呼吸訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激治療急性腦卒中后吞咽功能障礙的效果對比

楊洪英 薛曉琴 陳玉

[摘要]目的 探討早期開展呼吸訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）治療對腦卒中后吞咽功能障礙的臨床效果。方法 選取2016年10月～2018年1月我院收治的46例腦卒中后吞咽功能障礙的患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（16例）、呼吸訓(xùn)練治療組（15例）和NMES治療組（15例）。對照組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上再配合呼吸訓(xùn)練，NMES治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上再配合神經(jīng)肌肉電刺激治療，治療4周。治療前后均采用洼田飲水試驗和吞咽篩查量表進(jìn)行評定，比較各組的臨床效果。結(jié)果 治療后NMES治療組的洼田飲水試驗顯效率（73.3%）高于呼吸訓(xùn)練治療組（60.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后三組患者的EAT-10評分均降低，NMES治療組經(jīng)治療后EAT-10評分低于呼吸訓(xùn)練治療組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的綜合康復(fù)措施能明顯提高吞咽功能障礙的治療效果。

[關(guān)鍵詞]比較研究；腦卒中；吞咽障礙；神經(jīng)肌肉電刺激；呼吸訓(xùn)練

[中圖分類號] R749.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0023-04

[Abstract] Objective To observe the effects of comprehensive treatments of neuromuscular electrical stimulation（NMES） and respiratory muscle training on the swallowing function in post-stroke dysphagia. Methods A total of forty six patients with dysphagia after stroke treated in our hospital from October 2016 to January 2018 were selected as the subjects， and divided into control group （16 cases）， respiratory training treatment group （15 cases） and NMES treatment group （15 cases） by random number table method. The control group received conventional swallowing training， while the respiratory training treatment group received breathing training and NMES group received neuromuscular electrical stimulation treatment on basis of the conventional swallowing training， they were treated for 4 weeks. Before and after treatment， the Kubota drinking water test （KDWT） and the Chinese eating assessment tool （EAT-10） were assessed， and the clinical effects were compared. Results The effectiveness rate of KDWT in the NMES treatment group （73.3%） was higher than that in the respiratory training group （60.0%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatments， the EAT-10 scores were decreaced in the three groups， and the EAT-10 score in the NMES treatment group was significant lower than that in the respiratory training group and the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion NMES treatment combined with swallowing rehabilitation training is superior for improving the swallowing function of post-stroke dysphagia patients.

[Key words] Comparative study； Stroke； Dysphagia； Neuromuscular electrical stimulation； Respiratory training

腦卒中（Stroke）是常見的心腦血管病，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點，在所有心腦血管病死亡中，腦卒中居第二位[1]。吞咽障礙為腦卒中后常見的一種并發(fā)癥，急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[2]。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、誤咽、誤吸等，不僅影響營養(yǎng)攝入造成機(jī)體營養(yǎng)代謝失調(diào)，造成飲食困難，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，還會導(dǎo)致食物殘渣、口腔分泌物等誤吸至氣管和肺，引起反復(fù)肺部混合性感染，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)窒息而危及生命[3]。臨床上常采用吞咽障礙治療儀電刺激治療、吞咽訓(xùn)練法、進(jìn)食功能訓(xùn)練、心理干預(yù)等方法治療卒中后吞咽障礙患者。本研究在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練等康復(fù)治療基礎(chǔ)上，對比研究了神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electric stimulation，NMES）治療和呼吸訓(xùn)練對改善腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年1月我院收治的46例急性腦卒中后吞咽障礙的患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（16例）、呼吸訓(xùn)練治療組（15例）和NMES治療組（15例）。對照組男10例，女6例；平均年齡（59.5±5.3）歲。呼吸訓(xùn)練治療組男10例，女5例；平均年齡（62.5±5.8）歲。NMES治療組男9例，女6例；平均年齡（59.5±6.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查證實為腦卒中；②經(jīng)吞咽篩查量表（Eating Assessment Tool-10，EAT-10）中文版[4]確認(rèn)存在吞咽功能障礙；③患者認(rèn)知功能正常，能配合治療，生命體征穩(wěn)定；④無康復(fù)訓(xùn)練以及NMES治療的相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情危重；②其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的吞咽功能障礙；③存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無法配合相關(guān)治療等；④經(jīng)檢查為真性球麻痹者。所有患者和家屬均簽署治療知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

