SuperPATH入路髖關節(jié)置換術治療股骨頸骨折的早期療效評價

顧三軍 王建兵 徐可林 劉浩

（無錫市第九人民醫(yī)院關節(jié)外科，江蘇無錫214000）

老年性股骨頸骨折是臨床上一類十分常見的骨折，人工股骨頭置換術及全髖關節(jié)置換術在治療該類骨折上療效顯著，已獲得普遍認可[1,2]。隨著微創(chuàng)理念及快速康復理念的發(fā)展，SuperPATH入路的髖關節(jié)置換術逐漸開展，該術式從肌間隙進入，保留了后方外旋肌群，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[3-5]。本研究納入2015年6月至2017年5月采用SuperPATH入路的髖關節(jié)置換術治療老年性股骨頸骨折50例，臨床療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①年齡≥60歲；②GardenⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；③術前評估可以耐受手術；④體內(nèi)無炎癥病灶；⑤術前骨質(zhì)評估可以采用生物型假體；⑥術后隨訪時間＞6個月，患者均存活；⑦不合并其他部位骨折。

采用SuperPATH入路的患者50例，男31例，女19例，年齡60～92歲，平均73.8歲。其中新鮮骨折47例，陳舊性骨折3例。受傷至手術時間為48～120 h，平均71.5 h。

納入同時期采用外側Hardinge入路行髖關節(jié)或股骨頭置換的患者48例，男27例，女21例，年齡58～88歲，平均72.4歲。其中新鮮骨折46例，陳舊性骨折2例。受傷至手術時間為48～96 h，平均68.9 h。

兩組患者在年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、術前髖關節(jié)Harris評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

SuperPATH入路組：采用腰麻麻醉，取健側臥位，屈髖屈膝。切口從大轉(zhuǎn)子頂點遠端1 cm向近端延伸6 cm，順著切口方向劈開臀大肌，暴露臀中肌。沿臀中肌后緣進入，暴露梨狀肌及臀小肌，在梨狀肌與臀小肌間隙鈍性分離，暴露后側關節(jié)囊并切開，顯露股骨頸。在大轉(zhuǎn)子頂點前內(nèi)側梨狀窩處靠近大轉(zhuǎn)子沿髓腔方向開口，探針再次探查方向后，行股骨頭開槽并用刮匙處理股骨近端髓腔。用髓腔銼處理髓腔，透視決定合適大小股骨假體。行股骨頭取出的同時處理股骨距，經(jīng)皮建立通道，置入導向器，用髖臼銼磨銼髖臼，注意前傾角及俯傾角，安裝髖臼假體試模。透視見髖臼假體位置滿意后，安裝髖臼假體及內(nèi)襯，選用合適的股骨頸假體及股骨頭假體試模行復位，活動髖關節(jié)良好后，安裝合適的假體，再次活動髖關節(jié)無明顯脫位發(fā)生后，沖洗傷口，止血，縫合關節(jié)囊及各層。所有患者均未放置引流管，術中未輸血。人工股骨頭置換術時，省去上述髖臼處理過程。本組患者中，行全髖關節(jié)置換39例，人工股骨頭置換11例。手術時間50～90 min，平均（76.9±6.1）min。術中出血150～350 ml，平均（219.5±23.5）ml。

外側Hardinge入路組：以股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏前為中點，作一13～15 cm縱行切口。順行切開臀大肌纖維，沿股骨切開臀中肌前1/3肌纖維，并切開前關節(jié)囊，屈曲外旋內(nèi)收患肢行髖關節(jié)脫位，暴露髖關節(jié)。用擺鋸行股骨頸截骨并取出股骨頭。髖臼和股骨側處理按常規(guī)操作步驟實施[6]，術后放置引流管。本組患者中，行全髖關節(jié)置換35例，人工股骨頭置換13例。手術時間60～100 min，平均（85.2±6.4）min。術中出血250～500 ml，平均（380.9±49.5）ml。

1.3 術后處理

兩組患者術后均給予抗感染及抗凝常規(guī)治療。SuperPATH組患者一般術后第1～2天下床扶助行器行功能鍛煉。外側Hardinge入路組患者根據(jù)自身條件及具體情況，術后2～7 d內(nèi)盡早下床行走鍛煉。

1.4 療效評價

比較兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后下地時間等。術后定期隨訪，髖關節(jié)功能采用Harris評分進行評估，髖關節(jié)疼痛情況采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者術后隨訪6～18個月，平均10.5個月。Super?PATH組的手術切口長度、術后下地時間均短于Har?dinge組，術中出血量少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組患者手術時間相比，Super?PATH組相對較短，但差異無統(tǒng)計學意義（t=-5.17，P=0.264）。術后1、6個月，SuperPATH組Harris評分均高于Hardinge組，差異具有統(tǒng)計學意義。術后1 d、1周，SuperPATH組VAS評分較Hardinge組低，差異具有統(tǒng)計學意義；而術后4周、6周的VAS評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（表1）。兩組患者在治療與隨訪過程中均沒有發(fā)生感染、髖關節(jié)脫位、假體下沉、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。典型病例的影像學、切口及大體圖見圖1～3。

表1 兩組患者圍手術期相關參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期相關參數(shù)比較（±s）

組別Hardinge組SuperPATH組t值P值例數(shù)（n）48 50切口長度（cm）11.4±0.8 7.3±0.5-24.30 0.030手術時間（min）85.2±6.4 76.9±6.1-5.17 0.264術中出血量（ml）380.9±49.5 219.5±23.5-16.14 0.001術后下地時間（h）44.1±7.4 23.2±3.4-14.14 0.001 Harris評分術后1個月81.94±2.03 91.03±1.76-18.53 0.001 VAS評分術后6個月90.21±1.85 93.00±1.74-6.14 0.000術后1 d 6.49±1.31 4.84±0.35-6.65 0.000術后1周4.70±0.29 2.94±0.19-6.53 0.024術后4周1.64±0.12 1.39±0.17-6.42 0.217術后6周0.74±0.02 0.73±0.03-2.67 0.210

