構(gòu)建醫(yī)?；I資與待遇支付關(guān)聯(lián)機(jī)制的理論思考

袁 濤

一、問題的提出

我國(guó)自1998年開啟城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，開始建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，醫(yī)保事業(yè)取得了快速發(fā)展。截止到2017年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13億人，三項(xiàng)醫(yī)保制度覆蓋率超過95%，基金總支出超過1.5萬億元，約占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的29.1%a人力資源和社會(huì)保障部：《2017年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，人力資源和社會(huì)保障部官網(wǎng)：http://www.mohrss.gov.cn/ghcws/BHCSWgongzuodongtai/201805/t20180521_294290.html，2018年5月21日。，為保障國(guó)民身體健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。然而，顯著成績(jī)的背后，我國(guó)醫(yī)?；鹨嗝媾R著人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、基金財(cái)務(wù)不可持續(xù)的巨大挑戰(zhàn)。近年來，我國(guó)藏、青、滬、魯、浙等地的居民醫(yī)保以及津、渝、鄂、黔等地的職工醫(yī)保，頻頻出現(xiàn)基金告急的局面。媒體關(guān)于醫(yī)保基金入不敷出、醫(yī)保強(qiáng)力控費(fèi)的報(bào)道，也屢見不鮮。

自1998年建制以來，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理原則一直宣稱為堅(jiān)持“以收定支”。面對(duì)不斷增長(zhǎng)的支付壓力，為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性，黨的十九大和國(guó)家“十三五”規(guī)劃提出了進(jìn)一步“健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制”的改革任務(wù)。2018年，黨的十九屆三中全會(huì)又通過《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》，提出組建國(guó)家醫(yī)療保障局，要求進(jìn)一步整合醫(yī)療保障管理職能，提高醫(yī)保資金的征管效率，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收，此舉使醫(yī)?；鸹I資與待遇支付處于分開管理境地。這些改革勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)平衡和可持續(xù)性帶來深遠(yuǎn)影響，事關(guān)醫(yī)保制度穩(wěn)定發(fā)展大局。

理論上，保險(xiǎn)籌資是基于風(fēng)險(xiǎn)概率預(yù)測(cè)的結(jié)果，“以支定收”是其內(nèi)在規(guī)律。然而在實(shí)踐中，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)一直宣稱“以收定支”為基本原則。二者到底有何不同？面向未來，如何在籌資與待遇支付分開管理的背景下，建立穩(wěn)定可持續(xù)的醫(yī)?；I資與待遇支付調(diào)整機(jī)制，推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)平衡和可持續(xù)發(fā)展，更好地維系醫(yī)保制度穩(wěn)健發(fā)展？本文之目的，即期從理論上進(jìn)行探索，并從技術(shù)機(jī)制上嘗試構(gòu)建適宜中國(guó)政策環(huán)境和現(xiàn)實(shí)需要的醫(yī)?；I資策略及對(duì)應(yīng)的待遇支付關(guān)聯(lián)機(jī)制。

二、概念界定及文獻(xiàn)綜述

籌資與待遇支付是醫(yī)保制度的核心，是醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)平衡及其可持續(xù)性議題的兩個(gè)方面，二者存在緊密的內(nèi)在聯(lián)系。醫(yī)?；鹨话悴扇∧甓然蛞欢ㄖ芷趦?nèi)收支平衡予以決算，具體體現(xiàn)在醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)預(yù)算編制工作中，以反映制度的運(yùn)行績(jī)效和財(cái)務(wù)成本。醫(yī)保籌資與待遇支付關(guān)聯(lián)，并非指?jìng)€(gè)體人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其待遇之間的微觀聯(lián)系，而是指宏觀層面上，將醫(yī)?；I資與基金支付以及引起基金支付各要素之間構(gòu)建系統(tǒng)關(guān)聯(lián)機(jī)制，以打造醫(yī)?；鹱晕移胶獾膬?nèi)在運(yùn)行機(jī)制。

