提高兒科規(guī)培生臨床合理用藥專業(yè)技能方法探索

王梅　許薔　黃莉　丁欣　毛晨梅　陳財龍　呂海濤

摘要：目的：提高我院規(guī)培生合理用藥水平，為逐步提升兒科醫(yī)師的合理用藥水平奠定良好的基礎(chǔ)。方法：分析導(dǎo)致臨床中不合理用藥的原因及影響因素，針對這些原因和影響因素對我院規(guī)培生進(jìn)行相應(yīng)的合理用藥教育，將我院規(guī)待結(jié)業(yè)培生隨機(jī)分為兩組，一組進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，另一組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，未進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，待規(guī)培結(jié)業(yè)后，以理論知識考核與臨床病例實踐的方式進(jìn)行考核，并比較兩組考核成績。結(jié)果：通過針對性地對兒科規(guī)培生進(jìn)行小兒安全用藥、合理用藥教育，全面提升了兒科規(guī)培生相關(guān)藥物專業(yè)知識與臨床安全用藥技能。結(jié)論：有必要針對兒科規(guī)培生進(jìn)行專業(yè)的合理用藥與安全用藥等相關(guān)藥學(xué)教育和培訓(xùn)。

關(guān)鍵詞：兒科；臨床合理用藥；探索

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）52-0133-02

世界衛(wèi)生組織的大規(guī)模研究結(jié)果表明，藥物安全性問題是住院病人致死的最重要原因之一，居于全部死亡原因的第五位，其中兒童是主要受害者。一方面，兒童生理解剖與成人不同，不同年齡段兒童對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及藥物反應(yīng)性亦有差異。另一方面兒童期機(jī)體處于生長發(fā)育的階段，各個系統(tǒng)、臟器發(fā)育均未健全，對藥物反應(yīng)比較特殊、毒副作用耐受性差，更易發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。目前，從全世界藥物研究數(shù)據(jù)來看，一直缺乏兒童藥物研究相關(guān)數(shù)據(jù)，藥品說明書上常見兒童用藥注意事項一欄填寫著“尚不明確”，對兒童安全用藥與精準(zhǔn)治療缺乏有效的指導(dǎo)。因此，如何促進(jìn)兒童安全用藥、提高兒童藥物的精準(zhǔn)治療已經(jīng)成為全世界共同關(guān)注的焦點。本課題以規(guī)培生為對象，針對兒童常見的臨床合理用藥問題進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)與教育，通過兒科合理用藥專業(yè)知識與技能考核對比，探討提高兒科規(guī)培生臨床合理用藥專業(yè)技能的方法。

一、方法

1.分組。對我院兒內(nèi)科待結(jié)業(yè)的本科學(xué)歷規(guī)培生30名，隨機(jī)分為2組，一組為傳統(tǒng)培養(yǎng)模式；另一組則進(jìn)行兒童臨床合理用藥專業(yè)化培訓(xùn)，待規(guī)培結(jié)業(yè)后統(tǒng)一進(jìn)行合理用藥理論知識考核與專業(yè)技能考核，比較兩組成績差異。

2.兒童臨床合理用藥規(guī)培方法。采取多種教學(xué)模式以提高規(guī)培生在臨床學(xué)習(xí)中的積極性及其臨床合理用藥能力，具體方法實施如下：（1）以多媒體手段，用實例介紹一些因不合理用藥導(dǎo)致的重大醫(yī)療事故，警示規(guī)培生重視兒童合理用藥（2）資深臨床藥師集中講授兒童常用藥物知識介紹及注意事項，共計10課時，內(nèi)容涉及以下方面：a.兒童抗感染藥物的合理選擇；b.兒童禁用慎用藥物介紹；c.兒童常用藥物沖配液選擇；d.兒童“超級耐藥菌”感染的正確處理；e.兒童肝腎損傷時藥物選擇與劑量調(diào)整；f.肥胖兒童的藥物劑量糾正；g.兒童治療藥物監(jiān)測開展項目介紹；h.兒童藥物基因分析與臨床應(yīng)用；i.兒童常見不合理用藥分析；j.兒童藥品濫用現(xiàn)狀與分析。（3）臨床實例演練，篩選典型的病例，模擬門診及住院查房，通過情景再現(xiàn)，讓規(guī)培生開具合理用藥處方，結(jié)束后由主任醫(yī)師及臨床藥師進(jìn)行點評和修正，并針對情景模式過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行解析，提高兒科規(guī)培生臨床合理用藥技能。

3.觀察指標(biāo)。比較我院待結(jié)業(yè)的30名兒科規(guī)培生教學(xué)改革前后合理用藥知識考核成績，考試成績包括理論知識以及臨床技能，各50分，滿分100分，選取我院有5年以上臨床經(jīng)驗的2位醫(yī)師、2位主管藥師為考評小組成員，測評其理論知識與臨床診治合理用藥技能成績。

4.統(tǒng)計。采用SPSS18.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行資料分析；其中計量用（x±sd）表示，采用t檢驗；P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

