高流量氧氣濕化治療在ICU氣管插管患者拔管后的應(yīng)用效果

羅艷 鄧紅妹

[摘要]目的 探討高流量氧氣濕化治療在ICU氣管插管患者拔管后的應(yīng)用效果，為ICU氣管插管患者拔管后的有效護(hù)理提供參考依據(jù)。方法 選取2016年5月～2017年10月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的80例行氣管插管拔管后的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各40例。對(duì)照組采用常規(guī)氧療，實(shí)驗(yàn)組采用高流量氧氣濕化氧療，比較兩組氣管黏膜損傷、肺部感染、再次插管發(fā)生率及通氣效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組氣管黏膜損傷、肺部感染及再次插管發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；拔管后24 h，實(shí)驗(yàn)組PaO2、PaCO2及BE均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高流量氧氣濕化治療對(duì)ICU氣管插管拔管后患者呼吸道黏膜有保護(hù)作用，有利于預(yù)防呼吸道并發(fā)癥及再次插管，改善通氣效果。

[關(guān)鍵詞]高流量氧氣濕化；危重癥患者；氣管插管；拔管后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（a）-0215-03

[Abstract] Objective To explore the effect of high flow oxygen humidification treatment in ICU patients with tracheal intubation after extubation， and to provide reference for effective nursing of ICU tracheal intubation patients after extubation. Methods Totally 80 ICU patients with tracheal intubation after extubation from May 2016 to October 2017 were selected and divided randomly in the control group and the experimental group， 40 cases in each group. The control group was treated with conventional oxygen therapy， and the experimental group was treated with high flow oxygen humidification oxygen therapy. The incidence of the injury of trachea mucosa， lung infection， and reintubation were compared between the two groups， as well as the effect of ventilation. Results The incidence of tracheal mucosa injury， pulmonary infection and reintubation in the experimental group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. After extubation 24 h， PaO2， PaCO2 and BE in the experimental group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion High flow oxygen humidification treatment can significantly reduce the incidence of respiratory complications and reintubation in ICU patients with tracheal intubation after extubation， and improve ventilation effect.

[Key words] High flow oxygen humidification； Critically ill patients； Endotracheal intubation； After extubation

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）以收治病情危重多變的患者為主，需隨時(shí)面臨患者的搶救。氣管插管因其操作簡(jiǎn)單、效果可靠，被廣泛用于ICU危重患者的急救。但氣管插管也可使患者正常的結(jié)構(gòu)功能受到影響，失去鼻部對(duì)吸入氣體加溫、加濕及凈化的作用，因此，進(jìn)行有效的人工氣道管理、及早拔除氣管插管是促進(jìn)患者順利康復(fù)的關(guān)鍵因素[1]。目前，臨床上氣管插管患者拔管后一般采用普通鼻導(dǎo)管或面罩給氧，但由于這類(lèi)氧療方式?jīng)]有加溫裝置，濕化效果不可控，當(dāng)氧流量偏大時(shí)，患者容易出現(xiàn)呼吸道干燥、鼻咽部不適等癥狀[2]。如何為氣管插管患者拔管后提供安全、有效的氧療一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。高流量氧氣濕化治療（humidified high-flow nasal cannulae，HHFNC）是一種區(qū)別于傳統(tǒng)低流速氧療的治療方法，其可靈活控制吸入氣體的溫度和濕度、具有氣道正壓支持等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)正逐漸應(yīng)用于臨床患者的氧療中[3]，但目前關(guān)于其對(duì)氣管插管患者拔管后的應(yīng)用效果主要以國(guó)外研究為主[4-5]，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚不多見(jiàn)。因此，本研究從安全性和有效性的角度探討HHFNC在ICU氣管插管拔管后患者中的應(yīng)用效果，以期為國(guó)內(nèi)臨床相關(guān)患者的護(hù)理提供有益借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2017年10月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的80例行氣管插管拔管后的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②機(jī)械通氣時(shí)間>24 h；③符合氣管插管拔管指征，且拔管后PaO2/FiO2≤300；④患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開(kāi)術(shù)患者；②妊娠患者；③患有精神疾病不能配合操作者；④拔管前患有呼吸道感染或炎癥者；⑤醫(yī)囑禁忌者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各40例。對(duì)照組男26例，女14例；年齡28～79歲，平均（42.61±16.72）歲；外科大手術(shù)后20例，呼吸系統(tǒng)疾病10例，心腦血管疾病5例，藥物中毒5例；APACHEⅡ評(píng)分（15.83±1.75）分。實(shí)驗(yàn)組男24例，女16例；年齡30～77歲；平均（41.35±15.29）歲；外科大手術(shù)后18例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，心腦血管疾病6例，藥物中毒5例，APACHEⅡ評(píng)分（16.21 ±1.83）分。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2干預(yù)方法

