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    經(jīng)改良肩后方入路治療肩胛骨骨折*

    2018-12-06 11:51:14劉鳳祥唐堅(jiān)龔偉華俞超孫月華朱振安
    關(guān)鍵詞:三角肌肩胛骨肩胛

    劉鳳祥 唐堅(jiān)龔偉華 俞超 孫月華 朱振安

    (上海市骨科內(nèi)植物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科,上海200011)

    肩胛骨骨折較為罕見(jiàn),占全身創(chuàng)傷性骨折的0.5%~1%,全部肩部骨折的3%~5%[1-3]。由于肩胛骨位置深在,周圍有豐富肌肉、血管、神經(jīng)等軟組織包繞,手術(shù)顯露、復(fù)位及內(nèi)固定較為棘手[4]。2011年12月至2017年6月,我院采用改良肩后方入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜肩胛骨骨折24例,取得了良好的治療效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2011年12月至2017年6月我院收治的復(fù)雜肩胛骨骨折24例。其中男21例,女3例,年齡20~78歲,平均46.7歲;左側(cè)肩胛骨骨折8例,右側(cè)肩胛骨骨折16例。車禍傷10例,高處墜落傷6例,重物砸傷3例,摔倒、運(yùn)動(dòng)損傷4例、電擊傷1例。按照Hardegger肩胛骨骨折分型[1],肩胛頸累及肩胛岡或肩胛骨體部骨折17例,肩盂骨折7例。肩盂骨折根據(jù)Ideberg分型[5]進(jìn)一步分為Ⅱ型1例,Ⅳ型4例,Ⅴ型2例。合并顱、頜面部損傷5例,胸部損傷9例(其中合并肋骨骨折7例,血?dú)庑?例,肺挫傷3例),合并腎挫傷1例,臂叢損傷2例,腋神經(jīng)損傷1例,同側(cè)鎖骨骨折4例。受傷至手術(shù)時(shí)間5~22 d,平均8.7 d。

    1.2 手術(shù)方法

    全身麻醉成功后,側(cè)臥位(5例)或俯臥位(19例),患肢消毒、鋪巾。采用改良肩后方入路(圖1)。淺層顯露:采用Judet切口。始自肩胛岡外側(cè)1/3,沿肩胛岡向內(nèi)至肩胛骨上角,繼弧形轉(zhuǎn)折沿脊柱緣下降至肩胛骨下角,切口整體呈倒“L”形。沿深筋膜表面掀起皮瓣,保持深筋膜完整;銳性游離三角肌后緣,自內(nèi)向外分離三角肌-岡下肌、小圓肌間隙,沿肩胛岡切開三角肌止點(diǎn),牽引三角肌內(nèi)上角,向外側(cè)翻開三角肌,注意此時(shí)岡下肌仍保持完整,避免與三角肌一同翻開(圖2)。深層顯露:辨別岡下肌-小圓肌間隙,鈍性分離,注意保護(hù)肩胛上動(dòng)脈和肩胛上神經(jīng),結(jié)扎肩胛頸后方之旋肩胛動(dòng)脈升支,顯露肩盂、肩胛頸后方及肩胛骨腋緣(圖3)。對(duì)于需要固定肩胛骨脊柱緣的患者,僅銳性剝離、顯露肩胛骨脊柱緣1 cm。以肩盂為中心,自周邊向肩盂方向復(fù)位、臨時(shí)固定。根據(jù)骨折部位與類型,在肩胛骨腋緣、肩盂背側(cè)、肩胛岡及肩胛骨脊柱緣以塑形之重建帶或重建接骨板內(nèi)固定(3.5 mm,Depuy公司,典型病例見(jiàn)圖4)。術(shù)中檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意、并經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視證實(shí),被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)示骨折固定穩(wěn)定,止血、沖洗,縫合關(guān)閉切口,不放引流。

