改革開放以來的社會醫(yī)療保險制度改革：政策范式轉(zhuǎn)移與制度約束

彭宅文

一、研究問題的提出

中華人民共和國成立之后，政府在城市建立了面向城鎮(zhèn)職工及其家屬的勞保醫(yī)療制度、面向機關(guān)事業(yè)單位工作人員及其家屬的公費醫(yī)療制度，在農(nóng)村建立了面向村集體成員的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這3大醫(yī)療保障項目基本實現(xiàn)了政策層面的“全民覆蓋”，并有效地改善了國民健康水平。由于缺乏有效的風險分擔（Risk Pooling）機制，勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療的“單位制/單位福利”屬性，合作醫(yī)療以集體為基礎(chǔ)的非正式保險屬性，使得其待遇范圍有限，醫(yī)療費用風險保護（Health Financial Risk Protection）程度不高。這種政策設(shè)計為重工業(yè)優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的資本積累策略而生，但是其政策運行也惡化了國有企業(yè)預(yù)算軟約束問題，阻礙了勞動力市場的發(fā)育與建立。改革開放之后，解決3大醫(yī)療保障項目的弱風險分擔能力與低醫(yī)療費用風險保護水平問題是醫(yī)療保障制度改革面臨的首要任務(wù)。然而，其解決方案的設(shè)計卻圍繞為計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌，以及重工業(yè)優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略向勞動密集型、出口導(dǎo)向型產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型服務(wù)展開。勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療通過社會統(tǒng)籌機制在資金等集方面實現(xiàn)了單位保障向社會醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型，但是個人賬戶制度的引入使得門診醫(yī)療費用風險私有化，醫(yī)療費用風險保護程度削減。職工基本醫(yī)療保險對外來務(wù)工人員的排斥，以及差異化、低水平農(nóng)民工醫(yī)療保障項目的設(shè)立成為地方政府規(guī)避勞動者社會保險參保成本的選擇。同一時期，合作醫(yī)療在家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制推行后隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟的衰弱而式微，農(nóng)村居民因此處于無保障的境地。服務(wù)于出口導(dǎo)向型產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略，為控制勞動力成本及社會支出而進行“福利緊縮”成為轉(zhuǎn)型期醫(yī)療保障制度建設(shè)的主題。

2003年以來，隨著科學(xué)發(fā)展觀、和諧社會等發(fā)展理念的確立，醫(yī)療衛(wèi)生體系（Healthcare System或Health System）改革的目標與工具呈現(xiàn)出政策范式轉(zhuǎn)移的新氣象。在中央財政補貼的支持下，2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點與擴面、2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的創(chuàng)立與發(fā)展，以及2003年職工基本醫(yī)療保險向農(nóng)民工的開放等，使得我國進入全民醫(yī)保的新階段。2009年，“新醫(yī)改”將醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標從為發(fā)展戰(zhàn)略與經(jīng)濟政策服務(wù)，轉(zhuǎn)為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。十八大以來，“沒有人民健康就沒有全面小康”理念的提出與“四個全面”國家治理現(xiàn)代化戰(zhàn)略布局的構(gòu)建，“健康優(yōu)先”統(tǒng)領(lǐng)的“健康中國”戰(zhàn)略的發(fā)布，都意味著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的目標與政策工具正在經(jīng)歷深刻的政策范式轉(zhuǎn)移。

醫(yī)療衛(wèi)生體系在計劃經(jīng)濟時期的創(chuàng)立，在市場轉(zhuǎn)型期的改革，以及在21世紀以來的轉(zhuǎn)型與完善，都緊密配合國家發(fā)展戰(zhàn)略的調(diào)整（體制轉(zhuǎn)軌與發(fā)展轉(zhuǎn)型），且成效突出。然而從社會政策的本質(zhì)屬性出發(fā)，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系制度建設(shè)與政策范式轉(zhuǎn)移的績效卻變得復(fù)雜。與社會政策研究中被解釋變量的測量難題一樣，測量維度與指標設(shè)計的差異會影響我們對政策績效的判斷。a社會政策研究中的“被解釋變量問題”，聚焦如何科學(xué)地將社會政策進行概念操作化。操作化思路將影響測量指標的選擇，進而可能得到差異化的政策圖景。比如Esping-Andersen曾批評以加總的社會支出測量福利國家擴張并不能夠反映政府的福利努力程度，因為未能瞄準窮人的社會支出可能將擴大社會不平等程度，而不能發(fā)揮其應(yīng)有功能。他主張從社會政策績效的維度進行概念操作化，比如以養(yǎng)老金的收入替代率水平為主構(gòu)建勞動力去商品化指標來測量社會政策的發(fā)展。相關(guān)討論請參見G?sta Esping-Andersen, The Three Worlds of Welfare Capitalism, Princeton University Press, 1990。對被解釋變量測量問題的專門研究可以參見 Jochen Clasen, Nico A. Siegel, Investigating Welfare State Change: The "Dependent Variable Problem" in Comparative Analysis, Edward Elgar Publishing, 2007.

