地佐辛與曲馬多用于骨科術后自控鎮(zhèn)痛臨床效果的比較

何滿 韓嬙 張咸偉

[摘要]目的 比較地佐辛與曲馬多用于骨科術后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）的效果。方法 選擇2017年1～5月在本院行全麻下下肢長骨骨折手術患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為地佐辛組（D組）50例，曲馬多組（Q組）50例。D組術后采用地佐辛+舒芬太尼鎮(zhèn)痛，Q組術后采用曲馬多+舒芬太尼鎮(zhèn)痛。比較兩組患者在不同時間點疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，自控鎮(zhèn)痛（PCA）按壓次數(shù)以及PCA藥物用量，鎮(zhèn)靜評分，不良反應發(fā)生率以及滿意度。結果 兩組患者術后靜止和運動狀態(tài)下各時間點的VAS評分、術后不同時間點的PCA按壓次數(shù)、PCA藥物用量，鎮(zhèn)靜評分、滿意度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；D組患者術后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率低于Q組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 地佐辛與曲馬多用于骨科術后的PCA效果相似，但其PONV發(fā)生率較低。

[關鍵詞]地佐辛；曲馬多；骨科手術；疼痛；術后；鎮(zhèn)痛；自控鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0118-04

[Abstract] Objective To compare the effect of Dezocine and Tramadol used in postoperative patient-controlled analgesia in department of orthopedics. Methods A total of 100 patients with lower extremity long bone fracture underwent general anesthesia in our hospital from January to May 2017 were selected， and they were divided into the group D （50 cases） and group Q （50 cases） according to the random number table method. Group D was treated with Dezocine plusing Sufentanil for analgesia， while the group Q was treated with Tramadol and Sufentanil after operation. Pain visual analogue scale （VAS）， PCA compression times， PCA dosage of drugs at different time points， sedation score， incidence of adverse reactions and satisfaction degree were compared between the two groups. Results There were no significant differences in VAS score at different time points in the state of rest and movement after operation， PCA compression times and PCA dosage of drugs at different time points after operation， sedation score and satisfaction score between the two groups （P>0.05）. The incidence of postoperative nausea and vomiting （PONV） in the group D was lower than that in group Q， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dezocine and Tramadol have similar PCA effect on after orthopaedic surgery， but the incidence of PONV is lower.

[Key words] Dezocine； Tramadol； Orthopaedic surgery； Pain； After operation； Analgesia； Patient-controlled analgesia

術后疼痛作為術后常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的心理以及身體康復[1]。骨科長骨骨折手術傷口大且異物植入后常引起術后劇烈疼痛。地佐辛、曲馬多是近年來術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）的常見藥物，因為兩者的鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應較少而被廣泛應用[2-3]。本研究比較地佐辛與曲馬多用于骨科術后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1～5月在我院行全身麻醉下下肢長骨骨折手術的患者100例，將其隨機分為D、Q組，每組50例。D組術后采用地佐辛+舒芬太尼鎮(zhèn)痛，Q組術后采用曲馬多+舒芬太尼鎮(zhèn)痛。年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，18 kg/m20.05）（表1），具有可比性。術前向患者及家屬告知相關事項，并征求其同意。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法

麻醉方法和過程：入手術室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）全麻誘導選擇右美托咪定（Dexmedetomidine Hydrochloride，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：1710 18BP）0.5～1.0 μg/kg，舒芬太尼（Sufentanil，人福醫(yī)藥，批號：1170915）0.4～0.6 μg/kg，羅庫溴銨（Rocuronium Bromide，批號：N003841）0.6～1.0 mg/kg，或者順勢阿曲庫銨（Cisatracurium Besilate，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：171104AK）0.2 mg/kg，異丙酚（Propofol，阿斯利康制藥有限公司，批號：X17038A）2～3 mg/kg。麻醉維持采用異丙酚鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼（宜昌人福，批號：6170701）鎮(zhèn)痛，酌情追加肌松藥。

術畢清醒拔管后，連接一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵的配方：D組為地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：17091321）0.15 mg/ml+舒芬太尼0.75 mg/ml+托烷司瓊（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，批號：517032241）0.05 mg/ml+生理鹽水稀釋到200 ml。Q組為曲馬多（德國格蘭有限公司，批號：1170811）4 mg/ml+舒芬太尼0.75 mg/ml+托烷司瓊0.05 mg/ml+生理鹽水稀釋到200 ml。根據(jù)患者的體重來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)（背景劑量在1～2 ml/h，PCA劑量在1～2 ml/次，10 min內(nèi)不能重復按壓）。