    圖1 改良肩后方入路示意圖

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1~2 d;術(shù)后2周拆線。術(shù)后患肢頸腕吊帶保護(hù);可耐受下,盡早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺練習(xí)及肘、腕、手部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí);術(shù)后2周,開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)及輔助下主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí);術(shù)后3~4周,開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展超過(guò)90°功能練習(xí);骨折愈合前,禁止提重物及推、拉動(dòng)作。

    1.4 觀察指標(biāo)

    術(shù)后前2個(gè)月每2周復(fù)查1次,以后每月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、復(fù)查肩胛骨X線片,了解內(nèi)固定及骨折愈合情況,直至骨折愈合。骨折愈合的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為骨折線消失或有連續(xù)性骨小梁通過(guò)骨折線。主要觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、患肢功能評(píng)定及并發(fā)癥發(fā)生情況等。并發(fā)癥包括內(nèi)固定失效、骨折延遲愈合與不愈合、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、感染等。末次隨訪時(shí),采用Neer評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能:總分90~100分為優(yōu),80~89分為良,70~79分為可,0~69分為差[6]。

    2 結(jié)果

    手術(shù)過(guò)程均順利。所有患者均獲得良好復(fù)位及內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間75~180 min,平均98.3 min;術(shù)中出血 150~400 ml,平均 256.3 ml;本組患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間8個(gè)月至5年;平均30.6個(gè)月;骨折均愈合,骨折愈合時(shí)間6~20周,平均10.8周;術(shù)后合并切口淺表感染2例,經(jīng)換藥、口服抗生素后,傷口愈合;無(wú)深部感染、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物失效及骨折不愈合。術(shù)前合并臂叢損傷者2例,均為不完全性損傷;其中1例于傷后3個(gè)月開始恢復(fù),1年隨訪神經(jīng)功能完全恢復(fù);另1例終末隨訪時(shí),神經(jīng)功能部分恢復(fù)。術(shù)前合并腋神經(jīng)損傷者1例(不完全性損傷),于傷后3個(gè)月開始恢復(fù),9個(gè)月隨訪時(shí),神經(jīng)功能完全恢復(fù)。Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定:優(yōu)17例,良4例,可2例(1例合并臂叢損傷,1例為浮肩損傷),差1例(合并臂叢損傷);總體優(yōu)良率87.5%(21/24)。

    3 討論

    肩胛骨為三角形扁骨,位于胸廓后上方兩側(cè),前后均有肌組織包繞,不易損傷。大部分肩胛骨骨折可以采取非手術(shù)治療,然而,因初次處理不當(dāng)或延誤治療時(shí)機(jī),引起患肢功能障礙者并不少見(jiàn)。研究表明,不穩(wěn)定肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定不僅可以恢復(fù)肩盂關(guān)節(jié)面的平整,更重要的是,可以克服非手術(shù)治療肌工作長(zhǎng)度縮短、肩胛-肱骨撞擊及肩胛-胸壁滑動(dòng)障礙的弊端,通過(guò)恢復(fù)肩胛帶肌張力和肩胛帶生物力學(xué)環(huán)境,減少晚期并發(fā)癥的發(fā)生[7,8]。目前公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證包括:肩胛頸骨折成角>40°、骨折移位>1 cm,肩盂骨折移位>5 mm,以及涉及2個(gè)部位的肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體(superior shoulder suspensory complex,SSSC)損傷等[2,7,9,10]。

    圖2 肩胛骨骨折改良肩后方入路治療淺層顯露

    圖3 肩胛骨骨折改良肩后方入路治療深層顯露。牽開三角肌,經(jīng)岡下肌、小圓肌間隙完成深部顯露(上方為頭側(cè))