對照組患者除進(jìn)行常規(guī)的治療和護(hù)理措施外，還給予吞咽功能訓(xùn)練[5]，具體訓(xùn)練內(nèi)容如下。①間接訓(xùn)練：包括發(fā)音運(yùn)動訓(xùn)練，主動、被動、抗阻力等舌部運(yùn)動，面肌訓(xùn)練等對攝食-吞咽相關(guān)器官進(jìn)行功能訓(xùn)練。冰棉簽冷刺激：用冰棉簽在咽腭弓左右滑動，可以誘發(fā)吞咽反射。②直接訓(xùn)練：包括對進(jìn)食體位、食物性狀、食物入口的位置等在進(jìn)食時采用直觀的訓(xùn)練措施。進(jìn)食的體位取坐位或取軀干30°仰臥位，頭部向前，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)；食物應(yīng)首選偏涼糊狀食物，放在健側(cè)舌后部或健側(cè)峽部，有利于食物的吞咽；一口量：最適于吞咽的每口攝入量，正常人約為20 ml，吞咽障礙患者攝食訓(xùn)練一口量開始以2～4 ml為宜；代償訓(xùn)練：側(cè)方吞咽、空吞咽與交替吞咽、用力吞咽、點頭樣吞咽、低頭吞咽等。常規(guī)吞咽訓(xùn)練每天練習(xí)30 min，每周練習(xí)5次，連續(xù)訓(xùn)練4周。

呼吸訓(xùn)練治療組在吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，輔以呼吸功能訓(xùn)練[5]，具體訓(xùn)練內(nèi)容如下。①縮唇呼吸訓(xùn)練：吸氣時讓氣體從鼻孔進(jìn)入，呼氣時口唇縮成“吹口哨”狀，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6 s，吸氣和呼氣時間比成1∶2，每天練習(xí)3次，每次10 min。②腹式呼吸訓(xùn)練：患者取臥位或坐位，盡量放松身體，先閉口用鼻深吸氣，腹部隆起，然后縮唇慢慢呼氣，腹部盡量回收，緩緩吹氣同時雙手逐漸向腹部加壓，促進(jìn)氣體排出。呼吸要深而緩，頻率每分鐘8～10次，每天數(shù)次。③主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練：由呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動及用力呼氣3部分組成，呼吸控制指患者進(jìn)行平靜呼吸，胸廓擴(kuò)張運(yùn)動指患者進(jìn)行深呼吸，用力呼氣指患者練習(xí)呵氣動作。吸氣阻力訓(xùn)練：使用阻力訓(xùn)練器，對著管口深吸氣，開始每天訓(xùn)練10 min。呼吸訓(xùn)練每天練習(xí)30 min，每周練習(xí)5次，連續(xù)訓(xùn)練4周。

NMES治療組在吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，配合神經(jīng)肌肉電刺激治療。采用吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療儀（SST-1，廣州市三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司），刺激強(qiáng)度為0～50 mA，治療時輸出強(qiáng)度的大小根據(jù)病情調(diào)節(jié)，以患者可耐受為限。按產(chǎn)品說明書要求，沿頸正中線垂直排列所有電極，將第一電極剛好放置于舌骨上方，第二電極緊挨第一電極下放置，置于甲狀軟骨上切跡下方。治療時先選擇適宜的治療設(shè)置通道，以患者適應(yīng)并能見到吞咽動作為最佳，刺激同時囑患者配合做吞咽動作。每天治療1次，每次治療20 min，一般12～15 d為一個療程，間隔 3～5 d后再進(jìn)行下一個療程，連續(xù)治療兩個療程，共4周。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療4周后均采用洼田飲水試驗和EAT-10量表對患者的吞咽功能進(jìn)行評定。

洼田俊夫飲水試驗[6]：患者取坐位或半臥位，喝下30 ml溫開水，根據(jù)患者飲水過程中有無嗆咳及飲水時間分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級：能一次順利的將水咽下；Ⅱ級：分兩次以上咽下，無嗆咳；Ⅲ級：能一次咽下但有嗆咳；Ⅳ級：分兩次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳不能全部咽下。級數(shù)越高表明患者吞咽功能越差。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后患者吞咽功能障礙消失，飲水試驗評級為Ⅰ級，為治愈；吞咽功能障礙明顯改善，飲水試驗評級提高2級以上，為顯效；吞咽功能障礙改善，飲水試驗評級提高1級，為有效；吞咽功能障礙改善不明顯，飲水試驗評級未提高，為無效。顯效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

EAT-10吞咽篩查量表評估：EAT-10量表中包含10項吞咽障礙相關(guān)的問題，每項評分分為4個等級，0為無障礙，1為輕度障礙，2為中度障礙，3為重度障礙，4為嚴(yán)重障礙。根據(jù)王如蜜等[7]的研究，總分≥1分視為吞咽功能異常，得分越高表示吞咽功能越差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者治療前后洼田飲水試驗評級結(jié)果的比較

治療前三組患者洼田飲水試驗分級結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；三組患者治療4周后洼田飲水試驗分級均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；NMES治療組和呼吸訓(xùn)練治療組的洼田飲水試驗分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者治療后的效果比較

對照組治療后的顯效率為50.0%，呼吸訓(xùn)練治療組為60.0%，NMES治療組為73.3%，三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者治療前后EAT-10量表評分的比較