所有患者均采用按需吸痰及口鼻腔分泌物；操作者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每天行口腔護(hù)理2次，定時(shí)給予翻身叩背；保證輸氧管道連接緊密、通暢。

1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)氧療 根據(jù)患者情況選用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1～5 L/min；或面罩吸氧，氧流量為6～10 L/min。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組給予HHFNC 使用Fisher&Paykel;公司的高流量氧氣濕化治療儀（AIRVO2）及配套裝置。該設(shè)備配有風(fēng)機(jī)系統(tǒng)、濕化器、氧氣流量調(diào)節(jié)表及氧濃度監(jiān)測(cè)器，輸送氣體的濕度、溫度、氧濃度及流量等均可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)節(jié)[4]。本研究患者AIRVO2的溫度、氧濃度、氣體流量等參數(shù)分別設(shè)置為37.0℃、28%～50%、40～60 L/min。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組拔管后氧療期間氣管黏膜損傷發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、再次插管發(fā)生率及拔管后24 h動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、堿剩余（BE）等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組呼吸道并發(fā)癥及再次插管發(fā)生率的比較

拔管后，實(shí)驗(yàn)組氣管黏膜損傷、肺部感染及再次插管發(fā)生率均低于對(duì)照組組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較

拔管后24 h，實(shí)驗(yàn)組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2與BE均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）[6]指出，我國(guó)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展還面臨一些挑戰(zhàn)，其中包括護(hù)士專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力有待提高，并強(qiáng)調(diào)要運(yùn)用科學(xué)方法不斷改進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐、優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員需從時(shí)間、空間、技術(shù)、設(shè)備等多方面為患者營(yíng)造痛苦少、療效好又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的醫(yī)療環(huán)境和就診體驗(yàn)。近年來(lái)，機(jī)械通氣在ICU救治中的地位越來(lái)越重要，但其在發(fā)揮治療的同時(shí)，也改變了患者的呼吸生理、血流動(dòng)力學(xué)及重要臟器血供等。有創(chuàng)機(jī)械通氣所建立的人工氣道使上呼吸道的防護(hù)作用喪失，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，臨床上機(jī)械通氣患者的治療目標(biāo)是緩解或控制癥狀、改善肺功能，同時(shí)使患者盡早脫機(jī)，減少疾病和機(jī)械通氣對(duì)患者造成的功能障礙和心理影響等[7-8]。然而，對(duì)于氣管插管患者，多種原因會(huì)導(dǎo)致拔管失敗，包括拔管后氧和不佳、出現(xiàn)低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等[9]。為了預(yù)防再次插管，患者在拔管后需繼續(xù)進(jìn)行氧療，以進(jìn)一步呼吸支持[10]。目前，臨床上氧療應(yīng)用更多的還是鼻導(dǎo)管、普通面罩、部分重吸入儲(chǔ)氣囊面罩、無(wú)重吸入儲(chǔ)氣囊面罩等低流速設(shè)備進(jìn)行給氧[11]。其中，鼻導(dǎo)管吸氧簡(jiǎn)便、舒適，但當(dāng)氧流量過(guò)高時(shí)，未達(dá)到理想濕化的干冷氣體易造成患者鼻腔黏膜干燥、出血、額竇疼痛等不適；面罩吸氧雖然可適當(dāng)增加流量，但同時(shí)也增加了呼吸無(wú)效腔，且不同類(lèi)型面罩氧濃度的穩(wěn)定性、二氧化碳的重復(fù)吸收率各有不同[12]；此外，這些常規(guī)氧療提供的氧濃度易隨患者吸氣流速、潮氣量、氧流量的改變而改變[9]，因此，對(duì)氣管插管患者拔管后的治療效果均不十分理想。