教學(xué)改革前后成績比較：

比較我院待結(jié)業(yè)的30名兒科規(guī)培生教學(xué)改革前后合理用藥知識考核成績，結(jié)果顯示，增加兒童臨床合理用藥規(guī)培教學(xué)改革后規(guī)培生合理用藥考試成績顯著提高（見表1）。

三、討論

藥物治療在臨床中已有悠久的歷史，同時也是目前臨床治療中運(yùn)用最高的治療方式，而我國臨床不合理用藥現(xiàn)象屢見不鮮。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，大約1/3的人由不合理用藥導(dǎo)致死亡，而非疾病本身，因此，臨床合理用藥已成為醫(yī)療界廣泛關(guān)注的重點課題之一。兒童患者年齡小，自我表達(dá)能力差，認(rèn)知能力不足，自身抵抗力弱，容易受到細(xì)菌病毒等的入侵、感染，疾病種類繁多且復(fù)雜，同時一些在成人少見的不良反應(yīng)也可能在兒童身上出現(xiàn)，甚至是嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此兒童合理用藥問題已經(jīng)引起了國內(nèi)外廣泛的關(guān)注。

兒童的不合理用藥原因諸多，主要表現(xiàn)為：（1）抗菌藥物的不合理應(yīng)用。臨床上存在著醫(yī)生對藥物的認(rèn)知不夠，對抗菌藥物的抗菌譜不熟悉，不了解各抗菌藥物的特點，因此往往不能正確選擇抗菌藥物，抗菌藥物濫用，常常導(dǎo)致二重感染。在本項教學(xué)改革中，我們針對此不合理現(xiàn)象進(jìn)行專業(yè)化規(guī)培，采用理論課與教學(xué)實踐相結(jié)合的方法，系統(tǒng)地為兒科規(guī)培生介紹了各抗菌藥物的抗菌譜、特點、首選適應(yīng)癥等知識。較未規(guī)培的學(xué)生來說，經(jīng)過培訓(xùn)后的規(guī)培生在抗菌藥物的合理選擇方面有了巨大進(jìn)步。（2）禁用慎用的藥物的不合理應(yīng)用。兒童較成人藥物來說有許多禁用慎用的藥物，醫(yī)生往往沒有足夠認(rèn)識，導(dǎo)致不該使用的時候開具了禁用慎用藥物，以及另一方面必須使用時不敢使用的現(xiàn)象。針對此方面的不合理用藥，我們對規(guī)培生進(jìn)行了系統(tǒng)的教育，一方面介紹兒童禁用慎用藥物及其原因與特點，以及可替代藥物分析。另一方面，介紹了面對危重情況，無藥可用的情況，如何安全謹(jǐn)慎地使用這些禁用慎用藥物，經(jīng)過培訓(xùn)后，規(guī)培生表示面對這些危重情況，對藥物的正確選擇方面，有了很大進(jìn)步。（3）兒童藥物劑量亂用。由于兒童藥物劑型少，存在很多用成人藥物代替的現(xiàn)象，劑量的選擇往往是估算，是主要的兒童不合理用藥表現(xiàn)。另一方面，由于生活條件的提高，當(dāng)今肥胖患兒多見，而針對肥胖患兒，醫(yī)生往往不知道藥物劑量該如何換算，此外，醫(yī)生表示當(dāng)肝腎功能損傷時，血濾時，在抗菌藥物如何選擇、劑量如何調(diào)整方面存在不足，針對此種情況，我們系統(tǒng)地介紹了兒童肥胖患兒的藥物劑量調(diào)整方法、肝腎功能損傷時藥物的選擇與劑量調(diào)整以及血濾情況下藥物的選擇與劑量調(diào)整。經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，規(guī)培生在兒童藥物劑量調(diào)整方面有了巨大進(jìn)步。（4）藥學(xué)前沿技術(shù)不會用。當(dāng)今藥學(xué)的發(fā)展突飛猛進(jìn)，已經(jīng)有了基于治療藥物監(jiān)測及藥物基因組學(xué)分析的精準(zhǔn)用藥系統(tǒng)，而許多醫(yī)生并未深入了解這些藥物前沿信息與方法，臨床上在遇到需要使用的情況時，不知道應(yīng)用這些方法提供精準(zhǔn)治療，提高治療的有效率。針對這些情況，我們系統(tǒng)地介紹了兒童治療藥物監(jiān)測的介紹與應(yīng)用，兒童藥物基因組學(xué)分析與應(yīng)用等相關(guān)知識，經(jīng)過培訓(xùn)后，規(guī)培生在此方面的知識積累有了顯著提高。

總之，提高兒童合理用藥水平是個長期而艱巨的工程，在這項工程中，人是最主要的因素。臨床醫(yī)生是直接開具處方者，臨床醫(yī)生的藥學(xué)知識水平?jīng)Q定了其合理用藥水平，本研究結(jié)合臨床藥師，在醫(yī)生規(guī)培階段就開展相應(yīng)的合理用藥培訓(xùn)，結(jié)果顯示，經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，兒科規(guī)培生的合理用藥知識水平和臨床技能得到顯著提高。

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