應(yīng)用改進(jìn)的體部固定裝置對盆腔惡性腫瘤擺位誤差修正的研究

張超強(qiáng)

[摘要] 目的 探究自制的輔助設(shè)備、增加擺位輔助線定位在盆腔惡性腫瘤患者放療精準(zhǔn)治療擺位誤差的改進(jìn)效果。方法 方便選取2016年9月—2017年7月在該院接受治療的100例盆腔惡性腫瘤患者，按照入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組，各50例。觀察組采用體部真空墊和自制輔助裝置加以固定，對照組采用體部真空墊固定。放療前患者均行CBCT掃描，經(jīng)過在線匹配，得出左右、上下、前后方向擺位誤差。結(jié)果 觀察組患者左右、上下、前后方向擺位誤差分別為（1.49±1.00）、（1.62±1.28）、（1.35±1.01）mm，對照組分別為（1.75±1.32）、（2.75±1.68）、（1.93±0.92）mm（t=3.222、3.514、3.067，P=0.552、0.008、0.042）。 結(jié)論 采用自制輔助裝置增加擺位輔助定位，解決了體部真空墊固定在上下方向上誤差，能夠有效解決患者不自主的下肢活動問題，減少危及器官的照射劑量，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 自制輔助裝置;精確放射療法;錐形束;擺位誤差

[中圖分類號] R730.55? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）08（c）-0194-03

Study on Correction of Position Error of Pelvic Malignant Tumor with Improved Body Fixture

ZHANG Chao-qiang

Department of Radiotherapy， Cancer Hospital of the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361000 China

[Abstract] Objective To explore the improvement effect of self-made auxiliary equipment and positioning of auxiliary line positioning in the pelvic cavity cancer patients with accurate treatment of errors in radiotherapy. Methods A total of 100 patients with pelvic malignant tumors who were treated in the hospital from September 2016 to July 2017 were convenient selected and randomly divided into the observation group and the control group according to the admission order， with 50 cases in each group. The observation group was fixed with a body vacuum pad and a self-made auxiliary device， and the control group was fixed with a body vacuum pad. All the patients before radiotherapy underwent CBCT scan. After on-line matching， errors in left， right， up， and backward directions were found. Results In the observation group， the left， right， up， and back yaw errors were （1.49±1.00）， （1.62±1.28）， （1.35±1.01） mm， and the control group were （1.75±1.32）， （2.75±1.68）， （1.93±0.92）mm（t=3.222，3.514，3.067，P=0.552，0.008，0.042）. Conclusion Self-made auxiliary device was used to increase the position of assisted positioning， which solved the problem that the body vacuum pad was fixed in the up and down direction. It can effectively solve the patient's involuntary lower limb movement problem， reduce the radiation dose of endangering organs， and improve the treatment effect.

[Key words] Self-made assist device; Precise radiation therapy; Cone beam; Position error

放射治療是治愈惡性腫瘤最主要的方法之一。腫瘤放射治療通常由醫(yī)生與物理師制定完整的治療方案，由放療技師在一定時間內(nèi)通過對病人精準(zhǔn)的照射擺位完成治療方案。定位性擺位是患者在CT模擬定位機(jī)接受定位時設(shè)計所需并實施的一個體位，在這一過程中體位隨意性比較大，占據(jù)主導(dǎo)地位，體位確定后，治療要求必須完全按照定位時的體位復(fù)原。定位過程中，要根據(jù)患者部位、年齡、身體情況等選擇適當(dāng)?shù)捏w位[1]。對于放療患者定位與治療擺位必須具有高度的一致性，由此才能夠確保準(zhǔn)確性與放療預(yù)后的效果。盆腔腫瘤受到解剖結(jié)構(gòu)的影響，容易產(chǎn)生比較明顯的擺位誤差，導(dǎo)致OAR進(jìn)入高劑量區(qū)，靶區(qū)劑量不足的情況下，導(dǎo)致LC率下降，LR率增高[2]。所以，提高擺位精度是確保放療質(zhì)量的重要條件，為解決盆腔腫瘤放射擺位出現(xiàn)的較大誤差，該院2016年9月自制輔助裝置，對100例患者展開研究，截止2017年7月，取得良好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? ?一般資料