從立法資源分配、政府注意力分配到政策資源配置，改革開放以來的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)一直是政府的施政重點任務(wù)之一。在制度建設(shè)層面，職工基本醫(yī)療保險的建立與完善，居民基本醫(yī)療保險的創(chuàng)新與全民覆蓋效果的達成，以及“新醫(yī)改”推動的“三醫(yī)聯(lián)動”改革等都具有重要的政策創(chuàng)新價值。

從政策投入的角度來看，我國衛(wèi)生總費用以及其中的政府衛(wèi)生支出分別從1978年的110.21億元、35.44億元，增長至2016年的46344.88億元、13910.31億元，分別增長了近421倍、393倍；衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重由1978年的3.02%增長至2016年的6.22%b國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編：《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2017）》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2017年，第91-94頁。。從政策產(chǎn)出的角度來看，世界衛(wèi)生組織將衛(wèi)生政策的目標細分為三：國民健康的改善，患者非醫(yī)療性服務(wù)預(yù)期的回應(yīng)性、疾病醫(yī)療費用風險保護程度及公平性。cWorld Health Organization, The World Health Report (2000): Health Systems: Improving Performance, Geneva, World Health Organization, 2000, pp. 24-26.其中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者非醫(yī)療性服務(wù)預(yù)期的回應(yīng)性緊密關(guān)聯(lián)，由于缺乏可靠的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我們無法對其展開有效分析。以出生時預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率等健康指標測量的國民健康的改善，并不一定能夠反映醫(yī)療保障制度的績效，而可能與經(jīng)濟增長以及醫(yī)療技術(shù)進步有關(guān)，更具有獲得感不明顯以及滯后的特征。醫(yī)療費用風險保護程度及公平性成為測量我國醫(yī)療衛(wèi)生體系政策變遷的重要指標。a這3類指標從政策績效維度，而不是政策投入維度測量醫(yī)療衛(wèi)生體系。其中，患者的疾病醫(yī)療費用風險保護程度由醫(yī)療保障提供的藥品和醫(yī)療服務(wù)給付范圍與待遇支付水平共同決定，它側(cè)重測量患者的醫(yī)療費用負擔。我們的指標選擇思路參考Adam Wagstaff, et al., Measuring Progress towards Universal Health Coverage: With an Application to 24 Developing Countries, Policy Research Working Paper No. 7470, Washington, DC., World Bank, 2015.如圖1所示，1978年以來，盡管衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比重穩(wěn)步增長且已經(jīng)翻倍，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費用負擔改善的效果并不明顯。b從社會風險與需要的角度來看，社會政策需要解決與疾病相關(guān)的兩個問題，其一為居民因疾病及治療暫時喪失勞動能力而無法獲得收入的收入中斷風險，其二為居民因疾病及醫(yī)療的不確定性而產(chǎn)生的醫(yī)療費用風險。二者的屬性并不一樣，測量指標設(shè)計也有較大差異。我國的醫(yī)療保障制度并不提供疾病及治療期間的收入保護給付，這里主要聚焦在后者。國際勞工組織針對社會保障的國際公約對此有詳細區(qū)分和討論。相關(guān)研究可以參見International Labour Office, World Social Protection Report 2014/15: Building Economic Recovery, Inclusive Development and Social Justice, Geneva, 2015.其中，城鎮(zhèn)居民人均年醫(yī)療保健支出占消費支出比重自1986年開始持續(xù)增長，至2006年到達頂點之后開始維持在這一水平上下波動，并無下降趨勢呈現(xiàn)；農(nóng)村居民人均年醫(yī)療保健支出占消費支出比重自1980年開始呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，并且與城鎮(zhèn)居民的這一指標保持一定的差距。可見，改革開放40年來，急劇增長的衛(wèi)生政策投入沒有帶來居民醫(yī)療費用風險保護水平同等的改善，也沒有縮小城鄉(xiāng)居民間的不平等程度。c費用負擔的測量重點是分析自付醫(yī)療費用之于患者支付能力的相對水平（保護程度），以及這種相對水平的個體間分布及差異（保護公平性）。我國并無專門的統(tǒng)計體系，也沒有公開過針對性的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。以居民人均年醫(yī)療保健支出占消費支出比重作為代理變量進行測量是一個次優(yōu)選擇。更深入的討論，請參見彭宅文、岳經(jīng)綸：《新醫(yī)改、醫(yī)療費用風險保護與居民獲得感：政策設(shè)計與機制競爭》，《廣東社會科學(xué)》2018年第4期。