圖1 患者，女，66歲，左股骨頸骨折，GardenⅣ型

圖2 患者，女，88歲，右股骨頸骨折，GardenⅢ型

3 討論

隨著老齡化的發(fā)展，老年性股骨頸骨折的發(fā)生率越來越高，治療方式也越來越被臨床醫(yī)師所重視[7-9]。目前人工關節(jié)置換術是治療老年性股骨頸骨折的金標準[10,11]，隨著骨科微創(chuàng)理念及快速康復理念的發(fā)展，臨床醫(yī)師愈發(fā)重視微創(chuàng)關節(jié)置換術的臨床療效。近年來，人工髖關節(jié)置換術臨床療效的提高主要表現(xiàn)在：①手術入路的改進；②手術器械的改進；③術后的快速康復。微創(chuàng)治療主要依賴于手術入路的改進，傳統(tǒng)手術入路創(chuàng)傷大、出血多、軟組織損傷重[12]，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，髖關節(jié)微創(chuàng)入路在臨床得到廣泛的開展，大大提高了患者的術后療效[13]。目前的微創(chuàng)入路有OCM入路、DAA直接前方入路、SuperPATH入路。后兩種入路是標準的肌間隙入路，是真正的微創(chuàng)入路。但兩者仍有區(qū)別，DAA入路的學習曲線較長，手術操作比SuperPATH入路復雜，且DAA入路在股骨側的并發(fā)癥發(fā)生率明顯要高[14]。而SuperPATH入路的學習曲線相對較短，由于手術器械的改進臨床操作也比較容易，手術可以完整保留關節(jié)囊，使術后關節(jié)脫位的發(fā)生率明顯下降[15]。因此，SuperPATH入路髖關節(jié)置換術在國內(nèi)外得到很好地開展，取得了較好的臨床療效。

老年性股骨頸骨折在臨床上有其特殊性，患者往往都伴有多種合并癥，如糖尿病、高血壓、腦梗死、心功能及肺功能不全等。這要求臨床醫(yī)師在處理患者時要做到[16]：①盡可能早期行手術治療，減少臥床時間，避免肺部感染、DVT等并發(fā)癥的發(fā)生；②采用微創(chuàng)入路，盡可能地保留組織完整性；③術后盡早恢復功能鍛煉，讓患者早日回歸正常生活。本研究中，SuperPATH組患者均在傷后120 h內(nèi)完成手術，手術切口為6～8 cm，完全經(jīng)肌間隙操作，完整保留了關節(jié)囊。與Hardinge組相比，手術切口更短，術中出血量更少，患者均未輸血及放置引流管。SuperPATH組患者在術后24～48 h內(nèi)下床行功能鍛煉，大大減少了長期臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生。而Hardinge組在術后2～7 d下床，限制了髖、膝關節(jié)的屈曲活動范圍，給患者的護理及術后康復帶來了負擔。由于SuperPATH入路實現(xiàn)了真正的微創(chuàng)，組織損傷小，術后恢復快，故減少了創(chuàng)傷、出血等導致的相關并發(fā)癥的發(fā)生。

圖3 患者，男，65歲，右股骨頸骨折，GardenⅣ型

雖然SuperPATH技術在國內(nèi)外得到了很好的開展，在治療股骨頸骨折方面也取得了較好的早期臨床療效，但目前仍缺少大樣本及長期隨訪資料。在開展該手術時要注意以下方面[17]：①SuperPATH入路髖關節(jié)置換術雖然學習曲線相對較短，但由于其手術操作空間有限，故操作者必須先經(jīng)過專業(yè)的培訓，掌握豐富的后側入路操作經(jīng)驗。②微創(chuàng)術式要求必須做到精確定位，與傳統(tǒng)直視下操作不同，必須熟練掌握髖關節(jié)周圍的解剖結構。在行股骨柱截骨時需控制好股骨柱的長度。③在開展該手術初期，術中需多次行“C”型臂X線機透視，以減少手術失誤的發(fā)生。④在處理髖臼時，由于暴露有限，磨銼髖臼時一定要注意方向及前后柱的平衡，防止偏前或偏后。在安放髖臼假體時一定要注意角度。對于明顯骨質(zhì)疏松的患者，磨銼髖臼時需小心磨穿。⑤在處理股骨側時，必須做到精確的開口，良好的擴髓。把握好擴髓的方向，防止股骨柄內(nèi)外翻及股骨劈裂骨折，同時還需控制好股骨柄的前傾角度。⑥在處理骨折通道時需防止損傷坐骨神經(jīng)。⑦在安裝好髖臼假體及股骨頭假體行復位時需防止暴露引起骨折，同時充分利用組合假體的優(yōu)點及時調(diào)節(jié)股骨頭與髖臼的匹配性，避免因假體位置不佳引起髖關節(jié)脫位。

綜上所述，SuperPATH入路與外側Hardinge入路髖關節(jié)置換術相比，SuperPATH入路具有創(chuàng)傷小、出血少、術后疼痛輕、康復快等優(yōu)點。但是在進行Su?perPATH入路髖關節(jié)置換前，一定要具備良好的髖關節(jié)常規(guī)手術入路的操作經(jīng)驗，再經(jīng)過正規(guī)的Super?PATH操作培訓，才能取得良好的手術效果。