改良式魚(yú)骨圖在護(hù)理不良事件個(gè)案分析中的應(yīng)用效果分析

楊永潔

[摘要] 目的 探討在個(gè)案分析護(hù)理不良事件中改良式魚(yú)骨圖的應(yīng)用效果。 方法 選取2015年9月—2017年9月期間，該院行改良式魚(yú)骨圖分析護(hù)理不良事件10例，使用改良式魚(yú)骨圖對(duì)此例不良事件予以詳細(xì)分析，將其根本原因予以找出，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行解決。 結(jié)果 對(duì)于護(hù)理不良事件采用改良式魚(yú)骨圖進(jìn)行分析，可將傳統(tǒng)魚(yú)骨圖存在的缺陷予以彌補(bǔ)，可明確發(fā)生護(hù)理不良事件的原因，對(duì)其一系列工作流程等進(jìn)行掌握，以及避免護(hù)理不良事件發(fā)生的措施予以知曉。10例護(hù)理不良事件中，有2例給藥錯(cuò)誤的事件，有3例導(dǎo)管脫落的事件，有3例跌倒的事件，有2例漏開(kāi)血常規(guī)化驗(yàn)單。 結(jié)論 使用改良式魚(yú)骨圖分析護(hù)理不良事件的發(fā)生情況，對(duì)護(hù)理人員予以積極的鼓勵(lì)，將不良事件予以上報(bào)，并對(duì)其不良事件進(jìn)行全面評(píng)估，找到問(wèn)題所在，進(jìn)而使護(hù)理不良事件的發(fā)生情況予以降低。

[關(guān)鍵詞] 改良式;魚(yú)骨圖;護(hù)理不良事件;個(gè)案分析

[中圖分類號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（c）-0166-03

Analysis of the Effect of Modified Fishbone Diagram in the Cases of Nursing Adverse Events

YANG Yong-jie

Department of Orthopedics， Laiwu Central Hospital， Xinwen Mining Group， Laiwu， Shandong Province， 271103 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of improved fishbone diagrams in the analysis of adverse nursing events. Methods From September 2015 to September 2017， the hospital performed a modified fishbone diagram to analyze 10 cases of adverse nursing events， used a modified fishbone map to analyze this adverse event in detail and to find the root cause， and took corresponding measures to resolve. Results The improved fishbone map analysis was used to analyze the adverse events of nursing care. The defects in traditional fishbone maps can be compensated for. The causes of adverse nursing events can be clearly identified， and a series of workflows can be mastered， and adverse events can be avoided. The measures that occurred were known. Among the 10 cases of adverse nursing events， there were 2 cases of mis-administration， 3 cases of catheter fall-off， 3 cases of falls， and 2 cases of routine blood leakage tests. Conclusion The improved fishbone map was used to analyze the occurrence of adverse nursing events. Nursing personnel were actively encouraged to report the adverse events， and the adverse events were comprehensively evaluated to find out where the problems were， and then the occurrence of adverse care events can be reduced.

[Key words] Improved; Fish bone map; Nursing adverse events; Case analysis

在護(hù)理服務(wù)中，出現(xiàn)護(hù)理不良事件的情況不可避免，當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理不良事件的時(shí)，護(hù)理人員需主動(dòng)上報(bào)，將其情況予以闡述，并對(duì)其發(fā)生根本予以查詢，找到其發(fā)生原因，并制動(dòng)改善措施，讓護(hù)理人員謹(jǐn)記相關(guān)措施和方法，不可在出現(xiàn)同樣的事件，此種情況備受相關(guān)學(xué)者和管理者重視[1-2]。將其原因行圖解方式表示，將其發(fā)生原因和結(jié)果關(guān)系行魚(yú)骨圖方式顯示，將各種原因之間的相互關(guān)系予以表明[3]。該院在2015年9月—2017年9月期間將改良式魚(yú)骨圖應(yīng)用在護(hù)理10例不良事件個(gè)案分析中，其效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取10例發(fā)生護(hù)理不良事件的患者，男患者和女患者的比例為7：3，最大年齡為79歲，最小年齡為16歲，中位年齡為（48.29±3.19）歲。經(jīng)臨床相關(guān)診斷，10例患者中有1例患者被確診為糖尿病腎病綜合征，在2015年10月5日9時(shí)23分辦理入院手續(xù)，入院時(shí)，患者處于全身浮腫、貧血情況，入院后由急診護(hù)士上報(bào)急診醫(yī)生，并對(duì)患者進(jìn)行抽血檢查，但在立醫(yī)囑時(shí)，將血常規(guī)的化驗(yàn)單予以漏開(kāi)，護(hù)士未經(jīng)仔細(xì)核實(shí)，將其醫(yī)囑交至另一名護(hù)士，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行采血，但未進(jìn)行血常規(guī)檢查，當(dāng)檢查結(jié)果出來(lái)后，護(hù)士才發(fā)現(xiàn)沒(méi)有血常規(guī)的檢查報(bào)告，并主動(dòng)交代護(hù)理不良事件。

