大型公立醫(yī)院成本管控實踐研究

武素英 雷志勤 史曉川

【摘 要】 成本管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，也是公立醫(yī)院改革的必然要求。對于大型公立醫(yī)院來說，要想獲得高質(zhì)量長期健康可持續(xù)發(fā)展，必須控制費用，降低成本，提升質(zhì)量，提高醫(yī)院運行效率。河南省人民醫(yī)院通過構(gòu)建科學(xué)的成本管控體系，實施全員全業(yè)務(wù)全流程成本控制，依據(jù)成本管理和費用控制的基本規(guī)律，在強化歸口管理的基礎(chǔ)上，利用信息化手段，對成本進行分類精準管控，取得了良好的效果。文章以此為例，以期對大型公立醫(yī)院管理實踐提供經(jīng)驗借鑒。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 成本管理； 科學(xué)控制

【中圖分類號】 F406.72 【文獻標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）20-0127-03

河南省人民醫(yī)院是一所大型三甲綜合性醫(yī)院，也是河南省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的龍頭單位。為進一步挖掘增收節(jié)支潛力，提高醫(yī)院運行質(zhì)量和效率[1]，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟長期健康可持續(xù)發(fā)展，該院通過2017年的成本管控年活動，在強化成本管理和控制方面進行了積極探索和大膽實踐，取得了良好效果。

一、成本管控背景

實施成本管控既是公立醫(yī)院改革的政策要求，又是醫(yī)院生存和發(fā)展的內(nèi)在需要。按照公立醫(yī)院改革要求，有效控制醫(yī)藥費用，降低運行成本，減輕病人費用負擔(dān)是公立醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任的具體體現(xiàn)之一，也是公立醫(yī)院財務(wù)管理的根本出發(fā)點和落腳點。

一方面，隨著藥品及耗材零加成政策實施、醫(yī)保支付制度改革深化，醫(yī)院收入增長受限，財政補助和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位，醫(yī)院利益受損[2]。隨著國家工資政策及社會保險制度不斷完善，醫(yī)院人力成本快速增加；醫(yī)療市場競爭加劇，醫(yī)院投入的成本將會增加，對患者的讓利也會增多，這就意味著醫(yī)院投入產(chǎn)出比將會下降，而醫(yī)院發(fā)展面臨的宏觀衛(wèi)生經(jīng)濟管理政策也逐步收緊。另一方面，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，醫(yī)院管理難度加大，收支矛盾突顯，在醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)院管理多環(huán)節(jié)、多領(lǐng)域還不同程度存在著“跑冒滴漏”等現(xiàn)象，資產(chǎn)閑置和不足同時并存，在增收節(jié)支方面還有很大潛力[3]。在這種情況下，醫(yī)院要想保持高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展，只能通過提高效率，提升質(zhì)量，降低成本，控制費用，向管理和服務(wù)要效益。這就需要公立醫(yī)院強化運營管理理念，深化細化成本核算，全面實施成本管控。

二、成本管控實例分析

河南省人民醫(yī)院為深度挖掘增收節(jié)支潛力，提高醫(yī)院運行質(zhì)量和效率，在強化成本管理和控制方面，進行了積極探索和管理創(chuàng)新。

（一）明確成本管控原則

一是依法科學(xué)管控。嚴格按照國家有關(guān)財經(jīng)法律、法規(guī)及成本管控方面的規(guī)章制度，進行開源節(jié)流，提質(zhì)增效。要遵循醫(yī)院費用及成本管理規(guī)律，不斷創(chuàng)新預(yù)算管理、內(nèi)部控制、績效管理等工作，將成本精細管控落到實處、抓出成效。

二是堅持歸口管理。增收節(jié)支和提質(zhì)增效是全院職工共同的責(zé)任，需要醫(yī)院全員共同參與。為便于管理、分清責(zé)任，按照成本管控對象，要明確細化歸口管理部門，歸口管理部門是成本管控第一責(zé)任部門，歸口管理部門負責(zé)人是成本管控第一責(zé)任人。

