[15]，強(qiáng)調(diào)電解質(zhì)紊亂的糾正、酸堿平衡的維持、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)調(diào)節(jié)等對(duì)癥處理，對(duì)于進(jìn)一步提高局麻下經(jīng)纖支鏡支氣管插管治療良性氣管狹窄的安全性有著重要意義。

關(guān)于經(jīng)纖支鏡氣管插管術(shù)中操作的優(yōu)化，我們認(rèn)為對(duì)于狹窄氣管過(guò)長(zhǎng)（＞6 cm）患者，術(shù)中可放出套囊內(nèi)氣體并按順序垂直移動(dòng)氣管插管，此后反復(fù)行套囊充氣即可確保擴(kuò)張效果[16-17]。若套囊放氣拔出氣管插管后氣管直徑有所增大，可逐步更換較大型號(hào)的氣管插管，直至狹窄氣管直徑明顯增寬，并達(dá)到正常段的70%以上；對(duì)于氣管插管拔出后氣管直徑增大不明顯者，可于1～2周后再次行氣管插管擴(kuò)張，必要時(shí)將氣管插管留置24～36 h[18]。

綜上所述，局麻下經(jīng)纖維支氣管鏡氣管插管治療良性氣管狹窄療效確切、安全可靠。