1.2? 方法

傳統(tǒng)魚(yú)骨圖分析法：臨床上已將魚(yú)骨圖分析廣泛應(yīng)用在護(hù)理不良事件分析中，并得到進(jìn)一步推廣。對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析時(shí)，常使用魚(yú)骨圖對(duì)其進(jìn)行識(shí)別、分類、將不良事件發(fā)生原因予以清晰的呈現(xiàn)。傳統(tǒng)魚(yú)骨圖中，魚(yú)身上的骨刺作為發(fā)生原因的分類和展開(kāi)形式，大骨上有5根中骨，主要分為機(jī)、人、物、環(huán)、法，每根中骨上的小骨將主要原因予以詳細(xì)分化。魚(yú)骨圖可將問(wèn)題予以深入思考和查詢，并將事件發(fā)生的因果關(guān)系予以清晰的表明，但也存在一定的缺點(diǎn)，不能針對(duì)同一問(wèn)題予以兩種分析，進(jìn)而出現(xiàn)了弊端，不能針對(duì)同一問(wèn)題進(jìn)行多次思考，對(duì)于考慮問(wèn)題造成局限性。針對(duì)所有問(wèn)題予以混合思考，可患者思想混淆，進(jìn)而不利于實(shí)際思考問(wèn)題。現(xiàn)傳統(tǒng)魚(yú)骨圖分析步驟如圖1所示。

改良式魚(yú)骨圖分析法：將傳統(tǒng)魚(yú)骨圖的缺陷予以改進(jìn)，在合適的情形下使用改良式魚(yú)骨圖進(jìn)行對(duì)不良事件進(jìn)行分析。在大骨上增加關(guān)鍵流程標(biāo)識(shí)，在中骨上將關(guān)鍵流程不符合原因予以失效標(biāo)識(shí)，在中骨的小骨上將失效的原因予以標(biāo)記清晰，并對(duì)其進(jìn)行分類，每個(gè)小骨上的針刺作為每項(xiàng)原因的細(xì)化。對(duì)于護(hù)理不良事件進(jìn)行分析時(shí)，可將失效原因排出，將根本原因找出。改良式魚(yú)骨圖為圖2顯示。

1.2.1? 魚(yú)骨圖主要將問(wèn)題的根本原因予以發(fā)現(xiàn)，因此魚(yú)骨圖也叫因果圖? 魚(yú)骨圖在以前應(yīng)用下質(zhì)量管理中，魚(yú)骨圖非定量工具，其主要將問(wèn)題的潛在原因予以指出，將問(wèn)題的根本原因予以查找。魚(yú)骨圖主要分析者可將所有可能予以分析，而非個(gè)人想法，將預(yù)防措施予以提出，防止再次出現(xiàn)該類事情，為患者提供安全的護(hù)理服務(wù)。

其主要步驟為：①分析準(zhǔn)備：將不良事件予以明確，建立分析小組將護(hù)士長(zhǎng)設(shè)為組長(zhǎng)，小組主要由高級(jí)護(hù)士和護(hù)理人員擔(dān)任，針對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理不良事件，對(duì)其進(jìn)行研究，參照相關(guān)資料，將其發(fā)生原因予以查找;②可能出現(xiàn)的原因：讓小組成員集合，對(duì)其護(hù)理不良事件的發(fā)生原因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，將可能出現(xiàn)的原因一一列出。把問(wèn)題填在魚(yú)骨圖頭部，對(duì)其相似的問(wèn)題予以分組，并標(biāo)記在魚(yú)骨上。根據(jù)不同情況和問(wèn)題，了解大家的看法，并將真正原因予以指出。問(wèn)自己為何會(huì)出現(xiàn)這種事件。對(duì)于提出的問(wèn)題一層一層進(jìn)行研究，追其根本;③將問(wèn)題的根本原因予以確認(rèn)：找到事件涉及的人員、情況、場(chǎng)景等，將其根本原因予以提出并明確;④根據(jù)其根本原因制定預(yù)防措施和處理方法。