圖1 中國的衛(wèi)生總費用與醫(yī)療費用風險保護績效（1978—2016年）

自2003年以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系進入政策范式轉(zhuǎn)移的新階段，為什么政策范式轉(zhuǎn)移并沒有帶來政策績效的明顯改善？進一步看，政策目標的調(diào)整、政策思路的轉(zhuǎn)變以及政策工具的創(chuàng)新遭遇了哪些制度性約束？這些問題值得我們重點關(guān)切。目前，針對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的研究主要分布在政策設(shè)計、政策變遷與政策績效實證兩個方面。前者如杜創(chuàng)、朱恒鵬針對市場化轉(zhuǎn)型過程中城市醫(yī)療衛(wèi)生體系政策設(shè)計邏輯變遷的研究a杜創(chuàng)、朱恒鵬：《中國城市醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變邏輯》，《中國社會科學(xué)》2016年第8期。、王紹光等人對世紀之交城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立后城市醫(yī)療衛(wèi)生政策績效的分析b王紹光等：《政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平》，《中國社會科學(xué)》2005年第6期。、顧昕針對2003年之后衛(wèi)生籌資轉(zhuǎn)型的討論c顧昕：《公共財政轉(zhuǎn)型與政府衛(wèi)生籌資責任的回歸》，《中國社會科學(xué)》2010年第2期。，以及鄭功成對中國醫(yī)療保障體系的戰(zhàn)略規(guī)劃研究d參見鄭功成：《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：理念、目標與行動方案》，人民出版社，2008年；鄭功成：《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保障卷）》，人民出版社，2011年。，申曙光、張家玉對醫(yī)療保險轉(zhuǎn)型思路的研究e申曙光、張家玉：《醫(yī)保轉(zhuǎn)型與發(fā)展：從病有所醫(yī)走向病有良醫(yī)》，《社會保障評論》2018年第3期。等。后者主要基于微觀計量技術(shù)評估政策效應(yīng)，比如很多研究詳細評估了新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)村居民的消費f白重恩等：《醫(yī)療保險與消費：來自新型農(nóng)村合作醫(yī)療的證據(jù)》，《經(jīng)濟研究》2012年第2期。、貧困風險g吳本?。骸缎滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度對貧困緩解的作用——基于收入和熱量貧困線的比較分析》，《社會保障評論》2018年第2期。以及健康改善h白晨、顧昕：《社會醫(yī)療保險與健康老齡化——新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“營養(yǎng)績效”分析》，《社會保障評論》2018年第2期。的影響。本文在已有研究的基礎(chǔ)上，從政策范式轉(zhuǎn)移的視角審視改革開放以來我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的變遷，嘗試識別出政策范式轉(zhuǎn)移與發(fā)展階段轉(zhuǎn)換的歷程與特征，并著重分析其遭遇的約束與挑戰(zhàn)。

論文的第二部分在梳理醫(yī)療衛(wèi)生體系中政府角色的基礎(chǔ)上構(gòu)建政策分析框架，并從比較醫(yī)療衛(wèi)生體系的角度定義政策范式轉(zhuǎn)移的內(nèi)涵，為全文的分析提供思路與工具。第三部分在政策范式轉(zhuǎn)移的視角下描述改革開放以來的醫(yī)療衛(wèi)生體系政策變遷及特征。在此基礎(chǔ)上，第四部分從分權(quán)與地方政府競爭、分工與部門利益競爭兩個視角討論醫(yī)療衛(wèi)生體系政策范式轉(zhuǎn)移所遭遇的制度約束。

二、分析框架：政府角色與醫(yī)療衛(wèi)生體系政策范式轉(zhuǎn)移

在中國的衛(wèi)生法制與公共行政中，醫(yī)療衛(wèi)生體系被分解為3個獨立的子部分，其中醫(yī)療保障體系主管醫(yī)療費用籌資，醫(yī)療服務(wù)體系負責醫(yī)療服務(wù)遞送，發(fā)展與改革委員會和藥品監(jiān)督管理部門則負責醫(yī)藥價格與質(zhì)量監(jiān)管。改革開放以來，籌資、遞送與管制改革思路與改革步伐的差異，使得醫(yī)療衛(wèi)生體系改革與發(fā)展變得艱難，且績效不彰。為了對醫(yī)療衛(wèi)生體系轉(zhuǎn)型與政策范式轉(zhuǎn)移進行科學(xué)分析，本部分內(nèi)容將在梳理醫(yī)療衛(wèi)生體系中政府角色的基礎(chǔ)上搭建政策體系分析框架，并從比較醫(yī)療衛(wèi)生體系的視角定義社會醫(yī)療保險模式及其政策范式轉(zhuǎn)移的內(nèi)容。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體系中的政府角色