（一）國(guó)外研究狀況

國(guó)外有關(guān)社會(huì)福利政策資金財(cái)務(wù)平衡機(jī)制的研究，主要體現(xiàn)在現(xiàn)收現(xiàn)付制、基金積累制以及名義賬戶制的優(yōu)劣爭(zhēng)論之中。由于各國(guó)醫(yī)保制度模式不同，不同國(guó)家所采取的基金管理策略也不同。為了將不同國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用籌資及待遇支出成本進(jìn)行比較，羅伯特·埃文斯（Robert G.Evans）提出了假設(shè)在一般均衡（既無赤字也無盈余）的條件下健康保障收支關(guān)聯(lián)等式：“TF+SI+UC+PI=P×Q=W×Z”，并將西歐國(guó)家的醫(yī)保制度劃分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（SHI）體系或稅收籌資型（NHS）體系加以國(guó)際比較a該等式假設(shè)醫(yī)療保障總收費(fèi)、總支出以及醫(yī)療保障提供者的收入必須相等，既無赤字，也無盈余?？偸召M(fèi)等于稅收（TF）、強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（SI）、自付和使用者付費(fèi)（Out-of-pocket Payments and User Charges，UC）及自愿性的私人保險(xiǎn)費(fèi)（PI）之和，總支出等于所購(gòu)買的實(shí)物、服務(wù)的價(jià)格（P）和數(shù)量（Q）之積，提供者的收入等于其投入的價(jià)格（Z）和數(shù)量（W）之積。參見莫西洛斯等著，張曉、曹乾作譯：《醫(yī)療保障籌資：歐洲的選擇》，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009年，第34-35頁(yè)。。莫拉利達(dá)爾·阿倫（Muralidhar Arun）提出了一種介于繳費(fèi)確定型（DC）和待遇確定型（DB）之間的所謂混合模式的“完美模型”，即“CFDB”（Contributory，F(xiàn)unded，Benefit Plan）bMuralidhar Arun, Ronald Ian Pieter van der Wouden, Reforming Pension Reform—The Case for Contributory Defined Benefit Second Pillars, Investment Management Apartment, Working Paper, World Bank, 1998.，分析收支不均衡條件下結(jié)余資金的營(yíng)利模式，為名義賬戶制提供理論支持。

在實(shí)務(wù)層面，美國(guó)為了平衡老年保?。∕edicare）基金缺口，其衛(wèi)生保健籌資管理機(jī)構(gòu)（HCFA）于20世紀(jì)90年代提出了關(guān)聯(lián)總?cè)藬?shù)、年平均醫(yī)療服務(wù)利用量、國(guó)民生產(chǎn)總值平減指數(shù)、醫(yī)療價(jià)格相對(duì)于國(guó)民生產(chǎn)總值平減指數(shù)、實(shí)際次均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等5因素精算模型。德國(guó)一直堅(jiān)持現(xiàn)收現(xiàn)付制的原則，不斷根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生支付需求，按年度預(yù)算或上漲或降低其法定社會(huì)醫(yī)療費(fèi)率。國(guó)際勞工組織（ILO）與國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）于2000年提出了關(guān)聯(lián)人口結(jié)構(gòu)、勞動(dòng)力因素、經(jīng)濟(jì)因素、政策管理因素的衛(wèi)生保健籌資數(shù)量模型。上述基金管理機(jī)制，都是根據(jù)大數(shù)法則，基于未來趨勢(shì)預(yù)測(cè)，尋求最低或最為適度的籌資水平，并據(jù)此形成可動(dòng)態(tài)調(diào)整、自求平衡的基金財(cái)務(wù)管理機(jī)制，其本質(zhì)上均屬于“以支定收”型財(cái)務(wù)管理機(jī)制。

（二）國(guó)內(nèi)研究狀況

相對(duì)于西方，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)平衡原則有所不同。1998年，我國(guó)開始正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，自然延續(xù)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“以收定支”預(yù)算管理原則。近年來，隨著我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的不斷快速增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹬С雠c日俱增，一些統(tǒng)籌地區(qū)開始出現(xiàn)基金赤字，原有籌資機(jī)制面臨不可持續(xù)的艱巨挑戰(zhàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)界逐漸對(duì)“以收定支”原則進(jìn)行反思。