    肩胛頸及肩盂骨折手術(shù)入路可以分為前側(cè)入路和后側(cè)入路兩大類,其中后側(cè)入路最常用[2,11-13]。1964年,Judet[10]報(bào)道了治療肩胛骨骨折的肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路(Judet入路)。切口自肩峰呈倒“L”形轉(zhuǎn)折至肩胛下角,自肩胛岡游離三角肌后部,顯露岡下肌、小圓??;切斷、剝離岡下肌起點(diǎn),整體翻向內(nèi)側(cè);顯露肩胛岡、肩胛骨體部及肩胛頸,適用于肩胛頸部及體部大部分骨折,優(yōu)點(diǎn)是可以獲得岡下窩的極佳顯露,然而,由于岡下肌剝離廣泛、肌肉起點(diǎn)難以正確重建、軟組織粘連、肩胛上神經(jīng)過(guò)度牽拉等原因,易后遺岡下肌萎縮。此外,該入路對(duì)肩盂顯露困難[14,15]。1984年,Hardegger等[1]采用直切口治療肩胛骨骨折(Hardegger入路)。切口自肩峰斜行至肩胛下角,于岡下肌-小圓肌間隙進(jìn)入,顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸及肩盂背側(cè)。優(yōu)點(diǎn)是利用神經(jīng)間界面(岡下肌由肩胛上神經(jīng)支配,小圓肌由腋神經(jīng)支配),保護(hù)岡下肌,避免岡下肌萎縮;缺點(diǎn)是不游離三角肌后部,肩盂關(guān)節(jié)面顯露困難,另外,難以顯露肩胛骨脊柱緣。

    2004年,Obremskey等[16]首先描述了改良肩后方入路,并提出應(yīng)用該入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折的可行性。然而,在手術(shù)顯露、復(fù)位等方面,尚缺乏具體描述。改良肩后方入路聯(lián)合應(yīng)用了前述2個(gè)手術(shù)入路:即淺層顯露采用Judet入路,深層顯露采用Hard?egger入路[15]。淺層顯露中,采用Judet切口,游離三角肌后部,顯露岡下肌、小圓肌后部和肩胛骨脊柱緣;深層顯露中,采用Hardegger入路,利用岡下肌-小圓肌間隙神經(jīng)界面,顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸及肩盂關(guān)節(jié)面。如需擴(kuò)大顯露,可以切斷岡下肌腱并向內(nèi)牽開(避免過(guò)度牽拉,防止損傷肩胛上神經(jīng)),但本組病例中,利用岡下肌-小圓肌神經(jīng)界面,即可以獲得良好的深部顯露,而無(wú)需切斷岡下肌腱。

    改良肩后方入路結(jié)合了Judet入路和Hardegger入路的優(yōu)點(diǎn),可同時(shí)顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸、肩盂關(guān)節(jié)面和肩胛岡及肩胛骨脊柱緣。研究表明,改良肩后方入路在充分顯露必要解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí),軟組織剝離面積較傳統(tǒng)Judet入路減少83%[14];不僅保留了岡下肌起點(diǎn),還利用岡下肌-小圓肌神經(jīng)界面,直視下探查肩胛上神經(jīng)徑路,避免神經(jīng)鈍性損傷,有利于避免岡下肌萎縮。本組病例經(jīng)最短8個(gè)月、最長(zhǎng)5年隨訪,結(jié)果提示,經(jīng)改良肩后方入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折,Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率達(dá)87.5%(21/24),臨床效果滿意,避免了相關(guān)并發(fā)癥,本課題組體會(huì)術(shù)中需要注意以下問(wèn)題。

    第一,游離三角肌后部。經(jīng)三角肌-岡下肌、小圓肌間隙,游離牽開三角肌,避免將三角肌、岡下肌同時(shí)翻開是淺層顯露的關(guān)鍵[13,17]。技術(shù)關(guān)鍵是,淺層顯露中,游離皮瓣后,保持深筋膜完整,根據(jù)肌纖維走行方向的不同,找到三角肌后緣,沿后緣切開深筋膜,夾持三角肌后內(nèi)側(cè)角,于肩胛岡下方,切斷三角肌起點(diǎn),將三角肌自內(nèi)側(cè)向外側(cè)牽開,注意,此時(shí)岡下肌、小圓肌保持完整[18]。關(guān)閉切口時(shí),將三角肌后部原位縫合至斜方肌,或經(jīng)骨孔縫合至肩胛岡。