基本醫(yī)療服務(wù)并不具備公共產(chǎn)品的非競爭性和非排他性特征。政府的干預(yù)主要著眼于解決醫(yī)療保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場中的不確定性和信息不對稱問題i在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域（含公共衛(wèi)生服務(wù)），政府干預(yù)源自4種形式的市場失靈：醫(yī)療服務(wù)是一種有益品（Merit Goods），醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)市場的不確定性與信息問題，公共衛(wèi)生服務(wù)及設(shè)施是公共物品，外部性問題。其中，基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的政府干預(yù)主要是因為醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)市場的不確定性與信息問題。相關(guān)分析參見Carolyn Hughes Tuohy, Sherry Glied, "The Political Economy of Health Care," in Sherry Glied, Peter C. Smith (eds.),The Oxford Handbook of Health Economics, Oxford University Press, 2011.。

風險厭惡的消費者為了規(guī)避疾病及醫(yī)療消費的不確定性對自己收入的影響而選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險。在商業(yè)醫(yī)療保險市場，由于參保者擁有疾病及健康的私有信息，保險公司的風險分擔機制設(shè)計多數(shù)時候只能依據(jù)市場平均疾病風險進行定價。保險合同僅僅能夠吸引實際疾病風險損失高于平均水平的人參保。保險公司可以通過區(qū)別定價以及風險選擇來應(yīng)對參保者的上述逆向選擇行為，但是這種市場行為可能導(dǎo)致醫(yī)療費用風險保護產(chǎn)品的供給缺口，低收入和高疾病風險者無法通過保險市場解決其醫(yī)療費用風險保護問題。為了降低逆向選擇所致的效率損失，政府會通過強制參保的方式要求所有勞動者或居民參加法定社會醫(yī)療保險計劃。當然，通過一般性稅收融資、基于公民身份建立的普惠型國民醫(yī)療服務(wù)體系實際上也是通過強制參與來解決逆向選擇問題。

醫(yī)療衛(wèi)生體系中政府干預(yù)的理據(jù)并沒有止于強制參保而建立法定社會醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險作為第三方付費機制，建立了“參保者（患者）-社會醫(yī)療保險-醫(yī)療機構(gòu)”的三角關(guān)系之后，進一步誘發(fā)或者惡化了患者、醫(yī)生的道德風險?；貞?yīng)這些新問題，醫(yī)療衛(wèi)生體系還需要進行機制設(shè)計，相機解決患者過度使用醫(yī)療服務(wù)的道德風險、醫(yī)生的供方誘導(dǎo)需求問題。

患者的道德風險主要表現(xiàn)在兩個方面。其一，相對于未參保的狀況，參保者由于獲得保險保護，傾向于降低事前預(yù)防的投入，而使自己暴露在更大的疾病風險之下。其二，第三方支付制度使得個人醫(yī)療服務(wù)消費決策時的私人邊際成本和社會邊際成本之間出現(xiàn)了缺口。面對較低甚至免費的醫(yī)療服務(wù)價格，患者會弱化醫(yī)生搜尋的激勵，并消費過量的醫(yī)藥服務(wù)。這兩種不同類型的道德風險（前者屬于事前道德風險，后者屬于事后道德風險）將導(dǎo)致疾病的發(fā)病概率以及治療的成本增加。aNicholas Barr, The Economics of the Welfare State (5th edition), Oxford University Press, 2012, pp. 238-243.為抑制保險及第三方支付誘致的服務(wù)需求膨脹，醫(yī)療衛(wèi)生體系需要引入就醫(yī)流向管理政策以及患者醫(yī)療費用分擔（Cost Sharing）政策。

醫(yī)患之間的信息不對稱及委托代理問題并沒有隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立而消解。醫(yī)療衛(wèi)生體系如社會醫(yī)療保險可以雇傭?qū)I(yè)力量來縮小其與醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)在疾病與診療方面的專業(yè)知識差距，但是醫(yī)療機構(gòu)仍占有信息優(yōu)勢，并可能據(jù)此誘導(dǎo)患者的就醫(yī)行為以謀取利益。更為關(guān)鍵的是，第三方支付制度使得患者對醫(yī)療成本的監(jiān)控動力不足，“醫(yī)患合謀”常能達成，患者過度使用醫(yī)療服務(wù)的道德風險與醫(yī)生的供方誘導(dǎo)需求同時發(fā)生、相互強化?？刂乒┓秸T導(dǎo)需求行為的關(guān)鍵在于通過醫(yī)療費用支付方式改革，調(diào)整醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)的行為激勵。

（二）政府角色與政策分析框架

與政府在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的角色相匹配，一個健全、有效的醫(yī)療衛(wèi)生體系需要協(xié)調(diào)參保者（患者）、籌資機構(gòu)（如社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)）、醫(yī)療服務(wù)提供者之間復(fù)雜的三角關(guān)系，并解決上述市場失靈問題。