早期有關(guān)爭(zhēng)鳴主要集中于財(cái)政預(yù)算領(lǐng)域。如鄧子基認(rèn)為：“在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我們長(zhǎng)期奉行‘以收定支’有其深刻的體制背景。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，政府基本掌控全部資源，財(cái)政集資幾乎已達(dá)全部可能收入的上限。如果采取‘以支定收’，一旦赤字就沒有物質(zhì)保證，要么會(huì)減少國(guó)民消費(fèi)，要么會(huì)導(dǎo)致通貨膨脹。因此，在當(dāng)時(shí)的情況下，只能實(shí)行‘以收定支’”。盡管經(jīng)過經(jīng)濟(jì)體制改革，我國(guó)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)發(fā)生了巨大變化，但他依然認(rèn)為“‘以支定收’不能作為政府預(yù)算的基礎(chǔ)”。主要的原因是存在著“有限需求與無限供給的矛盾”。他指出，“‘以支定收’實(shí)際上就是要求政府根據(jù)社會(huì)對(duì)公共產(chǎn)品的需求來確定公共產(chǎn)品的供應(yīng)范圍”，而“我國(guó)并不具備這樣的國(guó)情條件”。首先，“以支定收”要求政府預(yù)算具有很強(qiáng)的法治性以約束政府行為。其次，西方國(guó)家擁有議會(huì)制這樣強(qiáng)有力的制約實(shí)體。再次，西方國(guó)家有健全的考核體系和支出評(píng)價(jià)方法，以防止支出規(guī)模過大進(jìn)而導(dǎo)致政府債務(wù)負(fù)擔(dān)過重。通過這些監(jiān)督、制約以及較為客觀的指標(biāo),可以對(duì)公共支出規(guī)模進(jìn)行比較科學(xué)的界定。而我國(guó)目前對(duì)政府收支的確定基本上仍處在“定性分析為主的階段，考核體系和支出評(píng)價(jià)方法也有待建立、健全”a鄧子基：《以收定支還是以支定收》，《財(cái)政研究》2002年第3期。。所以，他認(rèn)為在這種情況下，實(shí)行“以支定收”容易導(dǎo)致人為擴(kuò)大支出范圍，繼而由此認(rèn)為“以支定收”不適合我國(guó)國(guó)情。而靳俐認(rèn)為：“西方國(guó)家也不是等到各項(xiàng)制度完備之后，才實(shí)行‘以支定收’制度，其‘以支定收’原則需要確立相關(guān)制度與相應(yīng)的約束、監(jiān)督和考核機(jī)制，任何一種預(yù)算原則都要輔之以某些制度加以監(jiān)督和規(guī)范。我國(guó)在預(yù)算執(zhí)行中的確存在一些問題，但是這不能成為故步自封、荒廢改革的理由”。他認(rèn)為，“改革就是要興利除弊，不能屈就于現(xiàn)狀。實(shí)行‘以支定收’是順應(yīng)規(guī)范化、法治化的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的必然要求”b靳俐：《以支定收和以收定支之辨析——與鄧子基教授商榷》，《財(cái)政研究》2002年第6期。。

近年來，有關(guān)爭(zhēng)鳴進(jìn)一步具體到我國(guó)醫(yī)保制度。針對(duì)我國(guó)醫(yī)保基金赤字問題，鄭功成提出：“首當(dāng)其沖是籌資機(jī)制的合理穩(wěn)定與可持續(xù)性”c鄭功成：《用可持續(xù)方針審察醫(yī)?；I資機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2012年第2期。。仇雨臨認(rèn)為，保費(fèi)核定是基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)的結(jié)果，遵從大數(shù)法則、堅(jiān)持“以支定收”是其內(nèi)在規(guī)律a仇雨臨：《醫(yī)療保險(xiǎn)》，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009年，第12頁(yè)。?！盁o論何種保險(xiǎn)制度安排，都必須是先行確定保險(xiǎn)的責(zé)任范圍和保障程度，即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果估計(jì)保險(xiǎn)事故發(fā)生后可能支付的賠款數(shù)量，然后根據(jù)收支平衡的原則確定所需籌集的資金”，如果“一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度沒有遵守‘以支定收’的原則，就違背了保險(xiǎn)技術(shù)和社會(huì)保障的基本原理，既不合邏輯，又無法給參保人以穩(wěn)定的保障預(yù)期。精算師的任務(wù)就是根據(jù)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)費(fèi)率水平”b何文炯、楊一心：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資若干問題辨析》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2011年第3期。。然而，目前我國(guó)大多數(shù)業(yè)界專家，尚未關(guān)注到有關(guān)理論爭(zhēng)鳴，更缺乏對(duì)“以支定收”具體技術(shù)路徑的深入研究。

2018年初，黨的十九屆三中全會(huì)通過的《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》，提出組建國(guó)家醫(yī)療保障局，決定將醫(yī)?；I資交由稅務(wù)部門征收。業(yè)界廣泛擔(dān)憂，將醫(yī)?；I資職能與待遇支付管理職能分離，可能會(huì)對(duì)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)平衡和制度的可持續(xù)產(chǎn)生不利的影響。我國(guó)職工醫(yī)保原有的“以收定支”原則會(huì)面臨重大理論挑戰(zhàn)。在新時(shí)期，如何進(jìn)一步建立穩(wěn)定可持續(xù)的醫(yī)?；I資及待遇調(diào)整機(jī)制，亟待深入研究。

