醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式與路徑研究

耿 慧，徐穎劍，楊 揚，錢倩嚴(yán)慧，譚 佳

（云南中醫(yī)學(xué)院，昆明 650500）

一、研究背景

截至2017年12月，我國60歲以上老年人口超2.3億，成為世界上唯一一個老年人口過兩億的國家。預(yù)計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，占總?cè)丝诒戎靥嵘?7.8%左右；高齡老年人將增加到2 900萬人左右。2017年10月，習(xí)近平主席在十九大報告中明確指出：“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展?！痹僖淮蚊鞔_提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，成為備受矚目的焦點話題。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會養(yǎng)老服務(wù)體系指的是以醫(yī)療服務(wù)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系，即以傳統(tǒng)的“居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老以及機構(gòu)養(yǎng)老”模式為基礎(chǔ)，把老年人健康醫(yī)療服務(wù)這一核心訴求放在首要位置，通過發(fā)展家庭病床、社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、加強養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的融合，為不同階段的老年人提供生活照料和健康管理融為一體的養(yǎng)老服務(wù)體系。其內(nèi)容包括：基本生活照料、醫(yī)療服務(wù)、精神慰藉、健康預(yù)防、康復(fù)保健服務(wù)及臨終關(guān)懷等。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)需求

第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2015年，中國失能、半失能老年人已達(dá)4 063萬人，占老年人口的18.3%。老年人照護(hù)服務(wù)需求持續(xù)上升，我國城鄉(xiāng)老年人自報需要照護(hù)服務(wù)的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升近9個百分點。分城鄉(xiāng)來看，城鎮(zhèn)老年人自報需要照護(hù)服務(wù)的比例為14.2%，農(nóng)村老年人自報需要照護(hù)服務(wù)的比例為16.5%。其次是社區(qū)為老服務(wù)中，上門看病需求居于首位。2015年，城鄉(xiāng)老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)需求項目排在前三位的分別是上門看病、上門做家務(wù)和康復(fù)護(hù)理，其比例分別是38.1%、12.1%、11.3%。其他需求依次是：心理咨詢或聊天解悶服務(wù)為10.6%，健康教育服務(wù)為10.3%，日間照料服務(wù)為9.4%，助餐服務(wù)為8.5%。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展中存在的問題

目前，在國家政策高度重視的背景下，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式仍然存在諸多問題，這些問題已成為制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的瓶頸。

第一，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不平衡，供求矛盾突出。老年居住環(huán)境建設(shè)滯后，農(nóng)村老年人住所和城鎮(zhèn)公共設(shè)施不適老問題突出。醫(yī)療康復(fù)方面，一方面，大型醫(yī)療機構(gòu)老年病床擁擠，城鎮(zhèn)老年人因為醫(yī)保報銷而長期壓床；另一方面，部分養(yǎng)老床位門可羅雀，未能充分發(fā)揮分流作用。究其原因在于，基層醫(yī)療機構(gòu)還沒有形成成熟的老年病管理、護(hù)理、康復(fù)業(yè)務(wù)體系，在老年人群體中尚未形成首診在基層、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)習(xí)慣，離分級診療的目標(biāo)還有差距。

第二，市場定位不清晰，融資困難。運行中市場化程度低，對于養(yǎng)老服務(wù)的市場定位不精準(zhǔn)，服務(wù)和產(chǎn)品單一，不能聚焦核心養(yǎng)老訴求和提供個性化、特色化服務(wù)。從調(diào)研情況看，民營養(yǎng)老院缺乏政府補貼而不具備價格優(yōu)勢，“醫(yī)”和“養(yǎng)”沒有深度融合，部分社會資本為主體興建的養(yǎng)老機構(gòu)盲目定位高端，卻長期高空置率。目前運行中的養(yǎng)老機構(gòu)大部分處于微利狀態(tài)，低于市場預(yù)期，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的籌資模式在現(xiàn)行社保體系的制度銜接、實際操作以及籌資風(fēng)險方面遭遇挑戰(zhàn)。