早期的醫(yī)療衛(wèi)生體系分析框架主要圍繞資金籌集和服務(wù)遞送兩個功能展開。比如Kutzin 設(shè)計的分析框架在重視資金籌集與服務(wù)遞送兩大功能的基礎(chǔ)上，進一步將資金籌集方面的功能細化為征繳資金、風險分擔與服務(wù)購買及支付等3大內(nèi)容。bJoseph Kutzin, "A Descriptive Framework for Country-Level Analysis of Health Care Financing Arrangements," Health Policy, 2001, 56(3).這種分析思路與一般性的社會政策分析框架保持了一致，但是并沒有體現(xiàn)服務(wù)給付的特性，也沒有關(guān)注醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域特殊的市場失靈問題。對此，Rothgang等人的研究認為，醫(yī)療衛(wèi)生體系在資金籌集與服務(wù)遞送之外還應(yīng)該具備管制的功能。資金籌集關(guān)注籌資來源、方式及水平等問題。服務(wù)遞送聚焦遞送機構(gòu)的兩個屬性——產(chǎn)權(quán)屬性與營利屬性。管制的焦點著眼于處理參保者（患者）、籌資機構(gòu)與服務(wù)提供者3大主體的3組雙邊關(guān)系。其中，參保者（潛在患者）與籌資機構(gòu)的關(guān)系聚集在參保覆蓋策略與資金籌集方式兩大議題，籌資機構(gòu)與服務(wù)提供者的關(guān)系圍繞服務(wù)提供者的市場準入與補償機制問題展開，服務(wù)提供者與患者之間的關(guān)系聚焦在就醫(yī)選擇權(quán)管控與待遇給付（含患者醫(yī)療費用分擔）上。aHeinz Rothgang, et al., "The Changing Role of the State in Health Care Systems," European Review, 2005, 13(1).3大主體間的6個（3組）主要問題基本上與上一節(jié)提到的3種類型的信息問題（市場失靈）對應(yīng)。對于管制的議題，管制的主體與管制的方式對于識別或設(shè)計不同的管制機制更加重要。其中，管制主體包括政府、社會自治組織與私人市場參與者等3類行動者。而管制方式也有3類，等級性管控、平等的集體談判、個體或群體間的競爭。將管制主體與管制協(xié)調(diào)方式進行組合匹配，則可以得到3種理想型的管制機制：（1）政府等級管制（State-hierarchical Regulation），通過等級從屬關(guān)系進行行政管控；（2）社會性自我管制（Societal Self-regulation），通過社會自治組織間的集體談判形成解決方案；（3）市場競爭管制（Private-competitive Regulation），基于私人市場參與者的競爭配置資源。bHeinz Rothgang, et al., The State and Healthcare: Comparing OECD Countries, Palgrave Macmillan, 2010, pp.14-15.

以上文獻梳理為我們提供了一個完整的政策分析框架：針對基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的市場失靈，醫(yī)療衛(wèi)生體系包括資金籌集、服務(wù)遞送與管制3大功能；其中管制功能旨在回應(yīng)上述市場失靈問題，并與資金籌集與服務(wù)遞送的政策設(shè)計緊密關(guān)聯(lián)；管制機制某種程度上統(tǒng)領(lǐng)了資金籌集與服務(wù)遞送的政策設(shè)計cKatharina B?hm, et al., "Five Types of OECD Healthcare Systems: Empirical Results of a Deductive Classification,"Health Policy, 2013, 113(3).，并有著多樣化的選擇。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體系類型與政策范式轉(zhuǎn)移

醫(yī)療衛(wèi)生體系的政策變遷及范式轉(zhuǎn)移可以基于醫(yī)療衛(wèi)生體系類型學(xué)的已有研究成果展開。劃分醫(yī)療衛(wèi)生體系模式一直是比較社會政策與比較衛(wèi)生政策的研究熱點。Wendt等人對已有研究進行了整合性梳理，并基于其構(gòu)建的醫(yī)療衛(wèi)生體系政策分析框架對典型模式進行了概念性探索分析。依據(jù)資金籌集、服務(wù)遞送與管制3個維度上，政府、社會自治組織、私人市場參與者的角色及相對重要性，理論上可以描繪出27種醫(yī)療衛(wèi)生體系模式。其中，3種理想型的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式最具代表性。它們分別是：（1）國家醫(yī)療衛(wèi)生體系（National Health Service），籌資、遞送及管制主要是由政府主導(dǎo)，以英國為代表；（2）社會醫(yī)療保險體系（Social Insurance System），社會自治組織在籌集、遞送及管制方面負主要責任，以德國為代表；（3）私人醫(yī)療衛(wèi)生體系（Private Healthcare System），籌資、遞送與管制主要由市場性力量來控制，以美國為代表。dClaus Wendt, et al., "Healthcare System Types: A Conceptual Framework for Comparison," Social Policy and Administration, 2009, 43(1).基于該項研究創(chuàng)立的分類思路與劃分標準，這個研究團隊的后續(xù)聚類分析為醫(yī)療衛(wèi)生體系模式劃分的科學(xué)性提供了較好的實證依據(jù)。aKatharina B?hm, et al., "Five Types of OECD Healthcare Systems: Empirical Results of a Deductive Classification,"Health Policy, 2013, 113(3); Claus Wendt, "Changing Healthcare System Types," Social Policy and Administration,2014, 48(7).