三組患者治療前的EAT-10評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組治療后的EAT-10量表評分較治療前降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。呼吸訓(xùn)練治療組治療后的EAT-10評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；NMES治療組患者治療后的EAT-10評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。NMES治療組治療后的EAT-10評分低于對照組和呼吸訓(xùn)練治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

急性腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生的主要機(jī)制是由于其延髓吞咽中樞及相關(guān)神經(jīng)受損，從而導(dǎo)致吞咽過程的異常。研究顯示，吞咽障礙是腦卒中生存時間最主要的影響因素之一[8]，不僅可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險升高，而且由于極易出現(xiàn)吸入性肺炎，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，更增加了患者的死亡風(fēng)險。目前，治療吞咽障礙較為廣泛使用的方法是NMES，是一種低頻電刺激，通過刺激外周神經(jīng)來引起肌肉收縮，激活肌肉。其治療原則是把電極放置于患者頸部、面部等，通過輸出電流，對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)等吞咽相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行刺激，以加強(qiáng)吞咽肌肉的活動，使吞咽的反射弧重新建立或恢復(fù)，從而改善患者的吞咽功能[9]。NMES治療效果確切，對于腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)明顯，目前已是腦卒中后吞咽障礙患者的常用治療措施[10]。最新版的《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識（2017年版）》指出，對于依從性較好的吞咽障礙患者，表面肌電生物反饋訓(xùn)練有較多的循證支持，配合用力吞咽等吞咽功能訓(xùn)練，肌電觸發(fā)電刺激方法的效果更好[11]。

近年來的研究提示，呼吸功能減退與吞咽功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)。卒中患者不僅容易發(fā)生吞咽障礙，還會出現(xiàn)明顯的呼吸功能減退，而呼吸功能障礙會進(jìn)一步加重吞咽障礙，容易引起嗆咳或誤吸，導(dǎo)致發(fā)生肺部感染的風(fēng)險增高[12]。因此在臨床工作中，已有學(xué)者將呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于卒中后吞咽障礙患者，結(jié)果提示呼吸功能訓(xùn)練能顯著提高患者的呼吸功能，降低吞咽功能障礙導(dǎo)致的卒中后肺炎發(fā)生風(fēng)險[13]。章志超等[14]的研究也顯示，呼吸訓(xùn)練能進(jìn)一步改善腦卒中患者的吞咽功能及肺功能，其療效優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練。

雖然急性腦卒中后發(fā)生吞咽障礙的比率高，并發(fā)癥嚴(yán)重，但是在臨床中常常未對吞咽障礙進(jìn)行系統(tǒng)的評估和診斷，主要原因在于臨床中缺乏簡單可行的評估篩查工具。視頻透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[15]，但是VFSS需要特殊的設(shè)備及專業(yè)的評估人員，因此該檢查在廣大基層醫(yī)院并未開展。EAT-10是由Belafsky等[16]開發(fā)的吞咽困難篩查工具，迄今已在意大利、西班牙等國家使用，是一項有效的、可靠的、癥狀特異性評估工具。2013年，中國的專家將EAT-10翻譯成中文版吞咽篩查量表，不僅可以用來篩查吞咽障礙患者，也用其治療后評估療效。研究顯示[17]，EAT-10有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征，與飲水試驗合用可提高篩查試驗的敏感性和特異性，是《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識（2017年版）》[18]中推薦使用的吞咽困難評估工具。

康復(fù)訓(xùn)練是改善吞咽障礙的必要手段，既往針對卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)治療主要集中于單純吞咽功能訓(xùn)練或NMES，目前臨床上對腦卒中患者吞咽障礙的治療護(hù)理傾向于采取多種方法綜合治療。陸敏等[19]探討了神經(jīng)肌肉電刺激療法與電針治療腦卒中所致吞咽障礙的臨床效果，結(jié)果顯示電刺激療法和電針均可明顯改善腦卒中所致吞咽障礙，此外尤以電刺激療法作用更佳。

本研究中，對照組和兩個治療組大多數(shù)患者吞咽功能均有不同程度恢復(fù)，但NMES治療組顯效率明顯高于對照組和呼吸訓(xùn)練治療組（P<0.05）。三組患者治療后EAT-10量表評分均明顯較治療前降低，但NMES治療組療效更明顯。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)肌肉電刺激治療聯(lián)合吞咽訓(xùn)練或呼吸訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的綜合治療方案均可明顯改善腦卒中所致吞咽障礙，對吞咽功能障礙的療效顯著優(yōu)于單純的吞咽訓(xùn)練康復(fù)治療。此外，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的方法作用更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究的不足之處在于每組患者的樣本量較小，此外由于觀察的時間限制未能對呼吸訓(xùn)練以及吞咽功能訓(xùn)練的長期療效進(jìn)行隨訪，在一定程度上影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。在后續(xù)的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善臨床試驗設(shè)計，優(yōu)化療效評價指標(biāo)，以期獲得更準(zhǔn)確可靠的研究結(jié)論。

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（收稿日期：2018-06-15 本文編輯：閆 佩）