第三，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專業(yè)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足。人員不足、特別是醫(yī)護(hù)人員緊缺，嚴(yán)重制約了養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量與發(fā)展。養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)內(nèi)，具有行醫(yī)資格的醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、護(hù)理人員均嚴(yán)重短缺。在社會醫(yī)療護(hù)理人員普遍短缺的背景下，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機構(gòu)的收入水平較低，導(dǎo)致養(yǎng)老護(hù)理員流動性大，專業(yè)技能人員招聘難度大；現(xiàn)有從業(yè)人員大多學(xué)歷較低，缺乏規(guī)范化培訓(xùn)。在高校人才培養(yǎng)方面，我國在老年照護(hù)領(lǐng)域幾乎沒有設(shè)立相關(guān)專業(yè)，學(xué)科設(shè)置上的缺位導(dǎo)致老年照護(hù)專業(yè)人才儲備不足。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會養(yǎng)老模式發(fā)展路徑研究—以云南為例

（一）云南發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的優(yōu)勢

云南兼具低緯氣候、季風(fēng)氣候、山原氣候的特點。年溫差一般為10℃～15℃，降水充沛，干濕分明，無霜期長，四季如春的氣候為老年人頤養(yǎng)天年提供了絕佳的氣候條件。根據(jù)國家環(huán)保部2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，云南有10個城市躋身2017年中國好空氣城市排行榜50強，其自然景色、人文景觀和民俗風(fēng)情吸引了大批國內(nèi)外老齡游客。

為了解云南發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的認(rèn)知與需求，我們面向全國發(fā)放了調(diào)查問卷，回收有效答卷343份。在被調(diào)查樣本中，有77.2%的老年人選擇了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，51.3%的老人認(rèn)為云南是一個適合養(yǎng)老的地區(qū)，排名僅次于海南。對于云南的印象中，超過50%的老人普遍認(rèn)為云南的空氣質(zhì)量和生態(tài)環(huán)境很好，但對云南的醫(yī)療水平信心不足，僅有36.5%的老人認(rèn)為云南的醫(yī)療水平能夠為其養(yǎng)老提供保障，超過65.5%的老年人認(rèn)為云南民風(fēng)純補，總體來說來是一個適合老年人居住的地方。受訪老年人對社會服務(wù)的需求程度中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)康復(fù)護(hù)理、家政料理、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心和圖書教育、老年大學(xué)五類服務(wù)需求占比超過60%。

老人們認(rèn)為社區(qū)應(yīng)該為老年人提供的醫(yī)療服務(wù)中，就醫(yī)綠色通道、定期體檢、家庭醫(yī)生、老年保健與營養(yǎng)指導(dǎo)等需求占比超過70%。同時，健康咨詢（66.9%）、中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)（59.8%）和急診（52.7%）的需求也超過半數(shù)。

（二）發(fā)展對策與建議

根據(jù)云南的實際情況和特點，在發(fā)展本地居民醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)為主，機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)為輔，在滿足本地居民居家和社區(qū)養(yǎng)老的需求基礎(chǔ)上，針對省外老年人，發(fā)展以康養(yǎng)旅居為主的區(qū)域特色化養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。

1.建立老年照護(hù)需求評估體系。要滿足老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老需求，首先要對服務(wù)對象的需求進(jìn)行精準(zhǔn)識別，確定養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)的需求類型，然后進(jìn)行分類管理。因此，通過對老年人生活、生理、心理狀況的科學(xué)評估，能夠科學(xué)的確定政策目標(biāo)群體，提高老年人醫(yī)療、養(yǎng)老資源的利用效率，更是分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的重要依據(jù)。應(yīng)以目前社區(qū)開展的老年人健康體檢為基礎(chǔ)，建立老年人健康檔案；通過社區(qū)服務(wù)中心針對老年人生活、精神狀態(tài)進(jìn)行跟蹤管理，形成老年人照護(hù)檔案。將老年人分為健康活力老人、康復(fù)性老人、借助老人、半失能老人、失能老人、失智老人、臨終關(guān)懷老人，根據(jù)評估結(jié)果選擇適用政策和服務(wù)類型。當(dāng)然，這兩種數(shù)據(jù)庫的來源歸口不同，但需要做到統(tǒng)一管理，才能實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求側(cè)的有效識別與動態(tài)管理，這至少需要衛(wèi)健和民政的協(xié)調(diào)與配合。