三是加強信息支撐。信息化是醫(yī)院管理運營的基礎(chǔ)和重要抓手，要提高運營管理質(zhì)量和效率，必須有強大的信息化系統(tǒng)支撐，要加快實施醫(yī)院辦公自動化、智慧財務(wù)、綜合運營等信息化建設(shè)，各種服務(wù)及費用申請、審批等要通過信息系統(tǒng)完成。

四是確保質(zhì)量安全。醫(yī)院進行成本控制必須在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下進行，醫(yī)院外購商品和服務(wù)應(yīng)達到規(guī)定的質(zhì)量和時間要求，防止出現(xiàn)以犧牲質(zhì)量為前提的低成本。

（二）制定成本管控目標(biāo)

結(jié)合醫(yī)院近三年歷史數(shù)據(jù)和職工收入增長計劃，根據(jù)公立醫(yī)院改革政策和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，通過精細精準成本核算，壓縮一般性開支，控制運營類支出，重點保障職工待遇適當(dāng)提高。通過科學(xué)測算，制定一些可操作性強的指標(biāo)及目標(biāo)值，如百元醫(yī)療收入成本、臨床科室收入成本率、醫(yī)技科室收入成本率等。

（三）實施成本管控措施

由于費用涉及到醫(yī)院所有部門和業(yè)務(wù)活動，根據(jù)成本管理和費用控制的規(guī)律，在強化預(yù)算控制和歸口管理的基礎(chǔ)上，利用信息化手段對成本進行分類控制是必由之路。由于成本管控措施較多，現(xiàn)舉例說明如下：

1.加強銀醫(yī)戰(zhàn)略合作，引導(dǎo)銀行免費投放自助設(shè)備。為進一步挖掘銀醫(yī)合作潛力，實現(xiàn)醫(yī)院利益最大化，利用醫(yī)院資金優(yōu)勢，通過引入競爭機制，按照“誰投入，誰管理，誰受益”的原則，引導(dǎo)鼓勵銀行投入自助機系統(tǒng)軟件開發(fā)、投放自助機設(shè)備和引導(dǎo)人員，降低醫(yī)院服務(wù)成本。在合法、合規(guī)、共贏的前提下，2017年6家銀行為該院投放門診自助機和住院自助機共計312臺，醫(yī)院不求所有，但求所用，這些設(shè)備所有權(quán)和日常維護歸銀行，使用權(quán)歸醫(yī)院。另外，對于門診自助機，銀行按照每3臺自助機配備1名引導(dǎo)人員，共計58人。銀行為醫(yī)院免費投放自助機設(shè)備和引導(dǎo)人員，為醫(yī)院節(jié)約直接成本3 000多萬元。通過強化自助機功能頂層設(shè)計，現(xiàn)已開通微信、支付寶、現(xiàn)金和銀行卡交退費功能，實現(xiàn)了患者交費渠道多樣化，交費方式便利化，人工窗口服務(wù)和自助設(shè)備服務(wù)同質(zhì)化，既提高了服務(wù)效率，又改善了患者交費體驗，還大幅降低了醫(yī)院人力成本。在醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅增加的前提下，收費人員不增反降，通過轉(zhuǎn)崗等方式凈減少31人，為醫(yī)院降低收費人力成本600多萬元。同時，為方便職工報銷，讓信息多跑路，讓職工少跑腿，由醫(yī)院主導(dǎo)，由銀行出資300多萬元，共同開發(fā)智慧財務(wù)系統(tǒng)，包括報銷系統(tǒng)、移動審核審批系統(tǒng)、醫(yī)銀直聯(lián)系統(tǒng)等，在提高財務(wù)效率的同時，實現(xiàn)銀醫(yī)雙贏。

