纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床效果及其對(duì)肺通氣功能、血清炎性因子水平的影響

王 鋒，劉 杰，黃仲俊

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)感染性疾病之一，具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)，患者由于感染持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)而易并發(fā)呼吸衰竭及其他臟器功能衰竭［1］。臨床常通過(guò)全身應(yīng)用抗生素治療重癥肺炎，但由于病灶內(nèi)藥物濃度不足而導(dǎo)致臨床療效不甚理想；此外，重癥肺炎患者由于炎性分泌物增多而導(dǎo)致氣道阻塞、氣體交換及通氣功能障礙，并影響毛細(xì)血管屏障及血-支氣管屏障，造成臨床癥狀不斷加重［2-3］。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的介入診療方式，其可通過(guò)氣道深部吸痰、灌洗而有效清除氣道內(nèi)炎性分泌物，并通過(guò)將抗生素直接注入病灶而發(fā)揮抗感染作用，是目前較為理想的重癥肺炎治療方法［4］。

近年研究表明，炎性因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)在重癥肺炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，促炎因子與抑炎因子失衡會(huì)導(dǎo)致患者重癥肺炎進(jìn)一步加重，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)重癥肺炎患者炎性因子的影響研究報(bào)道較少見(jiàn)［5］。本研究旨在觀察纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床效果，并探討其對(duì)呼吸功能、血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年4月丹江口市第一醫(yī)院收治的重癥肺炎患者73例，均符合2001年美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)與美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)規(guī)范應(yīng)用抗生素治療＞10 d但臨床效果不佳［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重心律失常者；（2）伴心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；（3）伴凝血功能障礙或其他全身感染性疾病者；（4）精神異常所致依從性較差者；（5）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者［8］。根據(jù)治療方法將所有患者分為對(duì)照組34例和觀察組39例。兩組患者性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、基礎(chǔ)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)丹江口市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，包括抗感染、吸痰、排痰、止咳、平喘、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、霧化吸入治療及營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，具體如下：操作前向患者詳細(xì)講解纖維支氣管鏡肺泡灌洗的操作過(guò)程及注意事項(xiàng)，完善纖維支氣管鏡及其配套設(shè)備準(zhǔn)備工作，囑患者禁食禁水6 h，開(kāi)始操作前30 min肌肉注射阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20161211）0.5 mg以減少氣道分泌物和迷走神經(jīng)張力，并注入2%利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20161025）2～4 ml以麻醉鼻腔、咽喉表面；操作過(guò)程中患者取仰臥位，經(jīng)鼻腔將纖維支氣管鏡插入雙側(cè)支氣管后吸痰，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，氣道內(nèi)存在較大塊異物者采用鉗夾取出以疏通氣道；各段氣道清理完成后采用0.9%氯化鈉溶液與鹽酸氨溴索混合液10 ml（37 ℃）進(jìn)行分段灌洗，總量以100～150 ml/次為宜，再采用50～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）負(fù)壓吸出灌洗液；反復(fù)上述灌洗過(guò)程直至灌洗液呈無(wú)色透明并可見(jiàn)氣管、支氣管后依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果將相應(yīng)抗生素注入病灶，撤出纖維支氣管鏡。根據(jù)患者病情改善情況行支氣管鏡肺泡灌洗1～2次/周，連續(xù)灌洗2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床效果 臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者痰量明顯減少、肺部啰音完全消失、體溫及血常規(guī)等恢復(fù)正常，胸部X線檢查結(jié)果示炎癥病灶吸收≥50%為治愈；治療后患者痰量有所減少、肺部啰音減少、體溫有所下降、血常規(guī)等有所改善，胸部X線檢查結(jié)果示炎癥病灶吸收＜50%為有效；治療后患者痰量未見(jiàn)減少或出現(xiàn)增多、肺部啰音無(wú)明顯改變、體溫未下降或出現(xiàn)升高、血常規(guī)未見(jiàn)改善，胸部X線檢查結(jié)果顯示炎癥病灶未見(jiàn)吸收或出現(xiàn)加重為無(wú)效［9］。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 臨床癥狀及體征消退/消失時(shí)間、感染控制時(shí)間及住院時(shí)間 記錄兩組患者臨床癥狀及體征消退/消失時(shí)間、感染控制時(shí)間及住院時(shí)間，其中臨床癥狀及體征包括發(fā)熱、咳嗽咳痰、濕啰音。

1.3.3 肺通氣功能指標(biāo) 分別于治療前及治療后4、7 d采集兩組患者動(dòng)脈血3～5 ml，采用上海雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的丹麥雷諾ABL800 FLEX血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、平均氣道壓（Mpaw）及吸入氧濃度（FiO2），計(jì)算氧合指數(shù)（OI），OI=（PaO2×Mpaw）/FiO2；采用北京瑞思邁醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的ResMed瑞思邁呼吸機(jī)檢測(cè)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、呼吸做功（WOB）。