2.加強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給。第六次全國人口普查顯示，我國居住在城鎮(zhèn)的人口為66 557萬人，占總?cè)丝?9.68%，農(nóng)村人口是50.32%。老年人口中，絕大多數(shù)都生活在基層、在社區(qū)。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重心在于社區(qū)，政策的制定、養(yǎng)老機構(gòu)都應(yīng)該明確這一定位，這一定位與醫(yī)改的方向不謀而合。2017年的政府工作報告中提到，積極應(yīng)對人口老齡化，發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量。筆者在對343位老年人問卷調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，77.5%的受訪者選擇在本地養(yǎng)老，49.6%的人選擇居家養(yǎng)老，選擇社區(qū)養(yǎng)老和養(yǎng)老機構(gòu)的占比分別為37.2%和13.2%。這是對居民養(yǎng)老意愿的體現(xiàn)，此組數(shù)據(jù)雖然不能與“9073”完全吻合，但卻仍然反映出當(dāng)下中國居民養(yǎng)老方式的基本模式，即以居家養(yǎng)老為主，社區(qū)養(yǎng)老為輔，機構(gòu)養(yǎng)老補充。因此，建立以社區(qū)為中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)服務(wù)體系，不僅可以將醫(yī)護(hù)服務(wù)輻射到家庭，還可提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。圍繞這一思路，政府應(yīng)加大社區(qū)養(yǎng)老相關(guān)的資源投入，建立、完善日間照料中心、養(yǎng)老驛站等社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施，例如在已建成小區(qū)中結(jié)合已有公共設(shè)施服務(wù)老人，在未建小區(qū)中，出臺政策鼓勵調(diào)動地產(chǎn)商，加大養(yǎng)老公共設(shè)施的投入，建設(shè)嵌入式養(yǎng)老社區(qū)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護(hù)、康復(fù)、健康咨詢指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診等職能。落實真正意義上的“家庭醫(yī)生”制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及其他醫(yī)療機構(gòu)定點聯(lián)系需要醫(yī)療保健服務(wù)的居家老人，提供“上門”服務(wù)，將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源輻射到居家老人。建議分別選取城鎮(zhèn)和農(nóng)村成熟社區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式試點街道，摸索可行的醫(yī)養(yǎng)融合方式。

3.豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，滿足老年人多樣化需求。當(dāng)前有大量退休老年人因?qū)ふ裔t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)而陷入保健品傳銷網(wǎng)絡(luò)，上當(dāng)受騙，這從側(cè)面反映出老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的強烈需求，但供給乏力，有效購買力未能轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹韵M，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)同樣需要供給側(cè)改革。從問卷調(diào)研數(shù)據(jù)可以看出，老年人醫(yī)養(yǎng)的需求是多樣化的，涵蓋了生活、身體和心理需求。在生活方面，生活照料，家政服務(wù)，幫助日常購物，老年飯桌或送飯，日托站或托老所；在身體方面，康復(fù)護(hù)理，醫(yī)療保健，上門看病，陪同看?。辉谛睦矸矫?，精神慰藉、日常陪伴，聊天解悶，法律援助，老年人服務(wù)熱線等。

4.建立長期照護(hù)保險制度。針對老年人群的特點，長期護(hù)理和基礎(chǔ)醫(yī)療的需求較為普遍，因此保險的重點應(yīng)是基礎(chǔ)健康保健，包括定期體檢、診療、慢性病管理和康復(fù)護(hù)理、健康咨詢與指導(dǎo)服務(wù)。建立長期照護(hù)保險制度可參照國外長期照護(hù)的成熟案例，日本“介護(hù)保險”是醫(yī)養(yǎng)融合較為充分的養(yǎng)老護(hù)理保險，覆蓋40歲以上全體人群。在國內(nèi)，青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的實施開創(chuàng)了我國以社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付長期照護(hù)服務(wù)費用的先例，它首次將老年人醫(yī)療服務(wù)與照料服務(wù)納入統(tǒng)一社會保險形式制度框架，非常具有參考價值。建議不同地區(qū)開展試點，除利用現(xiàn)有醫(yī)療保險制度以外，還可鼓勵保險公司開發(fā)商業(yè)保險產(chǎn)品和服務(wù)作為補充。