方便選取在該院接受治療的100例盆腔惡性腫瘤患者，按照入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組，各50例。其中宮頸癌61例，子宮內(nèi)膜癌19例，卵巢癌13例，陰道癌7例，年齡24～69歲，平均（47.5±6.8）歲，KPS≥70。以上病例均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽訂同意書。兩組患者在年齡、體重等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對照組采用體部真空墊固定，觀察組在此基礎(chǔ)上采用本單位自制輔助裝置（泡沫板材質(zhì)，長×寬×高=26 cm×16 cm×18 cm）加以固定，兩組均在體表與模具上標(biāo)記。相關(guān)設(shè)備：Eclipse8.9 TPS、電熱恒溫水箱、LAP激光燈。

固定方法：觀察組CT模擬定位室應(yīng)引導(dǎo)患者排空膀胱，喝水500 mL，充盈膀胱，1 h后利用LAP激光燈在模擬定位室完成模具制作。引導(dǎo)患者仰臥底板，身體放平，雙手交叉抱手肘置于額前。調(diào)整位置確保中線與激光燈線吻合，將夾板置于患者兩腿之間，用橡皮筋困住腳掌，保持激光燈線與夾板中線吻合，囑咐患者不動。對照組模具除了不使用輔助裝置，其余均與觀察組相同。

掃描計劃：引導(dǎo)患者按照要求充盈膀胱。CT模擬定位機(jī)重復(fù)固定患者體位，激光定位系統(tǒng)確定掃描定位中心，在體表與固定模具上做標(biāo)記“+”。在模具上3個“+”中心點(diǎn)貼1 mm鉛豆作為參考標(biāo)記。對患者行CT掃描，范圍從雙腎上極到坐骨結(jié)節(jié)下部3 cm，圖像分辨率512×512。放療物理師根據(jù)醫(yī)生計劃申請單要求制定放療計劃[3]。

影像引導(dǎo)：采用瓦里安千伏級CBCT驗證擺位，圖像通過相應(yīng)三維匹配框設(shè)定三維體積，匹配方式采用自動匹配中骨性配準(zhǔn)，完成后再由主治醫(yī)生、放療技師手動干預(yù)。主要參考標(biāo)準(zhǔn)包括腰椎、骶骨、股骨等，確認(rèn)無誤后記錄上下、左右、前后方向平移矢量[4]。

1.3? 統(tǒng)計方法

擺位誤差來源于分次治療過程中的系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，系統(tǒng)誤差以擺位誤差平均值來表示。采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用t檢驗，用（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

對100例患者共行CBCT驗證528次，觀察組共計CBCT驗證273次，對照組共計255次，觀察組在上下、前后方向擺位誤差小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在左右方向與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3? 討論

盆腔惡性腫瘤主要表現(xiàn)為盆腔腫塊。卵巢腫瘤為最多，其中惡性腫瘤卵巢腫瘤的3.7%，比報道的10%要低，除盆腔腫塊病史外，伴有下腹脹滿，CA125明顯升高，B超表現(xiàn)為實質(zhì)性占位或混合性占位[5]。子宮內(nèi)膜異位樣囊腫所占比例為第2，約1/2的病例有痛經(jīng)史，1/3病例有月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)月經(jīng)期延、淋漓不盡，少部分病例無明顯癥狀， 偶有下腹墜脹等，B提示大部分病例表現(xiàn)為無回聲區(qū)，部分為混合回聲，包膜厚，不規(guī)則，雙側(cè)較多，CA125輕度升高。慢性盆腔炎性腫塊占第三位，為16.48%，多為慢性盆腔炎，其原因主要是急性期癥狀不嚴(yán)重而忽略未予治療及急性期未徹底治愈遷延所致。