三、我國(guó)職工醫(yī)保基金財(cái)務(wù)平衡策略的政策實(shí)踐

（一）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)平衡機(jī)制

醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)平衡機(jī)制受制于國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及全社會(huì)的綜合治理能力與管理水平。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，公費(fèi)醫(yī)療由財(cái)政直接供款，根據(jù)受保障者就醫(yī)需求按人頭撥付，預(yù)算不足部分由財(cái)政解決；勞保醫(yī)療由企業(yè)根據(jù)實(shí)際需求在營(yíng)業(yè)外列支，企業(yè)預(yù)提的勞動(dòng)保險(xiǎn)基金在入不敷出時(shí)，還可以從企業(yè)的后備基金中動(dòng)用資金。這實(shí)際上是“以支定收”的財(cái)務(wù)模式。但限于當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理體制、管理能力、經(jīng)濟(jì)水平等歷史條件，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障社會(huì)化的統(tǒng)籌層次低，待遇保障差別大，實(shí)際上是由國(guó)家或單位統(tǒng)包統(tǒng)攬并承擔(dān)最終責(zé)任。

1998年，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始正式在全國(guó)建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該決定明確提出，“統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定?！眂國(guó)務(wù)院：《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，中國(guó)政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/banshi/2005-08/04/content_20256.htm，2005年8月4日。自此，我國(guó)職工醫(yī)?；鹨恢毙Q采用“以收定支、收支平衡”原則。

（二）轉(zhuǎn)型時(shí)期我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)機(jī)制

1.以歷史的“支”定當(dāng)前的“收”

1998年，我國(guó)啟動(dòng)原有醫(yī)療保障體系向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革轉(zhuǎn)變之時(shí)，規(guī)定用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，系根據(jù)改革以前年度或前3年職工醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出的總體水平測(cè)算的。其中，用人單位繳費(fèi)率的具體測(cè)算方法，是按照當(dāng)?shù)匾郧澳甓然蚯?年職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出占在職職工工資總額的比例測(cè)算的。具體計(jì)算公式為：

根據(jù)公式（1），測(cè)算前需收集的歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)主要包括：改革以前年度或前3年度的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療支出；以前年度或前3年度的工資總額；以前年度或前3年二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出數(shù)；以前年度或前3年享受公費(fèi)醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出數(shù)；以前年度或前3年企業(yè)離休人員醫(yī)療費(fèi)支出數(shù)。所需數(shù)據(jù)資料均指定數(shù)據(jù)來源及統(tǒng)計(jì)口徑，以確定支出基數(shù)。其中，測(cè)算支出基數(shù)不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、大學(xué)生和企業(yè)職工家屬半費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)開支；且剔除屬于其他保險(xiǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)支出，如一次性彌補(bǔ)以前年度超支、突擊看病等非均衡性支出，企業(yè)職工的工傷醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)等；剔除一次性特殊因素以及不合理的支出，如一次性彌補(bǔ)以前年度超支、突擊看病等支出以及非醫(yī)療費(fèi)支出項(xiàng)目，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)、企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員工資、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置費(fèi)、職工家屬半費(fèi)醫(yī)療部分；剔除職工赴外地就醫(yī)路費(fèi)及伙食費(fèi)補(bǔ)助等a姚紅主編：《醫(yī)療與生育保險(xiǎn)》，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2005年，第110-111頁(yè)。。很顯然，該算法是基于歷史的“支”，確定當(dāng)下應(yīng)然費(fèi)率，待費(fèi)率確定之后，再行“以收定支”原則。

2.以相對(duì)穩(wěn)定的“收”應(yīng)變動(dòng)的“支”

圖1 中國(guó)歷年城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平（%）

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自1998年以來，在“以收定支”原則指導(dǎo)下，費(fèi)率維持了近20年基本未變。全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均費(fèi)率一直約為9.6%，其中單位費(fèi)率約為7.4%，個(gè)人費(fèi)率約為2.2%?？傮w看來，費(fèi)率一直保持相對(duì)穩(wěn)定。然而，從待遇支出看，20年來，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平經(jīng)歷了先是小幅下降，然后大幅提升，再到小幅穩(wěn)定增長(zhǎng)“波浪式”上升過程（見圖1）。待遇保障水平處于相對(duì)變動(dòng)和不斷調(diào)整狀態(tài)。特別是2008年前后，為應(yīng)對(duì)國(guó)際金融危機(jī)，國(guó)務(wù)院出臺(tái)一系列減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)、穩(wěn)定就業(yè)局勢(shì)的措施。社會(huì)保障部門積極響應(yīng)，出臺(tái)“五減四緩三補(bǔ)貼”舉措，大力配合國(guó)家宏觀調(diào)控。在這一時(shí)期，全國(guó)各省普遍大幅提高了職工醫(yī)保待遇。全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)次均住院政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例從“十一五”期初平均值為72%左右，一路上升到“十二五”期末的82%以上，上升約10個(gè)百分點(diǎn)。因此可以說，我國(guó)職工醫(yī)保在這一期間總體上講是堅(jiān)持“以收定支”的，或者說是以相對(duì)穩(wěn)定的“收”應(yīng)變動(dòng)的“支”。