2.試劑消耗與獎金直接掛鉤。試劑管理是很多醫(yī)院管理的弱項，該院試劑有1 300多種，而前200種試劑全年耗用金額已占到試劑總金額的76%，為此該院對前200種試劑全年耗用金額和相應(yīng)收入進行了科學(xué)測算，計算出每種試劑收入成本率，在醫(yī)療服務(wù)價格政策不變的情況下，醫(yī)技科室試劑支出，按收入進行推算，試劑消耗超出部分直接扣發(fā)科室獎金。例如：人乳頭瘤狀病毒分型檢測，每人次收費標(biāo)準為300元，經(jīng)測算，每人次試劑成本為171元，那么該試劑收入成本率為57%，如果某月份檢驗科當(dāng)月人乳頭瘤狀病毒分型檢測收入為300萬元，則醫(yī)院認可的試劑成本為171萬元（收入的57%），如果試劑實際消耗175萬元，則4萬元直接從該科室總獎金中予以扣除。

3.高值耗材實行代銷庫制。為規(guī)范高值耗材管理，堵塞漏洞，實現(xiàn)對每種高值耗材相關(guān)信息的可追溯，該院開發(fā)了供應(yīng)寶軟件（即供應(yīng)商自助系統(tǒng)），由供應(yīng)商自助打印和粘貼高值耗材條形碼，對于高值耗材實行代銷庫制，也就是說，高值耗材先進入醫(yī)院代銷庫，當(dāng)給患者使用時，用掃碼槍掃描高值耗材條形碼，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）會自動記賬形成收入，醫(yī)院運營管理系統(tǒng)（HRP）根據(jù)條形碼自動辦理入庫和出庫，并據(jù)此與供應(yīng)商進行結(jié)算。代銷庫里的高值耗材，屬于供應(yīng)商暫存貨源，并不是醫(yī)院進貨量，醫(yī)院不予結(jié)算認可，只有形成醫(yī)院收入后，醫(yī)院才認可高值耗材賣給醫(yī)院的數(shù)量，代銷庫制度確保了醫(yī)院利益不受損。

4.利用帶量采購優(yōu)勢降低藥品、試劑及耗材價格。隨著藥品及高值耗材零加成政策的實施，傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以材補醫(yī)”現(xiàn)象不復(fù)存在[4]，而藥品和耗材成本對醫(yī)院患者次均費用影響很大，如果控制不好，將導(dǎo)致患者住院次均費用超標(biāo)，從而造成醫(yī)保部門資金拒付，因此必須嚴格控制。為此，該院改變了傳統(tǒng)供貨商較多的局面，通過公開招標(biāo)，擇優(yōu)選擇了幾家規(guī)模較大、服務(wù)較好的供應(yīng)商進行集中配貨，通過競爭性談判，進貨價格平均下降了10%以上。

5.加速醫(yī)保資金回款，降低資金墊付成本。近年來，隨著醫(yī)療保障體系建設(shè)的穩(wěn)步推進，我國已基本進入全民醫(yī)保時代，自費病人越來越少，隨著我國公立醫(yī)院改革的快速推進，醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院影響深遠，醫(yī)保資金已成為醫(yī)院收入的最主要來源[5]。為減少醫(yī)保資金墊付成本，加速回款，減少扣款，降低壓款[6]，該院采取了以下措施：一是加強醫(yī)院醫(yī)保部門力量，實行醫(yī)保人員分病區(qū)包干，大力宣傳醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)?？劭?；二是按醫(yī)保類型由院級領(lǐng)導(dǎo)進行分類包干，積極協(xié)調(diào)醫(yī)保部門催要款項；三是分類制定醫(yī)保墊款最高限額，明確責(zé)任人員和獎懲措施。