    第二,尋找岡下肌-小圓肌間隙。尋找、辨別岡下肌-小圓肌間隙是深部顯露的關(guān)鍵[14,15]。首先明確,目的是尋找“間隙”,并非“平分”肩峰后緣至肩盂下緣之間的距離[1]。也就是說(shuō)由于肩胛下肌體積大于小圓肌,所以,二者肌間隙更偏下一點(diǎn);此外,根據(jù)肌纖維走行方向,亦有助于辨別肌間隙,小圓肌纖維走行更接近垂直。

    第三,避免血管神經(jīng)損傷。旋肩胛動(dòng)脈升支常位于盂下結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm處,有時(shí)骨折移位、血管挫傷已經(jīng)閉塞。深部顯露中,可電凝或結(jié)扎,避免血管撕裂導(dǎo)致大量出血[3,15]。后側(cè)入路肩胛骨骨折手術(shù)中,最常損傷的神經(jīng)是腋神經(jīng),其次是肩胛上神經(jīng)。腋神經(jīng)起自臂叢后束,經(jīng)四邊孔自前向后穿出支配小圓肌、三角肌[19]。避免腋神經(jīng)損傷的關(guān)鍵是正確辨別岡下肌-小圓肌間隙。對(duì)于術(shù)前已有腋神經(jīng)癥狀者,可在小圓肌、大圓肌間隙,尋找、探查腋神經(jīng)。肩胛上神經(jīng)起自臂叢上干,經(jīng)肩胛上切跡向后延伸支配岡上肌和岡下肌[20]。經(jīng)改良肩后方入路,可利用岡下肌-小圓肌神經(jīng)界面,術(shù)中可探查肩胛上神經(jīng)徑路,直視下操作,避免神經(jīng)鈍性損傷及過(guò)度牽拉。

    第四,復(fù)位、固定順序及植入物位置。與Nork等[15]學(xué)者觀點(diǎn)一致,本課題組采用的復(fù)位順序是:先周邊,后關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。相應(yīng)的,固定順序是:首先在肩胛骨脊柱緣、腋緣接骨板僅以1~2枚螺釘彈性固定(螺釘未完全旋緊),然后,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加壓固定,最后脊柱緣、腋緣接骨板螺釘確切固定。周邊優(yōu)先復(fù)位、固定,可以為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位提供空間,同時(shí)符合省力杠桿原則,便于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位[15]。

    由于肩胛骨體部骨質(zhì)菲薄,只能沿肩胛骨邊緣、骨嵴放置內(nèi)固定物??晒┲踩胛镏踩氲奈恢冒珉喂羌怪?、腋緣、肩胛岡、肩胛頸、喙突基底部等[18]。肩胛骨體部岡下窩骨碎片對(duì)復(fù)位無(wú)幫助且無(wú)法固定,僅顯露、固定肩胛骨邊緣、肩胛頸骨折即可,當(dāng)肩胛骨體部邊緣獲得有效固定后,肩胛骨的解剖形態(tài)多可恢復(fù)。植入物方面,可選擇重建帶、重建接骨板、鎖定加壓接骨板、1/3管形接骨板,以及肩胛骨解剖型接骨板等。本組病例使用重建帶或重建接骨板,術(shù)中塑形方便,固定滿意。

    總之,肩胛骨骨折多見(jiàn)于高能量損傷,合并損傷多,多發(fā)骨折多見(jiàn)。經(jīng)改良肩后方入路允許同時(shí)顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸、肩盂關(guān)節(jié)面和肩胛岡及肩胛骨脊柱緣,骨折顯露充分、安全,復(fù)位、內(nèi)固定方便,創(chuàng)傷小,患者功能恢復(fù)滿意,治療復(fù)雜肩胛骨骨折效果良好。然而,由于本研究為回顧性研究,病例數(shù)較少及隨訪時(shí)間較短,尚需開展對(duì)照、大樣本研究及長(zhǎng)期隨訪觀察。

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