（三）對(duì)我國(guó)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)原則的理性反思

我國(guó)職工醫(yī)?；鸸芾碇械摹耙允斩ㄖА痹瓌t，系計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程中，為限制公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療在向現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)軌之時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)而設(shè)計(jì)?！耙允斩ㄖА钡闹饕攸c(diǎn)，首先是強(qiáng)調(diào)既定籌資規(guī)模，根據(jù)既定籌資費(fèi)率籌集資金，在所能籌集資金范圍內(nèi)確定待遇支付水平。簡(jiǎn)言之，有多少錢就辦多少事。其次，“以收定支”強(qiáng)調(diào)費(fèi)率的穩(wěn)定性，其最大優(yōu)點(diǎn)是先行確定費(fèi)率，明確告知籌資義務(wù)，有利于維持籌資的穩(wěn)定性。第三，“以收定支”不能產(chǎn)生赤字，這是由于赤字沒有其他費(fèi)率機(jī)制予以填補(bǔ)。因此，只能是在固定費(fèi)率條件下，根據(jù)既定籌資規(guī)模確定支出規(guī)模。這也是1998年以來，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)率一直基本未變的根本原因。反思我國(guó)職工醫(yī)保基金管理中的“以收定支”原則，存在不利于適應(yīng)未來制度整合發(fā)展的需要，不利于有效控制制度的福利成本，不利于為參保群眾提供穩(wěn)定的待遇預(yù)期，欠缺對(duì)未來風(fēng)險(xiǎn)的積極響應(yīng)等固有缺陷。

1.不利于適應(yīng)未來制度整合發(fā)展的需要

從歷史文獻(xiàn)回顧看，中國(guó)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)制之時(shí)，基金財(cái)務(wù)原則宣稱堅(jiān)持“以收定支”，其實(shí)質(zhì)是根據(jù)1998年前后轉(zhuǎn)型之時(shí)的“公費(fèi)醫(yī)療”及“勞保醫(yī)療”的“支出水平”確定的“籌資費(fèi)率”，以確保制度順利轉(zhuǎn)軌和平穩(wěn)過渡。當(dāng)時(shí)制度轉(zhuǎn)軌測(cè)算的職工醫(yī)保的待遇保障水平并沒有降低。只不過當(dāng)時(shí)的籌資費(fèi)率測(cè)算，僅限原公費(fèi)醫(yī)療覆蓋群體以及企業(yè)職工，未包括大學(xué)生以及職工家屬的半費(fèi)醫(yī)療待遇，更沒考慮廣大的靈活就業(yè)人員以及農(nóng)村居民。因此，當(dāng)時(shí)的費(fèi)率水平測(cè)算，難以適用于剩余未覆蓋群體，如非職業(yè)人群和非正規(guī)就業(yè)人群等。以至于后來這部分群體的醫(yī)保不得不走上了單獨(dú)設(shè)計(jì)、另行建制的道路，成為制約全民醫(yī)保制度整合和進(jìn)一步走向制度“大一統(tǒng)”的障礙。

2.不利于有效控制制度的福利成本

按照“以收定支”原則，當(dāng)醫(yī)保基金出現(xiàn)結(jié)余過多時(shí)，理論上既可以降低費(fèi)率，也可以提高醫(yī)保待遇保障水平，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡。然而在具體實(shí)際工作中，當(dāng)基金結(jié)余量大時(shí)，決策者往往更容易也更傾向提高待遇而非降費(fèi)率。當(dāng)基金告急時(shí)，他們首先考慮的是增加籌資來源而非節(jié)約開支。這樣的機(jī)制事實(shí)上極易陷入“水多了加面、面多了加水”的福利剛性循環(huán)。我國(guó)職工醫(yī)保建制早期，受制度擴(kuò)面快速增長(zhǎng)的影響，基金結(jié)余率較高。至2008年底，全國(guó)各地職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余可支付月數(shù)超過20個(gè)月。但是，在經(jīng)歷待遇水平的幾輪大幅提升之后，2009—2014年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余率快速?gòu)?5.6%下降到15.3%，可支付月數(shù)也從20.5個(gè)月下降到15.4個(gè)月以下。職工醫(yī)保當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)從2007年的14個(gè)省54個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，迅速增加到2014年25個(gè)省的185個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)?；鹂偝嘧诸~也從2009年的8.9億元增加到2014年的81.3億元a人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心：《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告（2014）》，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2015年，第15頁(yè)。。

