米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨在耳鼻喉手術(shù)中的麻醉效果及血流動(dòng)力學(xué)變化比較

張曉東 王惠銘 齊 姣 尚 穎 溫 晶

河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科，河北保定 071000

耳鼻喉手術(shù)一般用時(shí)較短，對(duì)咽喉部的神經(jīng)及肌肉會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，因此麻醉過程中的血流動(dòng)力學(xué)變化至關(guān)重要，要求術(shù)畢麻醉蘇醒快速且徹底[1-3]。因此，尋找適合耳鼻喉手術(shù)的理想的麻醉術(shù)式十分重要。肌松藥是全身麻醉的基礎(chǔ)性藥物，依據(jù)作用機(jī)制可分為非去極化肌松藥和去極化肌松藥兩大類。去極化類肌松藥琥珀膽堿起效時(shí)間短、肌松效能強(qiáng)、作用時(shí)間迅速、作用消除快，但肌痛及高鉀血癥等術(shù)后不良反應(yīng)較普遍，現(xiàn)臨床應(yīng)用較少[4-5]。米庫氯銨是目前臨床上最短效的高選擇性非去極化肌松藥，起效快、作用時(shí)間短、患者恢復(fù)快、無藥物蓄積、副作用少[6-7]。目前，短效的非去極化肌松藥米庫氯銨在耳鼻喉等短小手術(shù)中的應(yīng)用較少，本文通過比較米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨在麻醉過程中的效果，觀察其血流動(dòng)力學(xué)變化，探討其在耳鼻喉短小手術(shù)中的應(yīng)用，以期為臨床麻醉醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月~2018年1月保定市第二醫(yī)院擬行全身麻醉下耳鼻喉手術(shù)的患者80例，其中男42例，女38例；年齡29~62歲，體重指數(shù)22.5~25.7 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為米庫氯銨組（觀察組）和順苯磺酸阿曲庫銨組（對(duì)照組），每組各40例。其中觀察組男22例，女 18例，年齡 29~60歲，體重指數(shù) 22.7~25.4 kg/m2；對(duì)照組男20例，女20例，年齡30~62歲，體重指數(shù)22.5~25.7 kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體一般狀態(tài)良好；②術(shù)前酸堿平衡及水、電解質(zhì)穩(wěn)定；③患者均知情同意并簽署手術(shù)麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有影響神經(jīng)肌肉功能的疾?。虎趪?yán)重心肺疾病功能障礙；③肝腎功能異常；④智力障礙；⑤有藥物過敏史、高血壓、糖尿病史。

1.2 方法

患者入室后，先行常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)，術(shù)前30 min靜脈注射1~2 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030200，批號(hào)：20161102），1~2 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，批號(hào)：17092213），0.05~0.10 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，批號(hào)：20161205）。待患者意識(shí)消失后開始定標(biāo)，開啟閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)，經(jīng)閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)給予肌松藥，對(duì)照組為順苯磺酸阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060927，批號(hào)：20161018]誘導(dǎo)劑量 0.15mg/kg，維持速度 0.1 mg/（kg·h），觀察組為米庫氯銨（GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.，批號(hào)：20161212）誘導(dǎo)劑量 0.2 mg/kg，維持速度 0.15 mg/（kg·h），待達(dá)到最大抑制時(shí)經(jīng)口氣管插管，成功后連接麻醉機(jī)，設(shè)定潮氣量為8 mL/kg、呼吸頻率為12次/min、吸呼比為1∶2。手術(shù)結(jié)束前20 min停止吸入。保證血流動(dòng)力學(xué)及心肺功能指標(biāo)波動(dòng)平穩(wěn)，肌肉松弛，無明顯躁動(dòng)。拔管時(shí)機(jī)為患者意識(shí)、咳嗽、吞咽、呼吸功能等均恢復(fù)。兩組術(shù)后均不用肌松拮抗藥。

1.3 監(jiān)測及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 監(jiān)測儀器分別連續(xù)監(jiān)測記錄患者入室（T1）、麻醉誘導(dǎo)即刻（T2）、插管（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）、意識(shí)恢復(fù)（T5）、拔管（T6）、出室（T7）7 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2），分析其血流動(dòng)力學(xué)變化情況。

1.3.2 記錄兩組患者上述7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的腦電雙頻指數(shù)（BIS）值及 4 個(gè)成串刺激（TOF）值。

1.3.3 記錄患者恢復(fù)自主時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及從手術(shù)麻醉開始至拔管后1 h，兩組患者躁動(dòng)的發(fā)生情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況

兩組患者T1~T7不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 與本組 T1、T2時(shí)間點(diǎn)比較，對(duì)照組 T5、T6、T7及觀察組 T7的 SpO2水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（±s）

注：與本組T1時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05；與本組T2時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏氧飽和度