更為關(guān)鍵的是，Wendt等人的研究在劃分出醫(yī)療衛(wèi)生體系理性類型的基礎(chǔ)上，還基于Hall的多層次政策變遷概念分析框架，討論了醫(yī)療衛(wèi)生體系轉(zhuǎn)型的3種方式。在Hall的分析視野中，政策變遷在3個層次展開。其中，一階政策變遷是指政策工具（或技術(shù)）的水平或者參數(shù)調(diào)整變化；二階政策變遷強調(diào)在總體政策目標不變的情況下政策工具的改進；三階政策變遷也被稱為政策范式轉(zhuǎn)移，它意味著構(gòu)成公共政策的政策工具參數(shù)、政策工具以及政策目標都發(fā)生了重大變化。相比一階、二階政策變遷，政策范式轉(zhuǎn)移意味著整個公共政策的目標與政策論述都發(fā)生了重要變化。bPeter A. Hall, "Policy Paradigms, Social Learning, and the State: The Case of Economic Policymaking in Britain," Comparative Politics, 1993, 25(3).與之相對應(yīng)，醫(yī)療衛(wèi)生體系的變遷也分為3個層次：（1）政策范式轉(zhuǎn)移，即政策總體目標變遷，并且醫(yī)療衛(wèi)生體系（模式）由一種理想型轉(zhuǎn)為另一種理想型；（2）內(nèi)部系統(tǒng)變遷，即籌資、遞送與管制中的某一個維度發(fā)生變遷，但是整體政策范式仍維持穩(wěn)定；（3）內(nèi)部水平變化，指籌資、遞送與管制中的某一個或多個維度的參數(shù)水平發(fā)生變化。cClaus Wendt, et al., "Healthcare System Types: A Conceptual Framework for Comparison," Social Policy and Administration, 2009, 43(1).

下文的分析我們基于醫(yī)療衛(wèi)生體系的概念分析框架展開，不會只關(guān)注社會醫(yī)療保險的資金籌集功能，而會將其視為一種醫(yī)療衛(wèi)生體系模式，并從醫(yī)療衛(wèi)生體系政策范式轉(zhuǎn)移的視角審視相關(guān)改革與變遷。

三、改革開放以來我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的政策范式轉(zhuǎn)移

中華人民共和國成立以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)經(jīng)歷了3個階段。其中，計劃經(jīng)濟時期建立的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療是改革的起點；在市場轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療衛(wèi)生體系改革實現(xiàn)了資金籌集與風險分擔政策由單位保障、財政負責向社會統(tǒng)籌、勞資繳費轉(zhuǎn)變；2003年以來的改革則在資金籌集、服務(wù)遞送以及管制機制等3個方面有著重大改革。

（一）改革起點：計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療衛(wèi)生體系

建國初期，在勞動力資源相對豐富而資本相對稀缺的資源稟賦下，為了支持重工業(yè)優(yōu)先發(fā)展的趕超型發(fā)展戰(zhàn)略，我國采用了計劃手段代替市場機制來人為地扭曲宏觀經(jīng)濟環(huán)境，降低發(fā)展重工業(yè)的成本d林毅夫等：《中國的奇跡：發(fā)展戰(zhàn)略與經(jīng)濟改革》（增訂版），格致出版社、上海三聯(lián)書店、上海人民出版社，2014年，第22-40頁。。為了獲得資本密集型重工業(yè)發(fā)展所需要的資本，我國的收入分配及再分配政策圍繞“低消費、高積累”的原則展開。在城市部門，計劃經(jīng)濟體制下的勞動管理制度通過低工資政策來降低用人單位的勞動成本。為了彌補低工資政策對勞動力維持與再生產(chǎn)的負面影響（工傷、疾病與生育），并解決勞動力喪失之后退出勞動力市場的收入保障問題（殘疾與退休），政府于1951年建立了勞動保險。作為勞動保險的項目之一，勞保醫(yī)療主要解決疾病或非因工負傷時的勞動力再生產(chǎn)問題。1952年，政府根據(jù)類似的邏輯面向公共部門的機關(guān)事業(yè)單位工作人員及其家屬建立了公費醫(yī)療制度。資本積累不僅在城市推行“低工資”政策，還積極在農(nóng)村無償或者低代價地轉(zhuǎn)移農(nóng)業(yè)剩余。為了統(tǒng)購統(tǒng)銷、工農(nóng)產(chǎn)品價格“剪刀差”政策能夠穩(wěn)定和長期地轉(zhuǎn)移農(nóng)業(yè)剩余，政府一方面依靠嚴格的戶籍制度控制農(nóng)村勞動力外流，另一方面在農(nóng)村推行特殊的生產(chǎn)和分配方式以保證農(nóng)業(yè)剩余的順利轉(zhuǎn)移。除災(zāi)害救助之外，政府基本沒有投入財政資金建設(shè)農(nóng)村社會保障制度。為了解決農(nóng)村勞動力的維持和再生產(chǎn)問題，1955年開始，合作醫(yī)療制度逐步在農(nóng)村集體經(jīng)濟的基礎(chǔ)上建立起來。農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有獲得國家財政的支持，是一種社區(qū)籌資的非正式醫(yī)療費用保險計劃。計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療衛(wèi)生體系以城市為重點，其政策設(shè)計有如下主要特征。