職工醫(yī)?；鸺葻o財(cái)政配資支撐，也無財(cái)政兜底支撐?；鸪嘧盅杆僭黾拥暮蠊?，要么是提高繳費(fèi)基數(shù)，要么是上調(diào)繳費(fèi)率。即使強(qiáng)調(diào)控費(fèi)，實(shí)際效果也很難達(dá)成預(yù)期。此外，“以收定支”的財(cái)務(wù)機(jī)制，容易導(dǎo)致醫(yī)保制度福利成本的模糊性和非精確性。20年來，我國(guó)職工醫(yī)保在“以收定支”原則下，一直存在著較高“福利成本”。制度設(shè)計(jì)的籌資水平，事實(shí)上一直遠(yuǎn)高于現(xiàn)收現(xiàn)付制所需的最低籌資需要，長(zhǎng)期以來職工醫(yī)保個(gè)人賬戶積累起來的大量閑置資金即是明證。

3.不利于為參保群體提供穩(wěn)定的待遇預(yù)期

醫(yī)保特殊性的核心要義在于提供穩(wěn)定的待遇保障預(yù)期。而反思“以收定支”原則，其核心要義卻是先行確定籌資費(fèi)率，明確籌資責(zé)任和義務(wù)，優(yōu)先保持費(fèi)率的相對(duì)穩(wěn)定，再行確定醫(yī)保的待遇水平，且這個(gè)待遇水平很可能處于不穩(wěn)定的變動(dòng)當(dāng)中?，F(xiàn)在社會(huì)上大多數(shù)人能明曉自己的醫(yī)保大概要交多少費(fèi)用，卻不知道能報(bào)銷多少，就在一定程度上與此觀點(diǎn)契合。如果說這樣的機(jī)制設(shè)計(jì)在制度轉(zhuǎn)軌初期有益且有必要的話，那么在運(yùn)行數(shù)10年之后，顯然已不符合制度走向成熟、定型的需要，與醫(yī)保制度首先要求提供“穩(wěn)定的安全預(yù)期”不符。“穩(wěn)定的安全預(yù)期”首先要求待遇保障水平的相對(duì)穩(wěn)定性。

4.欠缺對(duì)未來風(fēng)險(xiǎn)的積極響應(yīng)

如上所述，在“以收定支”原則之下，醫(yī)?；鸩荒墚a(chǎn)生赤字，因?yàn)槌嘧譀]有其他費(fèi)率機(jī)制予以填補(bǔ)。多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，在“以收定支”原則之下，一旦面臨基金赤字風(fēng)險(xiǎn)，想要上調(diào)費(fèi)率，會(huì)面臨諸多障礙。實(shí)際工作中的做法，是夯實(shí)和提高繳費(fèi)基數(shù)，或者強(qiáng)力嚴(yán)格限制支出。且不論該做法的正當(dāng)性、合法性，其局限性顯而易見，難以適應(yīng)發(fā)展變化了的現(xiàn)實(shí)保障需求。

四、構(gòu)建中國(guó)特色新型醫(yī)?；I資與待遇支付關(guān)聯(lián)調(diào)整機(jī)制

比較兩種財(cái)務(wù)機(jī)制，“以收定支”的缺陷是難以保證“收”的規(guī)模及具體標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與適度性。所謂“考慮對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響”“與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)”等思路，通常在實(shí)踐中難以具體操作和準(zhǔn)確界定，容易陷入有錢多收，沒錢少收，容易收就多收，不容易收就少收的境地?！耙灾Фㄊ铡毙枰茖W(xué)防止誘導(dǎo)醫(yī)療需求，控制醫(yī)療支出無限擴(kuò)張。二者都需科學(xué)確定籌資與待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。

解決上述問題，需回歸醫(yī)?；I資與待遇支付的內(nèi)在聯(lián)系，遵從醫(yī)保制度內(nèi)在的運(yùn)行規(guī)律，構(gòu)建醫(yī)保籌資及待遇支付之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)平衡機(jī)制。從籌資與待遇支付相互關(guān)聯(lián)的視角來看，籌資與待遇是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一個(gè)事務(wù)的兩個(gè)方面，二者相互支撐、互為一體、缺一不可。理論上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率是在一定人口結(jié)構(gòu)下，基于不同健康狀況、統(tǒng)籌層次、價(jià)格水平以及醫(yī)保政策報(bào)銷比例等共同作用的結(jié)果，是某一具體區(qū)域內(nèi)的客觀現(xiàn)實(shí)需要，而非基于國(guó)際比較的結(jié)果。建議在籌資方面，堅(jiān)持“以支定收”原則編制籌資預(yù)算；在待遇支付方面，堅(jiān)持按“以收定支”原則編制支出預(yù)算，破解醫(yī)保籌資與待遇分離管理難題。