組別 MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）對(duì)照組（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值103.2±9.4 100.9±7.2 115.4±6.0 109.6±9.1 113.5±8.1 117.6±7.7 109.0±6.5 1.022>0.05 82.4±7.3 79.8±8.4 74.5±6.2 70.4±8.0 82.6±5.2 87.5±3.9 82.7±4.7 1.415>0.05 97.7±11.2 98.2±10.3 99.6±14.5 99.5±10.0 94.1±17.6*#95.0±13.5*#93.0±16.7*#6.017<0.05觀察組（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值102.6±10.3 101.0±12.0 112.9±9.6 105.1±7.6 114.2±8.9 118.2±10.4 110.4±12.6 1.045>0.05 83.5±9.1 80.2±10.6 75.4±11.0 70.5±9.4 83.6±7.6 86.7±8.1 82.5±9.5 1.794>0.05 96.7±11.9 98.1±10.8 99.8±10.3 99.9±11.4 98.4±9.5 96.3±9.7 95.4±7.7*#1.323>0.05

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS及TOF值變化情況

與對(duì)照組同期比較，觀察組T4、T7兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)BIS 值升高，T4、T5、T6、T7四個(gè)時(shí)間點(diǎn) TOF 值升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其他時(shí)間點(diǎn)的BIS及TOF值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與本組T1、T2時(shí)間點(diǎn)比較，對(duì)照組 T4、T5、T6、T7及觀察組 T4、T5、T6的 TOF 值下降，兩組 T3、T4、T5的 BIS 值降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組恢復(fù)自主時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，拔管后躁動(dòng)發(fā)生率和并發(fā)癥率低對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

耳鼻喉手術(shù)的范圍涉及頭面部，其結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，對(duì)手術(shù)精細(xì)化程度的要求較高，而耳鼻喉手術(shù)麻醉是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，麻醉不能過淺或過深，應(yīng)選擇合適的麻醉方式對(duì)其行手術(shù)麻醉，在結(jié)合患者身體和心理狀況的同時(shí)，既要考慮血流動(dòng)力學(xué)等方面的平穩(wěn)，又要重視麻醉效果[8-11]。另外，由于氣管插管及手術(shù)等操作伴有不同的麻醉及肌肉松弛程度，術(shù)后必然遺留神經(jīng)肌肉阻滯，給手術(shù)麻醉帶來風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測麻醉深度及肌松狀況十分必要[12]。

米庫氯銨是人工合成的雙季銨化合物，自身有兩個(gè)酯鍵，起效較快[13-15]，它能夠用來2 min內(nèi)快速誘導(dǎo)插管[15]，停藥后患者可在較短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù)肌張力。本研究兩組患者T1~T7不同時(shí)間點(diǎn) MAP、HR、SpO2值的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示米庫氯銨及順苯磺酸阿曲庫銨在耳鼻喉手術(shù)患者中，其組胺釋放效應(yīng)不足以對(duì)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)有影響。與對(duì)照組比較，觀察組T4、T7兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)BIS值升高，T4、T5、T6、T7四個(gè)時(shí)間點(diǎn) TOF 值升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組起效較對(duì)照組快，在接近手術(shù)結(jié)束時(shí)有利于減低麻醉深度。觀察組恢復(fù)自主時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組術(shù)后肌肉收縮功能的恢復(fù)較對(duì)照組變快。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS及TOF值變化情況（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS及TOF值變化情況（±s）

注：與本組T1時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05；與本組T2時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05；與對(duì)照組同期比較，*P<0.05。BIS：腦電雙頻指數(shù)；TOF：4個(gè)成串刺激

組別 BIS TOF對(duì)照組（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值97.3±10.0 95.1±7.8 50.4±6.2#△73.6±9.4#△83.1±8.9#△87.9±7.2 91.0±6.8 4.157>0.05 99.3±12.7 99.1±11.3 0 25.1±4.0#△60.7±4.5#△80.8±3.7#△84.3±8.6#△9.415<0.05觀察組（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值96.6±11.4 95.0±10.9 45.9±9.4#△81.5±7.8#△*84.1±8.0#△88.9±10.3 96.1±12.7*6.456<0.05 99.5±12.4 99.2±4.7 0 36.7±8.3#△*79.8±2.5#△*90.5±7.7#△*99.5±6.4*7.364<0.05

表3 兩組患者恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況

有研究[16-20]顯示，米庫氯銨的神經(jīng)毒性較小，甚至低于阿曲庫銨，且不會(huì)引發(fā)惡心高熱。本研究從手術(shù)麻醉開始至拔管后時(shí)間段，觀察組患者拔管后躁動(dòng)及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，并發(fā)癥主要為皮膚潮紅或皮疹、惡心嘔吐、肌松殘余，提示米庫氯銨較順式苯磺酸阿曲庫銨，發(fā)生術(shù)后呼吸功能不全的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。同時(shí)，減少蘇醒期及蘇醒后殘余肌松情況的發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后精神及軀體的雙重恢復(fù)均發(fā)揮積極作用。

綜上所述，與順苯磺酸阿曲庫銨比較，米庫氯銨在圍術(shù)期麻醉起效迅速，誘導(dǎo)時(shí)間短，術(shù)后肌肉收縮功能恢復(fù)快，無神經(jīng)肌肉阻滯的蓄積作用，術(shù)后肌松殘余少，而且不良反應(yīng)輕微，更適合應(yīng)用于手術(shù)時(shí)間短小的耳鼻喉手術(shù)，安全有效，值得臨床上推廣。