2014年世界癌癥報告數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)腫瘤的分期及類型的不同，一般來說，約50%～65%的腫瘤患者需要接受放射治療[6]。國內(nèi)有相關(guān)報道顯示：放療時擺位不準(zhǔn)確，將導(dǎo)致放療病人復(fù)發(fā)率大大提高[7]。目前常用的方法是使用激光燈指示等中心。一方面激光燈指示的等中心必然有誤差;另一方面，又十分依賴激光燈的機(jī)械精度，激光燈的一個很小的角度偏移，就會使十字線在等中心處產(chǎn)生幾何級數(shù)放大的位移偏差。人體和熱塑膜（或真空墊之間）存在空隙，造成二者相對位置的變化，導(dǎo)致腫瘤中心的擺位產(chǎn)生偏移。腫瘤形狀及中心也可能隨著治療的進(jìn)展而發(fā)生變化（如腫瘤體積縮小、患者消瘦等），這些只能通過對患者重新進(jìn)行圖像掃描，在新計劃中產(chǎn)生新的腫瘤中心。

該研究結(jié)果與李興德等[8]采用的自制雙下肢輔助固定裝置在固定方式上基本類似，觀察組擺位誤差（1.49±1.00）、（1.62±1.28）、（1.35±1.01）mm，均小于其報道的（1.95±0.26）、（1.67±0.83）、（2.15±1.60）mm，研究為臨床醫(yī)師縮小治療靶區(qū)外放范圍提供理論依據(jù)。減少危及器官的照射劑量，提高治療效果。盆腔腫瘤放療中擺位誤差都比較大，分析原因應(yīng)當(dāng)包括憋尿一致性、下肢分開程度、腳不固定性、體重變化等。為了進(jìn)一步提高放療精準(zhǔn)程度，應(yīng)當(dāng)提高擺位，同時也要嘗試一種新的方法或者采用一種新型固定裝置來減小擺位帶來的誤差。該研究采用體部真空墊固定盆腔惡性腫瘤患者體位，使用輔助設(shè)備、改善真空墊制作方式，采用固定裝置來固定患者腿部，以減少以往患者腰椎曲度變化及腿部旋轉(zhuǎn)等患者自身變化引起的治療體位與計劃體位的誤差，減少因不同技術(shù)員的操作引起的擺位不確定性，增加治療精確度，減少治療區(qū)，進(jìn)而減少不良反應(yīng)。通過錐形束CT采集患者治療時的實時影像，為臨床上的擺位誤差，提供有效的驗證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張飛燕，顏桂明，陳國付.簡易雙下肢固定裝置在盆腔腫瘤IMRT中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（26）：152-153.

[2]? 韋曉波.熱塑膜固定聯(lián)合體表標(biāo)記法對盆腔腫瘤擺位誤差影響分析[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（30）：285-286.

[3]? 白飛，石梅，李捷，等.盆腔腫瘤精確放療中自制輔助裝置應(yīng)用研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2016，25（6）：615-617.

[4]? 張艷俊，章真，郭曉梅，等.盆腔離線修正自適應(yīng)性放療可行性探討[C]//中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療學(xué)分會，2007第六屆全國放射腫瘤學(xué)學(xué)術(shù)年會論文集，北京：中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療學(xué)分會，2007.

[5]? 孫小喆，董化江，丁紅軍，等.應(yīng)用EPID影像引導(dǎo)對盆腔惡性腫瘤放射治療擺位誤差分析[J].醫(yī)藥衛(wèi)生：全文版，2016（5）：166-167.

[6]? 沈捷，張福泉，邱杰，等.應(yīng)用EPID對放射治療擺位誤差的研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2006，26（3）：308.

[7]? 白飛，石梅，張麗華，等.擺位修正法在盆腔腫瘤精確放療中的應(yīng)用[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2015，24（6）：728.

[8]? 李興德，趙瑾，翟福山，等.自制雙下肢輔助固定裝置在盆腔腫瘤放療中的應(yīng)用分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2015， 24（4）：371-372.