胰腸吻合口內(nèi)引流與外引流在術(shù)后并發(fā)癥的對比研究

張文杰，譚云波

（大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

［關(guān)鍵字］胰十二指腸切除術(shù)；并發(fā)癥；胰瘺；胰腸吻合術(shù)

胰腺癌因其惡性程度高、較難早期發(fā)現(xiàn)、治療反應(yīng)率低、易轉(zhuǎn)移，是預(yù)后較差的惡性腫瘤之一〔1〕。目前，治療早期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)（pancreatico duodenectomy，PD）〔2-3〕，然而其涉及臟器眾多、手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥居高不下〔4-5〕。隨著幾代外科醫(yī)生的不斷努力，PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但術(shù)后胰瘺仍時有發(fā)生，嚴(yán)重影響著患者愈后。本文收集大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2000年1月至2017年12月完成的PD患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較胰十二指腸切除術(shù)中行胰腸吻合口內(nèi)引流與外引流對術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2017年12月共收集73例患者臨床資料。男性38例，女性33例；年齡24～89歲，平均年齡（60.94±2.30）歲。其中胰腸吻合口采用內(nèi)引流37例，采用外引流36例。按照胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合口引流方式將患者分為胰腸吻合口內(nèi)引流組（以下簡稱內(nèi)引流組）和胰腸吻合口外引流組（以下簡稱外引流組）。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 取右上腹倒L型切口入腹行PD，消化道重建采用Child方法，胰腸吻合采用胰管空腸端側(cè)黏膜吻合的方式，吻合口放置支撐管。手術(shù)最后檢查胰腺斷端，若有出血點(diǎn)用縫扎及電凝止血。內(nèi)引流組患者：在進(jìn)行胰管空腸吻合時，在主胰管側(cè)置入硅膠管，用5-0 Prolene縫線將硅膠支撐管固定，隨后將硅膠管另一端置入空腸。最后將胰腺斷端實質(zhì)和空腸漿肌層連續(xù)縫合。外引流組患者：硅膠支撐管于胰腸吻合口遠(yuǎn)端約10 cm處穿出腸管引出體外并接負(fù)壓吸引袋。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，以及術(shù)后胰瘺發(fā)生率及胃潴留、腹腔感染、胰瘺和腹腔出血發(fā)生率。胰瘺的定義及分級采用國際胰瘺研究組〔6〕（the International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，并以（）表示。VAS評分（視覺模擬評分法）采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。當(dāng)P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 內(nèi)引流組與外引流組一般臨床資料對比［n（%）］

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 內(nèi)引流組術(shù)后住院時間較短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.090，P＜0.05）。見表2。

表2 內(nèi)引流組與外引流組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 內(nèi)引流組與外引流組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

手術(shù)時間∕min術(shù)中出血量∕mL術(shù)后住院時間∕d 405.64±146.09 453.75±183.48 13.63±2.30 414.00±89.97 445.63±135.65 16.21±5.60 -0.182 0.142-2.090 0.857 0.888 0.045

2.2 術(shù)后胰瘺的比較 對兩組患者研究表明，內(nèi)引流組與外引流組患者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.001，P=0.981＞0.05）。見表3。

表3 內(nèi)引流組與外引流組術(shù)后胰瘺的發(fā)生率比較

2.3 術(shù)后其他并發(fā)癥的比較 術(shù)后兩組患者的腹腔出血、腹腔感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001，0.000，P＞0.05）；內(nèi)引流組胃潴留發(fā)生率小于外引流組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.691，P＜0.05）。見表4。

表4 內(nèi)引流組與外引流組術(shù)后其他并發(fā)癥比較［n（%）］

2.4 圍術(shù)期死亡率 內(nèi)引流組患者圍術(shù)期發(fā)生1例A級胰瘺和1例腹腔內(nèi)出血，通過積極應(yīng)用生長抑素及類似物、營養(yǎng)支持等對癥處理均好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)死亡病例。外引流組患者圍術(shù)期發(fā)生1例A級胰瘺、1例B級胰瘺和2例腹腔內(nèi)出血，通過負(fù)壓引流管通暢引流、應(yīng)用生長抑素、滴注白蛋白治療均好轉(zhuǎn)出院；6例患者發(fā)生胃潴留，通過留置鼻胃管、腸外營養(yǎng)、每日督促咀嚼口香糖等對癥處理胃腸道功能均逐漸恢復(fù)；1例患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染，經(jīng)負(fù)壓引流管沖洗腹腔及滴注抗生素治療后好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