1. 資金籌集

在計劃經(jīng)濟時期的財政體制之下，勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療的資金籌集主要來自財政資金。勞動保險制度建立之初，用人單位按月繳納相當于各企業(yè)全部工人與職員工資總額3%的費用作為勞動保險金；勞動者不需要繳費。每月繳納的勞動保險金，其中30%存于中華全國總工會戶內(nèi)，作為勞動保險總基金，70%存于各企業(yè)工會基層委員會戶內(nèi)，作為勞動保險基金。1969年之后，企業(yè)開始停止提取勞動保險金，原來在勞動保險金開支的勞動保險費改在企業(yè)營業(yè)外列支，由企業(yè)實報實銷。勞動保險的社會化風險分擔機制由此中止，蛻變?yōu)閱挝槐Ｕ?。其中，企業(yè)醫(yī)療保障費用的主要來源是勞保醫(yī)療衛(wèi)生費（包括支付衛(wèi)生所室建設(shè)及其人員費用），也在企業(yè)生產(chǎn)成本項目中列支。與同為勞動保險項目的養(yǎng)老保險不同，勞保醫(yī)療自建立之初就沒有社會化的風險分擔機制。考慮到國有企業(yè)財務(wù)與財政的關(guān)系，勞保醫(yī)療的資金實際上來自國家財政。公費醫(yī)療的資金則直接來源于財政預(yù)算。其中，機關(guān)及全額預(yù)算管理單位的公費醫(yī)療經(jīng)費由國家財政按人頭撥付給各級衛(wèi)生行政部門，不足部分由地方財政補貼。

2. 服務(wù)遞送

計劃經(jīng)濟時期，醫(yī)療衛(wèi)生體系的醫(yī)療服務(wù)遞送主要由公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。需要強調(diào)的是，除城市公立醫(yī)院之外，企業(yè)與機關(guān)事業(yè)單位一般會從單位福利基金出資建立診所或者衛(wèi)生室，大型國有企業(yè)甚至還會建立自己的醫(yī)院體系。單位的醫(yī)療機構(gòu)一般會進行首診，之后會根據(jù)需要轉(zhuǎn)入更高級別的城市醫(yī)院。

3. 管制

協(xié)調(diào)處理參保對象、勞保醫(yī)療（公費醫(yī)療）機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系，尤其是控制患者的道德風險以及醫(yī)生的供方誘導(dǎo)需求行為，主要是通過政府的行政管控展開的。

（1）在醫(yī)療費用風險分擔方面，財政籌資的醫(yī)療保障計劃只是面向城市部門，農(nóng)村居民只能夠依靠集體經(jīng)濟基礎(chǔ)上的合作醫(yī)療。除城鄉(xiāng)差別之外，城市部門的醫(yī)療保障計劃并沒有建立跨單位的風險分擔機制，而只是在單位內(nèi)部分散風險。勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療以及集體福利成為形塑單位制的重要力量。單位的重要性程度、生產(chǎn)經(jīng)營狀況以及員工的年齡結(jié)構(gòu)，成為影響單位醫(yī)療保障財務(wù)狀況及待遇水平的重要因素。盡管基于財政資金籌資，城市居民在醫(yī)療保障方面的社會權(quán)利資格不是基于普惠制原則，也不是基于風險和需要，而事實上取決于單位的經(jīng)濟績效和政治績效。

（2）在患者道德風險管控方面，城市醫(yī)療衛(wèi)生體系基本上沒有在政策上制定患者醫(yī)療費用分擔機制。當然，一些管理運行措施發(fā)揮了管控費用的作用。首先，由于患者的醫(yī)療費用由單位承擔，所以單位的診所、衛(wèi)生室或者醫(yī)院有較強的激勵去管控患者就醫(yī)選擇權(quán)，事實上發(fā)揮了“守門人”的作用。其次，一些貴重藥品以及診療期間的餐費由患者分擔。