1.2.2? 對(duì)列出的魚(yú)骨圖進(jìn)行分析? 對(duì)護(hù)理人員未嚴(yán)格遵守的護(hù)理核心制度予以調(diào)查，查找護(hù)理不良事件發(fā)生的根本原因，如溝通不到位、宣教不認(rèn)真、不按規(guī)定流程操作等。

①對(duì)導(dǎo)管脫落事件進(jìn)行分析：由于防護(hù)措施不到位、溝通不良、沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性、固定較差等出現(xiàn)導(dǎo)管脫落的事件。見(jiàn)圖3。

②對(duì)給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行分析：未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行給藥、未仔細(xì)查找相應(yīng)的制度、培訓(xùn)不到位等給藥錯(cuò)誤原因。見(jiàn)圖4。

③對(duì)跌倒事件進(jìn)行分析：風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不到位、入院宣教不徹底、防范措施不完整等因素導(dǎo)致出現(xiàn)跌倒事件。見(jiàn)圖5。

2? 結(jié)果

10例護(hù)理不良事件中，均由于護(hù)理人員工作不認(rèn)真，護(hù)理知識(shí)宣教不到位，未嚴(yán)格遵守護(hù)理工作的規(guī)章制度等，造成護(hù)理不良事件的發(fā)生，其中，2例給藥錯(cuò)誤，3例導(dǎo)管脫管，3例跌掉，2例漏開(kāi)血常規(guī)化驗(yàn)單。

3? 討論

以上護(hù)理不良事件未使患者出現(xiàn)不良后果，但是經(jīng)魚(yú)骨圖分析后，將事件發(fā)生的根本原因予以找到，并讓護(hù)理人員對(duì)不良事件予以認(rèn)識(shí)并重視，該事件主要是由于醫(yī)生和護(hù)士的疏忽導(dǎo)致的，將其根本原因予以解決，進(jìn)而防止不良事件重復(fù)出現(xiàn)[4-5]。

預(yù)防護(hù)理不良事件較為困難，其過(guò)程較為復(fù)雜，其主要與醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備因素、管理因素以及可控、不可控因素存在密切關(guān)系，使用魚(yú)骨圖對(duì)護(hù)理不良事件的發(fā)生予以詳細(xì)分析，對(duì)于多種因素進(jìn)行分類，并證實(shí)，并針對(duì)其解決方法，對(duì)系統(tǒng)和流程進(jìn)行重新制定，防止錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)[6-7]。不要將護(hù)理不良事件的責(zé)任歸于個(gè)人，應(yīng)找到其事件發(fā)生的根本，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和預(yù)防。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行全面培訓(xùn)，提升護(hù)理人員的自身知識(shí)，使其將錯(cuò)誤和發(fā)生原因予以謹(jǐn)記，避免再次出現(xiàn)該種護(hù)理不良事件，將錯(cuò)誤予以徹底的認(rèn)識(shí)，并做到主動(dòng)上報(bào)不良事件，并召集小組成員對(duì)我事件進(jìn)行詳細(xì)分析，對(duì)護(hù)理工作予以改進(jìn)和完善，避免重復(fù)出現(xiàn)，進(jìn)而使不良事件發(fā)生率予以降低[8]。

綜上所述，使用改良式魚(yú)骨圖對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，將不良事件的發(fā)生原因予以找到，將護(hù)理不良事件的發(fā)生率予以控制，提升護(hù)理人員的護(hù)理水平、綜合素質(zhì)以及對(duì)護(hù)理知識(shí)的掌握程度。讓護(hù)理人員了解不良事件的意義，告知其不良事件的危害，讓護(hù)理人員具有較高的重視度，將護(hù)理不良事件予以杜絕。一旦出現(xiàn)需立即上報(bào)，并對(duì)其原因予以指出，采取針對(duì)措施予以消除。改良式魚(yú)骨圖在案例分析中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可將不正確的原因予以排除，將根本原因予以找出，可對(duì)其事件進(jìn)行深層次的研究，具有較大的應(yīng)用價(jià)值。

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