5.加快人才培養(yǎng)與發(fā)展。在國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員整體不足的現(xiàn)實情況下，老年慢病管理、護(hù)理人才缺乏仍然是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的瓶頸。針對現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，加大醫(yī)護(hù)專業(yè)技能的培訓(xùn)、監(jiān)督和考核，提高專業(yè)從業(yè)人員的薪酬待遇?，F(xiàn)階段可整合退休、下崗、務(wù)工等人員，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)護(hù)、康復(fù)培訓(xùn)后，資格認(rèn)證后吸納到養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)中，尤其鼓勵退休老人愿意參與互助式養(yǎng)老以彌補短期內(nèi)的人才缺口。遠(yuǎn)期則需要制定政策鼓勵醫(yī)藥院校開設(shè)、擴(kuò)大老年護(hù)理、健康管理等專業(yè)的招生力度，加大對此類專業(yè)的補貼，尤其注重高職高專學(xué)校培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)應(yīng)用型人才。當(dāng)然，從長遠(yuǎn)來看，人才的流動遵循勞動力市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，挖掘養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展?jié)摿?，著力培育養(yǎng)老服務(wù)優(yōu)質(zhì)企業(yè)，以行業(yè)薪酬優(yōu)勢吸引人才，才符合市場規(guī)律。

6.推進(jìn)康養(yǎng)旅居為主的區(qū)域特色化養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。首先，康養(yǎng)旅居養(yǎng)老。全國老齡委的一項調(diào)査顯示，目前我國每年老年人旅游人數(shù)已占到全國旅游總?cè)藬?shù)20%以上，這一群體出游意愿較平均水平更為強烈。問卷調(diào)查樣本數(shù)據(jù)表明，全國最適合養(yǎng)老地區(qū)的選擇中，分別有52.1%和51.3%的人選擇海南和云南作為最適合養(yǎng)老的城市。云南以其豐富多彩、歷史悠久的旅游文化吸引了中外游客，老年游客更是因獨特的氣候和適宜的物價水平而對云南青睞有加。云南傳統(tǒng)的旅游業(yè)應(yīng)針對老年人養(yǎng)老需求開發(fā)康養(yǎng)旅居類產(chǎn)品和服務(wù)：以溫泉康療為資源依托的康體療養(yǎng)型；以民族醫(yī)藥、生物保健為特色的健康養(yǎng)生型；以大型養(yǎng)老社區(qū)為依托的休閑度假型；以特色鄉(xiāng)村風(fēng)情、農(nóng)事娛樂體驗、鄉(xiāng)村綠色田園景觀為依托的農(nóng)家寄宿型；隨季節(jié)、時令變化遷移居住地的候鳥式養(yǎng)老?？叼B(yǎng)旅居需要政府整體規(guī)劃、引導(dǎo)并進(jìn)行資源投入，對愿意到云南旅居的老人實行優(yōu)惠政策和便利服務(wù)，吸引老年人將赴滇短期旅行轉(zhuǎn)變?yōu)楹蝤B式旅居或久居。調(diào)研中反映出僅有36.5%的老人認(rèn)為云南的醫(yī)療水平能夠為其養(yǎng)老提供保障，因此，進(jìn)一步加大各級醫(yī)療機構(gòu)老年病科建設(shè)，提升社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)護(hù)服務(wù)水平能夠為老人到云南旅居解決后顧之憂。除此之外，問卷調(diào)研數(shù)據(jù)表明，82%的被調(diào)研者認(rèn)為云南整體房價水平低于10 000元/平方米，可以接受到云南旅居的最高消費水平平均值為2 700元/月。所以，穩(wěn)定居住成本，抑制房價過快增長有利于吸引省外老人赴滇養(yǎng)老。其次，中醫(yī)藥康養(yǎng)。中醫(yī)藥中醫(yī)學(xué)以整體觀、辯證觀為靈魂，強調(diào)辯證施治，其“治未病”的理念深得人心，且在針對慢性病治療和康復(fù)方面具有優(yōu)勢。云南是名副其實的“藥材之鄉(xiāng)”，其豐富和寶貴的中醫(yī)藥資源，為云南發(fā)展中醫(yī)藥康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)奠定了極為有利的基礎(chǔ)。

加之云南省區(qū)位、氣候、生態(tài)等養(yǎng)老資源豐富，要發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生保健、治未病的特色優(yōu)勢，通過體質(zhì)辨識、針灸推拿、藥膳調(diào)理等方式，改善老年人亞健康狀態(tài)，防治老年病、慢性??；融合中醫(yī)藥辨證論治的理念，提供個性化、有針對性的養(yǎng)老服務(wù)；利用中醫(yī)藥文化在健康教育中的獨特作用，增強老年人健康素養(yǎng)，讓每個人成為自己的健康責(zé)任人，從而構(gòu)建有中醫(yī)藥特色的家庭養(yǎng)生、健康養(yǎng)老模式，實現(xiàn)關(guān)口前移，延長人均預(yù)期健康壽命，縮短其與人均預(yù)期壽命的距離。