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    關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖鈣化性肌腱炎的臨床療效研究*

    2018-12-06 11:51:16陳康陸偉朱偉民歐陽侃彭亮權(quán)柳海峰李皓馮文哲李瑛許鑒鐘名金
    關(guān)鍵詞:肩峰肩袖肌腱

    陳康 陸偉朱偉民歐陽侃 彭亮權(quán) 柳海峰 李皓 馮文哲 李瑛 許鑒 鐘名金

    (深圳大學第一附屬醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院運動醫(yī)學科,廣東深圳518000)

    肩袖鈣化性肌腱炎(calcifying tendinitis)是導致肩關(guān)節(jié)疼痛的常見疾病之一,病因尚不明確,有文獻報道[1],可能與肌腱的血液灌注不足有關(guān),肌腱變性后鈣鹽沉積引起炎癥反應,最終導致肩關(guān)節(jié)明顯疼痛、活動受限,嚴重影響生活質(zhì)量。90%患者保守治療后效果明顯,病程呈自限性,鈣化灶吸收較好;對于保守治療無效的患者,關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除是有效的治療方法[2]。2010年1月至2015年10月,我院對43例鈣化性肌腱炎患者采用關(guān)節(jié)鏡治療,效果滿意。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組患者43例,男18例,女25例;年齡40~78歲,平均(56±7.2)歲;右肩27例,左肩16例;病程3個月至5年,平均1.5年。所有患者無肩關(guān)節(jié)外傷及感染病史。排除既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或X線片上存在肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者。所有患者術(shù)前均進行了至少3個月的保守治療,但仍存在肩痛。其中35例夜間痛明顯,嚴重影響睡眠,且病變部位壓痛明顯,肩關(guān)節(jié)活動受限。術(shù)前1 d肩關(guān)節(jié)正位X線、三維CT掃描可顯示肩袖鈣化灶的位置、大小(圖1)。鈣化灶位于肩袖表面19例,岡上肌腱內(nèi)13例,岡上、岡下肌腱交界7例,岡下肌腱內(nèi)4例。

    圖1 術(shù)前1 d X線(A)、三維CT(B)結(jié)果

    1.2 功能評估

    所有患者術(shù)前均在門診進行美國肩與肘協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)功能評分、Constant-Murley評分、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)疼痛評分、肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外旋活動度及滿意度評估。術(shù)后2周、4周、2個月、末次門診隨訪時,再行上述功能評估。

    1.3 手術(shù)方法

    全身及臂叢麻醉后,患者取沙灘椅位,術(shù)前標記肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路。從后入路置入關(guān)節(jié)鏡,常規(guī)檢查盂肱關(guān)節(jié)。病灶部位肩袖的關(guān)節(jié)面?zhèn)瓤梢姵溲t腫的“草莓斑”,即岡上肌腱鈣化病灶沉積部位,本組中12例出現(xiàn)“草莓斑”(圖2A)。在此處插入腰穿針,通過針芯穿入一根PDS線到關(guān)節(jié)腔內(nèi),標記岡上肌腱的鈣化部位,以便在肩峰下間隙定位鈣化病灶(圖2B)。將關(guān)節(jié)鏡從后入路插入到肩峰下間隙,并建立外側(cè)工作入路,用刨削刀、射頻等離子刀清理肩峰下間隙內(nèi)增生充血的滑膜、滑囊組織,尋找到標記的位置并清除鈣化病灶(圖3A、3B)。如果岡上肌腱關(guān)節(jié)面無法確診病灶,則自疼痛最明顯處的標記點插入硬膜外針,向?qū)霞‰靸?nèi)多點刺入,直到觀察有牙膏狀的鈣化物漏出到肩峰下間隙,再用刨刀將病灶清除干凈(圖3C)。常規(guī)行肩袖射頻清理,徹底清除鈣化病灶后探查肩袖肌腱的缺損情況,大多數(shù)情況下不須修補;若肩袖全層撕裂且寬度超過1.5 cm,則進行肩袖縫合修補。術(shù)中取出部分滑囊組織及肌腱中沉著物組織進行病理檢查。

    圖2 “草莓斑”(A)及腰穿針定位(B)

    1.4 術(shù)后處理及康復

    早期局部冰敷,常規(guī)靜脈注射鎮(zhèn)痛藥或口服非甾體抗炎藥物3~5 d。單純行鈣化灶關(guān)節(jié)清理,術(shù)后第1天即可指導肩關(guān)節(jié)主被動活動鍛煉;若行肩袖縫合術(shù),術(shù)后第1天可指導肩關(guān)節(jié)被動活動鍛煉,術(shù)后4周逐漸開始主動活動鍛煉,同時肩關(guān)節(jié)支具保護固定6~8周。

    1.5 統(tǒng)計學分析

    數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0軟件分析,術(shù)前及術(shù)后各項評分數(shù)據(jù)行配對t檢驗,結(jié)果以均數(shù)±標準差表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    所有患者手術(shù)時間平均為(50.5±7.6)min,未發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后2 d復查X線及CT,僅2例有少量鈣化灶殘留,41例病灶完全消失(圖4)。隨訪時間16~44個月,平均(22.3±6.9)個月。術(shù)前、術(shù)后(2周、4周、2個月及末次隨訪時)VAS評分、Constant-Murley評分、ASES評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。2例術(shù)后殘留鈣化灶者,鈣化灶分別于術(shù)后4、10個月消失。43例患者均恢復日常生活及運動。