1.3觀察指標及評價標準

①兩組患者術后靜止和運動狀態(tài)下的視覺模擬量表（VAS）評分，VAS評分標準：紙上面劃1條10 cm的橫線，橫線的一端為0分，表示無痛；另一端為100分，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。②兩組患者術后自控鎮(zhèn)痛（PCA）按壓次數(shù)以及PCA藥物用量。③兩組患者術后鎮(zhèn)靜評分（Ramasy鎮(zhèn)靜評分）：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可以喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，對較強刺激才有反應，反應遲鈍。④兩組患者術后不良反應發(fā)生率：惡心嘔吐（PONV）。⑤兩組患者術后滿意度評分：0分為非常不滿意，1分為比較不滿意，2分為一般，3分為比較滿意，4分為滿意，5分為非常滿意。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后靜止和運動狀態(tài)下不同時間點VAS評分的比較

兩組患者術后靜止和運動狀態(tài)下不同時間點的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組患者術后不同時間點PCA按壓次數(shù)以及藥物用量的比較

兩組患者不同時間點的PCA按壓次數(shù)和藥物用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

2.3兩組患者術后Ramasy鎮(zhèn)靜評分的比較

兩組患者術后Ramasy鎮(zhèn)靜評分均為（2.00±0.00）分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4兩組患者術后PONV發(fā)生率的比較

D組的PONV發(fā)生率（4.0%，2/50）低于Q組（22.0%，11/50），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組患者術后滿意度評分的比較

兩組患者術后滿意度評分均為（5.00±0.00）分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

骨科長骨骨折手術傷口大且異物植入后常常引起術后劇烈疼痛。良好的術后鎮(zhèn)痛處理可以減少兒茶酚胺等應激性激素的釋放，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[4]。目前我院術后鎮(zhèn)痛采PCIA方案。PCIA因為不依賴實施者的操作技術能夠實現(xiàn)個體化用藥，能根據(jù)患者自身的需求最大程度地減少鎮(zhèn)痛藥的劑量同時提高患者的舒適度[5]。既往我們采用單純舒芬太尼作為術后鎮(zhèn)痛的藥物，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，靜脈鎮(zhèn)痛的效果是芬太尼的5～10倍，持續(xù)作用時間為芬太尼的2倍[6]，因此鎮(zhèn)痛作用更強、起效時間更短、持續(xù)時間更長，是PCIA較為理想的鎮(zhèn)痛藥[7]，但其不良反應如胃腸道反應和嗜睡等臨床多見[8]。為了減少術后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥，提高患者的舒適度，目前我院采用多模式鎮(zhèn)痛方案。一方面可以通過多種機制取得良好的鎮(zhèn)痛效果，另一方面還可以降低患者術后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率[9]。地佐辛和曲馬多聯(lián)合舒芬太尼是我院用于骨科術后鎮(zhèn)痛的藥物。本研究結果顯示，兩組患者術后各時間點的VAS評分，PCA按壓次數(shù)以及PCA藥物用量差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種藥物用于骨科術后鎮(zhèn)痛的效果確切，無明顯差異。地佐辛組患者術后PONV發(fā)生率明顯低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學意義。

曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有獨特的雙重鎮(zhèn)痛機制。通過兩條途徑完成，一條是通過激活μ受體，另一條是增強中樞內(nèi)源性5-羥色胺和抑制去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應[10]。兩種機制具有鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果滿意。曲馬多在推薦劑量內(nèi)無呼吸抑制，個別患者會出現(xiàn)嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應[11]，其中惡心嘔吐發(fā)生率高[12]。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑。此類藥物的特點是以鎮(zhèn)痛作用為主，依賴性較小，呼吸抑制作用較弱。地佐辛對分布在大腦，腦干，脊髓的受體完全激動，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，輕度的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制[13]。其鎮(zhèn)痛效果，起效時間和持續(xù)時間與嗎啡相當[14]。地佐辛對μ受體部分激動，部分拮抗，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。因此，可使胃腸平滑肌松弛，降低惡心嘔吐的發(fā)生率，同時地佐辛對δ受體活性較弱，不會產(chǎn)生煩躁焦慮感[15]。地佐辛在人體內(nèi)吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長、清除緩慢，鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間持久，同時降低了呼吸抑制和成癮的發(fā)生率，對血壓、心功能影響較小。其常見的不良反應為惡心、嘔吐、眩暈、困倦，程度為輕微[16]。有研究顯示，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應小[17]，同時在老年人的使用過程中更為安全合理[18]。

綜上所述，地佐辛和曲馬多聯(lián)合舒芬太尼用于骨科術后鎮(zhèn)痛效果確切，無明顯差異，地佐辛組的PONV發(fā)生率發(fā)生率明顯低于曲馬多組。

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