（一）籌資方面：堅(jiān)持“以支定收”原則編制預(yù)算

在籌資方面堅(jiān)持“以支定收”，需首先明確“支”的依據(jù)。根據(jù)我國(guó)職工醫(yī)保政策實(shí)際，政府承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金以及制度管理運(yùn)行成本，不承擔(dān)基金配資責(zé)任。假設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)實(shí)行年度收支平衡，既無赤字也無盈余，那么，醫(yī)保籌資的總收入可被分解為住院統(tǒng)籌基金收入和門診基金收入兩個(gè)基本模塊。與之相應(yīng)，總支出可分解為住院統(tǒng)籌基金支出和門診基金支出兩個(gè)模塊。在收入模塊中，住院統(tǒng)籌資金收入又可分解為：在職參保總?cè)藬?shù)×人均繳費(fèi)基數(shù)×繳費(fèi)費(fèi)率；住院統(tǒng)籌基金支出又可分解為：參保總?cè)藬?shù)×住院率×均住院費(fèi)用×均住院費(fèi)用報(bào)銷比例。根據(jù)“收入=支出”平衡關(guān)系等式，可將“以支定收”的預(yù)算編制辦法轉(zhuǎn)化為如下數(shù)學(xué)等式，建立醫(yī)?；I資費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

經(jīng)過變形為：

表1 公式指標(biāo)解釋

公式（3）的含義為：

住院統(tǒng)籌基金的籌資凈費(fèi)率=參?？?cè)藬?shù)與在職繳費(fèi)人員之比×住院率×次均住院醫(yī)療費(fèi)用與人均繳費(fèi)基數(shù)之比×住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例

其中：PT/ Pe為參?？?cè)藬?shù)與在職繳費(fèi)人數(shù)之比，反映的是制度參保人口結(jié)構(gòu)負(fù)擔(dān)系數(shù)的變化；β為住院率，反映的是醫(yī)療服務(wù)使用數(shù)量的變化；γ/J為次均住院醫(yī)療費(fèi)用與人均年繳費(fèi)基數(shù)之比，反映的是因政策調(diào)控、物價(jià)上漲、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)進(jìn)步以及收入水平的提高等因素引起的價(jià)格相對(duì)于繳費(fèi)基數(shù)水平的變動(dòng)；Φ表示住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（以政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例表示）。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)率的設(shè)定，與參保的人口結(jié)構(gòu)（參?？?cè)藬?shù)與在職繳費(fèi)人員之比）、疾病發(fā)生率（可用門診率或住院率衡量）、次均費(fèi)用、人均繳費(fèi)基數(shù)（W）、報(bào)銷比例等各要素系統(tǒng)相關(guān)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)收支的平衡關(guān)系，即為上述4要素此消彼長(zhǎng)的互動(dòng)關(guān)系a上述公式系在精算平衡的基礎(chǔ)上測(cè)算的凈費(fèi)率。如果實(shí)際費(fèi)率超過凈費(fèi)率則為超額負(fù)擔(dān)，將導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的福利成本過高；如果實(shí)際費(fèi)率低于凈費(fèi)率則產(chǎn)生赤字，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障不足。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的適度籌資標(biāo)準(zhǔn)必須與既定待遇支付水平和實(shí)際需求相吻合，維系最低成本的最大效益。。

譬如應(yīng)用上述公式，在一定模擬假設(shè)條件下，住院率每提升1個(gè)百分點(diǎn)，費(fèi)率則需相應(yīng)提升0.29%；次均住院費(fèi)用相對(duì)于崗平工資每提升1個(gè)百分點(diǎn)，則相對(duì)應(yīng)需帶動(dòng)費(fèi)率提升0.2%；人口負(fù)擔(dān)系數(shù)每增加1個(gè)百分點(diǎn)，費(fèi)率則需相應(yīng)提升0.14%；次均住院費(fèi)用報(bào)銷比例提升1個(gè)百分點(diǎn)，則需費(fèi)率上升0.07%。