    3 討論

    肩袖鈣化性肌腱炎占肩關(guān)節(jié)疼痛的7%,尤以岡上肌腱的發(fā)病最為常見[3]。有文獻報道[4],90%的患者經(jīng)保守治療后效果明顯,包括口服非甾體類抗炎藥物、局部激素封閉治療、體外沖擊波療法等。對于肩部疼痛持續(xù)存在、經(jīng)正規(guī)保守治療6個月以上無效、明顯影響正常工作及生活,應考慮手術(shù)治療。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、康復慢。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)條件下對鈣化灶清除已逐漸引起人們的重視。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點在于手術(shù)創(chuàng)傷小、病灶清除徹底及術(shù)后恢復快,而且避免了開放手術(shù)對三角肌的損害,是目前治療肩袖鈣化性肌腱炎的首選方式[5,6]。

    圖3 鏡下鈣化灶

    圖4 術(shù)后2 d X線(A)、三維CT(B)結(jié)果

    術(shù)中對鈣化灶的定位是操作難點,大多數(shù)情況下是靠經(jīng)驗定位,找出“草莓斑”及鈣化物的膨脹部位。最近Sigg等[7]在術(shù)前用超聲導絲定位鈣化灶,定位安全快捷,明顯節(jié)約手術(shù)時間。本組研究中,12例肩袖關(guān)節(jié)面出現(xiàn)典型“草莓斑”,26例有鈣化物膨脹部位,5例無明顯直接征象,需依據(jù)術(shù)前X線、CT提示鈣化灶的位置,腰穿針穿刺探查。

    許多學者認為手術(shù)治療鈣化性肩袖炎應將鈣化灶徹底清除,但對此問題仍存爭議[8]。Seil等[9]認為關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)殘留的鈣化物可逐漸被吸收,對最終療效無明顯影響。本組有2例術(shù)后殘留少量鈣沉積物,但術(shù)后早期疼痛癥狀顯著緩解,術(shù)后4、10個月鈣化灶分別吸收。這可能是因為局部干預導致病變部位的微環(huán)境發(fā)生變化從而使殘留病灶逐漸吸收[10]。盡管少量殘留病灶可以逐漸吸收,術(shù)中仍然應當盡量完全清除鈣化灶,但需注意保護肩袖組織,不要過度增加肩袖損傷。對于肩峰增生者,術(shù)中常規(guī)行肩峰成形術(shù),以減少肩袖損傷的發(fā)生率。賀業(yè)騰等[11]提出術(shù)中可順纖維方向清理鈣化灶,盡可能避免肩袖全層損傷,相比鈣化灶的徹底清除,保留肩袖的完整性更重要。相關(guān)文獻報道[12,13],通過比較兩組保留肩袖與不保留肩袖,治療效果無明顯差異;而且保留肩袖組具有手術(shù)方式簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。對于肩袖組織連續(xù)性遭到破壞,Porcellini等[14]主張對關(guān)節(jié)清理術(shù)后有肩袖薄弱的患者行縫合修補,對損傷滑囊面直徑超過1.5 cm或厚度超過1/2的患者應進行肩袖修補以防進一步撕裂。

    本研究中13例病灶清除后肩袖缺損直徑<1.0 cm,關(guān)節(jié)面肩袖組織的連續(xù)性均保持完整,故未行肩袖修補。30例病灶清除后肩袖缺損直徑>1.5 cm,術(shù)中行相應肩袖修補;其中21例為中度撕裂(1~3 cm),術(shù)中采用單排及縫合橋技術(shù)修復,9例清理病灶后肩袖撕裂較大(3~5 cm),則采用雙排技術(shù)縫合修補。

    綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下清理鈣化灶具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快,術(shù)后隨訪治療效果滿意,是目前安全有效的治療方式。

    表1 手術(shù)前后VAS評分、ASES評分及Constant-Murley評分結(jié)果(±s,分)

    表1 手術(shù)前后VAS評分、ASES評分及Constant-Murley評分結(jié)果(±s,分)

    注:術(shù)后隨訪與術(shù)前相比,P<0.05;t值:末次隨訪時與術(shù)前相比;VAS:視覺模擬評分法(visual analogue scale);ASES:美國肩與肘協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeons)

    P值<0.05<0.05<0.05評分VAS疼痛評分ASES功能評分Constant-Murley評分術(shù)前7.4±1.8 50.4±9.7 45.5±7.2術(shù)后2周4.6±1.5 63.4±7.2 55.3±6.1術(shù)后4周3.2±1.1 73.4±6.1 70.3±5.3術(shù)后2個月2.4±1.3 78.4±4.4 77.3±5.5末次隨訪1.6±1.2 85.7±4.7 84.4±4.8 t值55.63 45.63 49.53

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