AIRVO2是一款集風(fēng)機(jī)系統(tǒng)、濕化器、氧氣流量調(diào)節(jié)表及氧濃度監(jiān)測(cè)為一體的高流量呼吸濕化治療儀器；濕化采用滅菌注射用水，送氣管路自帶導(dǎo)絲加熱和溫度監(jiān)控，輸送氣體的濕溫度、氧濃度及流量等均可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)節(jié)[13]。與傳統(tǒng)氧療相比，AIRVO2克服了濕化不足和氧濃度不穩(wěn)定等局限，且輸出的氣體流量可高達(dá)60～80 L/min，產(chǎn)生一定的正壓，提高了功能殘氣量[9]，因此，近年來(lái)逐漸受到臨床醫(yī)務(wù)人員的親睞。其應(yīng)用范圍也從最初的新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）擴(kuò)展到成人急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、急性肺水腫及急性心功能衰竭等的治療[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，ICU氣管插管患者拔管后，實(shí)驗(yàn)組氣管黏膜損傷、肺部感染及再次插管發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；拔管后24 h，實(shí)驗(yàn)組PaO2、PaCO2及BE均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這與鄧?yán)さ萚15]研究所得結(jié)果一致。究其原因，可能是與常規(guī)氧療相比，HHFNC可更精確地調(diào)控輸送氣體的濕度、溫度、氧濃度及氣體流量，使得進(jìn)入氣管和肺部的氣體更適合人體的生理需求，同時(shí)保護(hù)了氣道的纖毛清除功能和防御作用。此外，HHFNC輸送的高流量氣體，即可保證穩(wěn)定和高濃度的氧療，又能對(duì)氣道起到正壓支持作用，這有助于緩解患者呼吸做功，減少其呼吸道的死腔通氣，因此能更有效的預(yù)防呼吸道并發(fā)癥和改善通氣的效果。

綜上所述，對(duì)ICU氣管插管拔管后患者，采用HHFNC，可降低拔管后呼吸道并發(fā)癥及再次插管的發(fā)生率，改善通氣效果。但鑒于本研究的局限性：樣本量偏小；僅限于本院患者，缺乏多中心研究。因此，將來(lái)研究者還需擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使研究結(jié)果更可靠，這也是本課題未來(lái)的研究方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳奕娜，黃海星，劉玉珍.加熱濕化器在氣管插管拔管前氧療中的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（5）：21-23.

[2]Kallstrom TJ.AARC clinical practice guideline：oxygen therapy for adults in the acute care facility-2002 revision and update[J].Respir Care，2002，47（6）：717-720.

[3]妥亞軍，侯濱，侯學(xué)智，等.經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療重型高原肺水腫的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（18）：3156-3157.

[4]Futier E，Paugam-Burtz C，Godet T，et al.Effect of early postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on hypoxaemia in patients after major abdominal surgery：a French multicentre randomised controlled trial（OPERA）[J].Intensive Care Med，2016，42（12）：1888-1898.

[5]Hernández G，Vaquero C，González P，et al.Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on reintubation in low-risk patients：a randomized clinical trial[J].JAMA，2016，315（13）：1354-1361.

[6]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)（201664號(hào)）.全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）[Z].2016-11-18.

[7]孫廣曉，陳勉，洗麗娜，等.早期肺康復(fù)訓(xùn)練在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（5）：851-853.

[8]田悅明，鄒敏，張琪琪.ICU機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)拔管的影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（1）：60-63.

[9]查麗玲，周松，江榕，等.經(jīng)鼻高流量氧療在成人氣管插管患者拔管后應(yīng)用效果的Meta分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（23）：3011-3015.

[10]郭潤(rùn)玲，郭愛(ài)芝，王穎，等.Venturi+MR850氧療在氣管插管病人拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2014，28（7）：2636-2637.

[11]蔣爭(zhēng)艷.高流速加溫濕化氧療的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（12）：1084-1086.

[12]高敏，韓小彤，文輝，等.經(jīng)鼻高流量氧療在成人呼吸衰竭患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（22）：4468-4472.

[13]王燕華，賀艷，周伯軍.氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣病人使用呼吸濕化治療儀的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2017，15（16）：1972-1973.

[14]王麗娟，夏金根，楊曉軍.成人經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（2）：153-157.

[15]鄧?yán)?，郭闖.經(jīng)鼻高流量吸氧對(duì)氣管插管患者脫機(jī)拔管后再插管率的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32（34）：2684-2686.

（收稿日期：2018-04-16 本文編輯：崔建中）