盡管眾多學(xué)者針對胰瘺不斷完善并改進(jìn)手術(shù)方式，胰瘺仍是PD術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)5%～25%〔7-8〕。單因素分析顯示，胰管引流方式是影響PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)因素〔9〕。目前，大多數(shù)研究認(rèn)為胰管內(nèi)留置引流管較未留置引流管能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔10-12〕。最近也有文獻(xiàn)報道，在高?；颊邇?nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中主動進(jìn)行胰管引流，在術(shù)后高淀粉酶血癥、術(shù)后24 h血淀粉酶水平、24 h腹痛評分及腹痛完全緩解方面具有明顯優(yōu)勢〔13〕。然而胰腸吻合口內(nèi)引流和外引流與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有大量可靠的循證研究予以證實。

張斌等〔14〕通過研究認(rèn)為：胰管置管胰液外引流能夠減輕激活的胰液對吻合口的侵蝕，并減少胰液積聚所造成的吻合口張力增大，從而有利于吻合口愈合，降低胰瘺發(fā)生率。Yang等〔15〕認(rèn)為，具有外引流的胰腸空腸吻合術(shù)患者的胰瘺發(fā)病率明顯較低。Sriussadaporn等〔16〕通過研究也認(rèn)為，胰腸吻合口外引流的術(shù)后整體并發(fā)癥發(fā)生率比無支撐管低，其中胰瘺、胰腺炎及再次手術(shù)的發(fā)生率明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，然而他們同樣發(fā)現(xiàn)，每天消化液從外引流喪失在80～600 mL。在這種引流方式下，腸道內(nèi)喪失大量消化液可能會造成胃張力降低和胃蠕動減少、電解質(zhì)紊亂，不利于術(shù)后患者的消化功能恢復(fù)。

趙明勛等〔17〕認(rèn)為，胰腸吻合口內(nèi)引流與外引流組患者術(shù)后胰瘺、膽漏、腹腔出血、腹腔感染等各種并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而采用內(nèi)引流的方式能夠有效減少消化液的喪失，有利于患者消化功能盡快恢復(fù)。李瑩等〔18〕認(rèn)為，胰管內(nèi)引流有助于降低患者術(shù)后總膽紅素、堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，并能夠緩解伴有胰管擴(kuò)張的中晚期胰腺癌患者的腹痛癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)引流組與外引流組術(shù)后胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這一結(jié)論與Zhao等〔19〕文獻(xiàn)報道一致，兩組患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)死亡病例，因而就患者結(jié)局而言內(nèi)引流相比外引流不具有明顯優(yōu)勢。但采用外引流將增加相關(guān)的護(hù)理難度、增加輔助檢查的次數(shù)。在術(shù)后對外引流組患者的隨訪中也發(fā)現(xiàn)，部分患者對腹壁上留置的引流管道存在異物感，致使其在夜間較難入睡，精神壓力較大。長期留置外引流管也可能會增加腹腔感染的機(jī)率。此外，內(nèi)引流組相比外引流組，手術(shù)時間及術(shù)中出血量未見明顯差異，說明兩種引流方式在手術(shù)操作難度上沒有較大差異，但胰管支撐管內(nèi)引流能夠減少術(shù)后胃潴留的發(fā)生（P＜0.05），縮短住院時間（P＜0.05）。從患者的角度出發(fā)，降低并發(fā)癥的發(fā)生與患者治療成本的降低顯著相關(guān)〔20〕，胰腸吻合口內(nèi)引流以其較短的住院時間、較低的治療費(fèi)用以及患者術(shù)后較好的耐受性，使其在臨床治療中更具有優(yōu)勢。

綜上所述，采用胰腸吻合口內(nèi)引流較外引流更加安全、可靠，更適合在臨床推廣。