1.3.4 血清炎性因子水平 分別于治療前及治療后4、7 d采集兩組患者清晨空腹靜脈血3～5 ml，3 500 r/min離心10 min（離心半徑12 cm），分離血清并置于-20 ℃冰箱中保存待測(cè)，采用深圳庫(kù)貝爾生物科技股份有限公司生產(chǎn)的iChem-530全自動(dòng)生化分析儀、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）水平，試劑盒購(gòu)自南京金益柏生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 觀察組患者臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=3.746，P=0.017，見(jiàn)表2）。

2.2 發(fā)熱消退時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間、感染控制時(shí)間及住院時(shí)間 觀察組患者發(fā)熱消退時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間、感染控制時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 肺通氣功能指標(biāo) 治療前兩組患者OI、Cdyn、WOB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4、7 d觀察組患者OI、Cdyn高于對(duì)照組，WOB少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.4 血清炎性因子水平 治療前兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4、7 d觀察組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表2 兩組患者臨床效果比較〔n（%）〕Table2 Comparison of clinical effect between the two groups

表3 兩組患者臨床癥狀及體征消退/消失時(shí)間、感染控制時(shí)間及住院時(shí)間比較（s，d）Table3 Comparison of subsidence /disappearance time of clinical symptoms and signs，control time of infection and hospital stays between the two groups

表3 兩組患者臨床癥狀及體征消退/消失時(shí)間、感染控制時(shí)間及住院時(shí)間比較（s，d）Table3 Comparison of subsidence /disappearance time of clinical symptoms and signs，control time of infection and hospital stays between the two groups

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表4 兩組患者治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較Table4 Comparison of pulmonary ventilation function between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較Table4 Comparison of pulmonary ventilation function between the two groups before and after treatment

注：OI=氧合指數(shù)，Cdyn=肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，WOB=呼吸做功；1 cm H2O=0.098 kPa；與治療前比較，aP＜0.05

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3 討論

重癥肺炎是臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)危重癥之一，多由支氣管炎、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等導(dǎo)致。重癥肺炎患者除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，還常伴有感染性休克、頑固性低氧血癥、代謝性酸中毒、有效通氣量減少及全身炎性反應(yīng)綜合征等［10］，部分重癥肺炎患者伴有泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等多臟器功能衰竭，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［11］。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可在不破壞患者支氣管黏膜情況下對(duì)氣道深部反復(fù)進(jìn)行吸痰及灌洗，并通過(guò)將抗生素直接注入病灶而有效清除氣道內(nèi)炎性分泌物，尤其是小氣道內(nèi)黏稠的分泌物及痰栓，進(jìn)而有效發(fā)揮抗感染作用，改善氣道功能［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，發(fā)熱消退時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間、感染控制時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床效果確切，可有效縮短患者臨床癥狀及體征改善時(shí)間、感染控制時(shí)間及住院時(shí)間，與既往研究結(jié)果一致［13］。肺泡氧合功能損傷是重癥肺炎主要病理改變之一，重癥肺炎患者普遍存在氣道阻力增加、肺順應(yīng)性降低及呼吸肌做功增加等［14］，因此重癥肺炎患者還需重視肺通氣功能的改善。本研究結(jié)果顯示，治療后4、7 d觀察組患者OI、Cdyn高于對(duì)照組，WOB少于對(duì)照組，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效改善重癥肺炎患者肺通氣功能。

表5 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（s，ng/L）Table5 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（s，ng/L）Table5 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6，IL-8=白介素8；與治療前比較，aP＜0.05

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TNF-α是一種促炎因子，主要由巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞分泌，在炎性反應(yīng)和免疫炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用［15］。IL-6與呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷程度密切相關(guān)，t1/2較長(zhǎng)、易于檢測(cè)，是臨床常用的炎性反應(yīng)指標(biāo)。IL-8是由巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞等分泌的趨化性細(xì)胞因子，在促炎性細(xì)胞趨化及誘導(dǎo)細(xì)胞增殖方面具有重要調(diào)節(jié)作用。研究表明，重癥肺炎患者TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子釋放增多并引發(fā)炎性反應(yīng)甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征［16］。本研究結(jié)果顯示，治療后4、7 d觀察組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平低于對(duì)照組，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效降低血清炎性因子水平，有利于減輕炎性反應(yīng)，分析其主要與纖維支氣管鏡肺泡灌洗可清除氣道內(nèi)炎性分泌物、減少炎性代謝產(chǎn)物及毒素的吸收等有關(guān)。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床效果確切，可有效縮短臨床癥狀及體征改善時(shí)間、感染控制時(shí)間及住院時(shí)間，改善肺通氣功能，降低血清炎性因子水平，有利于減輕炎性反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用；但本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短，結(jié)果結(jié)論仍需今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。