公式（3）的4個(gè)要素中，根據(jù)大數(shù)法則，由于一定時(shí)期內(nèi)的人口結(jié)構(gòu)、健康狀況以及醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)價(jià)格具有相對(duì)穩(wěn)定性和客觀性，其規(guī)律和趨勢(shì)較易捕捉，因此，只要確定了第4個(gè)要素，即住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，就可根據(jù)歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)找尋變化規(guī)律，測(cè)算未來籌資需求，以此明確“支”的依據(jù)。具體實(shí)際操作中，可以過往3年或5年為一個(gè)周期，基于歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，捕捉各要素指標(biāo)變化規(guī)律，測(cè)算相關(guān)系數(shù)，科學(xué)預(yù)測(cè)未來年度醫(yī)?；鹬С鲂枨螅M(jìn)而編制籌資預(yù)算。

（二）支付方面：堅(jiān)持“以收定支”原則編制預(yù)算

所謂支付方面按照“以收定支”原則編制支出預(yù)算，其含義為：首先按照“以支定收”原則編制的醫(yī)?；I資預(yù)算一旦確定，在待遇支付方面則需嚴(yán)格按照“以收定支”原則執(zhí)行支出預(yù)算。此時(shí)的醫(yī)保待遇支付部門，沒有增加籌資的權(quán)力，只有嚴(yán)格執(zhí)行支出預(yù)算的責(zé)任。

在上述機(jī)制中，實(shí)質(zhì)上是先行確定待遇支付保障水平，而費(fèi)率則處于相對(duì)變化調(diào)整中。由于待遇保障水平確定，參保群體更易具有穩(wěn)定的待遇保障預(yù)期。譬如，德國(guó)根據(jù)人口老齡化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)增長(zhǎng)的需求不斷調(diào)整社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，以應(yīng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力。由于待遇保障水平相對(duì)穩(wěn)定不變，德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)支出一直維持在其國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的一定比例，數(shù)10年基本未變，但其醫(yī)?；I資的平均費(fèi)率卻不斷伴隨著人口老齡化、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)而不斷調(diào)整。20世紀(jì)70年代，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的平均費(fèi)率為8%。21世紀(jì)，其根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生支付需求幾經(jīng)上漲或調(diào)減費(fèi)率，這一調(diào)整一直呈現(xiàn)“階梯式”增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)（見圖2）。到2013年，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率已經(jīng)上漲到15.5%。自2009年起，德國(guó)實(shí)行硬約束的全國(guó)疾病基金（醫(yī)療保險(xiǎn)基金）總額預(yù)算，2009年1月建立的疾病基金實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一繳費(fèi)率。其聯(lián)邦政府在考慮費(fèi)率調(diào)整時(shí)規(guī)定，當(dāng)疾病基金的收入無法達(dá)到支出預(yù)算的95%時(shí)，就必須調(diào)漲費(fèi)率；當(dāng)收入預(yù)算超過支出預(yù)算的100%，且降低0.2%的費(fèi)率仍舊無法使收入低于預(yù)算的95%時(shí)，政府必須在當(dāng)年10月15日前，對(duì)保費(fèi)的收入與支出進(jìn)行預(yù)評(píng)估，以作為制定次年費(fèi)率的依據(jù)。因此，在支付方面堅(jiān)持按“以收定支”原則編制支出預(yù)算，也必須先行確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇報(bào)銷水平。待遇報(bào)銷水平一旦確定，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出規(guī)?？稍诩膊★L(fēng)險(xiǎn)概率以及一定的價(jià)格基礎(chǔ)之上，通過大數(shù)據(jù)等科技手段進(jìn)行預(yù)測(cè)。只有在此基礎(chǔ)上，方能建立科學(xué)的費(fèi)率調(diào)整機(jī)制和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

圖2 德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平均費(fèi)率的“階梯式”增長(zhǎng)

總之，無論是采取何種財(cái)務(wù)收支平衡機(jī)制，都需先行確定科學(xué)適度的醫(yī)保待遇水平，這是醫(yī)?；鹱晕移胶獾膬?nèi)在需要。通過構(gòu)建籌資與待遇支付關(guān)聯(lián)機(jī)制，在籌資方面，按照“以支定收”原則編制籌資預(yù)算；在待遇支付方面，按照“以收定支”原則編制基金支出預(yù)算。二者具備共同的聯(lián)系紐帶和聯(lián)結(jié)基礎(chǔ)，即都需先行確定醫(yī)保的待遇水平。正是如此，才科學(xué)地遵從了醫(yī)保制度的本質(zhì)規(guī)律，更好地在為參保群體提供穩(wěn)定待遇保障預(yù)期的同時(shí)，兼顧醫(yī)?；饍?nèi)在自求平衡的財(cái)務(wù)策略，更好地維持醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)的可持續(xù)性和醫(yī)保制度的完整性，有效彌補(bǔ)我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)保基金“以收定支”財(cái)務(wù)平衡原則的缺陷，進(jìn)而適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革后，醫(yī)?；I資與待遇支付分割管理的需要。