6.對藥學(xué)部門探索實行柔性托管。藥品零加成政策實施后，藥學(xué)部門由傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”時代的利潤中心，變成了現(xiàn)在的成本中心，該院藥學(xué)部人員近300人，僅人員支出，一年超6 000萬元。該院年銷售藥品在20億元以上，利用量的優(yōu)勢，按照公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，選擇了5家大型藥品配送公司進行集中管理，庫房、藥房及藥學(xué)部人員相關(guān)費用由配送公司承擔(dān)，醫(yī)院大幅降低了成本，配送公司增加了銷量，實現(xiàn)了合作共贏。

7.擴大服務(wù)外包范圍，降低人力成本。人員支出在醫(yī)院總成本中占比較高，近些年來，由于國家工資政策調(diào)整等原因，此項費用增長較快，很多醫(yī)院已不堪重負。對于人員費用控制，主要通過人員規(guī)模、人才結(jié)構(gòu)和薪酬水平等要素控制，要注重質(zhì)量，控制數(shù)量，激活存量，控制增量。對于醫(yī)院臨床、科研、管理等核心業(yè)務(wù)，主要通過人才的培養(yǎng)、引進、激勵等機制實現(xiàn)，要強化待遇留人，穩(wěn)步提升核心人才收入水平[7]。對于醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)和人員，根據(jù)勞動力市場情況，實施服務(wù)外包和人員外包，醫(yī)院要向第三方公司購買服務(wù)，該院在實行保潔、保安、維修、綠化服務(wù)和人員外包的基礎(chǔ)上，將外包范圍擴大到收費員、導(dǎo)診員、駕駛員、部分護理員等，明顯降低了醫(yī)院人力成本。

三、成效分析

河南省人民醫(yī)院通過扎實開展成本管控年活動，積極探索醫(yī)院成本管控長效機制，取得了良好的經(jīng)濟效益和社會效益。全院職工成本意識和節(jié)約意識顯著增強，跑冒滴漏現(xiàn)象大幅減少，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、管理效率、服務(wù)滿意度持續(xù)提升。2017年，醫(yī)院在職職工人均收入比上年度增長了5.1%，百元醫(yī)療收入成本比上年下降了2.1個百分點，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力持續(xù)加強；2017年，該院榮獲全國改善醫(yī)療服務(wù)十大亮點醫(yī)院，改善醫(yī)療服務(wù)示范醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員回應(yīng)性滿意度全國第一，提升55個位次進入中國醫(yī)院100強（位列第97位），首次入選香港艾力彼中國頂級醫(yī)院100強（位列第74位），實現(xiàn)了從百年老院到百強新院的歷史性突破和關(guān)鍵性跨越。

四、管理建議

做好成本管控，提高運行效率是每所公立醫(yī)院面臨的現(xiàn)實問題，而要真正把成本管控做好，抓出成效，并不是一件很容易的事情，為此建議如下：

1.頂層設(shè)計是關(guān)鍵。醫(yī)院成本管控是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工作，既要有院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，還需要各部門的廣泛參與，而要實現(xiàn)醫(yī)院成本管控全業(yè)務(wù)全流程覆蓋，做好成本管控方案頂層設(shè)計非常關(guān)鍵。

2.信息支持是基礎(chǔ)。由于成本管控需要大量的數(shù)據(jù)支持，需要進行全面、及時、準確的成本分析[8]，因此信息支持要貫穿于成本管控全過程，信息化建設(shè)是成本管控的重要基礎(chǔ)。

3.臺賬管理是抓手。做好成本管控、推動工作落實，建立工作臺賬非常重要。通過建立成本管控工作臺賬，明確時間節(jié)點和各項任務(wù)責(zé)任人員，便于每月在醫(yī)院晨會或院周會上通報各部門成本管控措施、進展及成效。

4.明確獎懲是保障。醫(yī)院要將成本管控目標(biāo)完成情況納入各部門負責(zé)人每月和年終綜合考核和評價體系，并與績效直接掛鉤。要設(shè)立專項獎勵資金，對成本管控做出突出貢獻的部門和人員進行獎勵，對行動遲緩和措施不力的部門和人員進行通報批評、誡勉談話等。

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