（3）在醫(yī)療機構(gòu)供方誘導(dǎo)需求管控方面，政府通過事業(yè)單位工資制來管控公立醫(yī)療機構(gòu)的診療激勵。與企業(yè)的“低工資”政策思路一樣，公立醫(yī)療機構(gòu)的工資水平也是受政府管控而人為壓低的。當然，醫(yī)療服務(wù)定價的行政管制以及低估，通過事業(yè)單位稍高水平的集體福利進行了補償。

（二）第一階段：發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)整、國企改革與城市社會醫(yī)療保險的建立

勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療支持、配合了計劃經(jīng)濟時期經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略以及資本積累方式對勞動和收入分配制度的要求，也為化解醫(yī)療費用風險，確保勞動力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，以及提高居民健康水平做出了積極的貢獻。但是，其政策設(shè)計的缺陷導(dǎo)致風險分擔與費用控制效果較差。由于缺乏企業(yè)間的風險分擔機制，企業(yè)經(jīng)濟收入和勞保醫(yī)療支出的雙重分化對勞保醫(yī)療的財務(wù)可持續(xù)性與待遇公平性構(gòu)成挑戰(zhàn)。職工不繳費與醫(yī)療費用分擔機制的缺乏，使得患者過度使用醫(yī)療服務(wù)的道德風險失去控制。國有企業(yè)的預(yù)算軟約束還使得企業(yè)控制職工福利費膨脹的激勵弱化。因此，計劃經(jīng)濟后期，勞保醫(yī)療的財務(wù)狀況惡化，保障水平不高且單位間保障水平差異較大。國有企業(yè)也因為承擔了過多的社會職能及沉重的社會負擔而經(jīng)營效率不高。

改革開放之初，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系需要在服務(wù)國家發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)整的基礎(chǔ)上，回應(yīng)上述問題。首先，為實現(xiàn)市場化轉(zhuǎn)型，國企改革與勞動力市場建設(shè)的要求推動著醫(yī)療衛(wèi)生體系籌資及風險分擔機制的改革。國企改革的重要任務(wù)之一就是預(yù)算約束硬化，這需要解決充分就業(yè)目標所導(dǎo)致的大量隱性失業(yè)人員的冗員負擔以及由此導(dǎo)致的社會保險、職工福利等方面的社會負擔。勞動力市場發(fā)育需要引入失業(yè)機制，并實現(xiàn)區(qū)域間、行業(yè)間、企業(yè)間的勞動力流動。與之相應(yīng)，勞動保險需要脫離單位，建立社會化的風險分擔機制。其次，為實現(xiàn)由重工業(yè)優(yōu)先發(fā)展向出口導(dǎo)向型發(fā)展戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)型，新建立的社會醫(yī)療保險有選擇地向外來務(wù)工人員擴面，而事實上制造了勞動力成本低廉的優(yōu)勢。這兩個邏輯導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體系改革選擇了“福利緊縮”的策略。一方面，相對于勞動保險和公費醫(yī)療，新建立的社會醫(yī)療保險需要增加個人責任，降低待遇水平；另一方面，地方政府間的競爭使得社會醫(yī)療保險的擴面受到約束。

從改革過程來看，20世紀80年代開始，不少地方的勞保醫(yī)療開始嘗試引入醫(yī)療費用控制機制。20世紀80年代后期開始，建立社會化風險分擔機制的試點改革開始增多。1993年《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》將我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度模式定位為社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合之后，各地開始有組織地進行試點。其中，江蘇鎮(zhèn)江與江西九江的試點尤為突出。在總結(jié)和評估試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院于1998年頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，確立了統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險制度模式及政策設(shè)計。從1983年開始，農(nóng)村正式開始推行的以家庭為單位的農(nóng)業(yè)聯(lián)產(chǎn)承包責任制，取代了原來以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)隊為基礎(chǔ)的集體農(nóng)業(yè)經(jīng)濟，農(nóng)村生產(chǎn)和經(jīng)營方式都發(fā)生深刻變化，家庭成為農(nóng)村基本生產(chǎn)單位，農(nóng)村公共積累下降，集體經(jīng)濟衰弱。合作保健站（村衛(wèi)生室）失去了資金來源，赤腳醫(yī)生也不可能依靠過去的方式取得報酬。合作醫(yī)療制度因經(jīng)濟和組織基礎(chǔ)的喪失而迅速瓦解，多數(shù)農(nóng)村居民無法獲得醫(yī)療保障。

市場轉(zhuǎn)型期的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，最終在城市建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)了籌資及風險分散機制的變革。從政策總體目標來看，這一階段醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革依然具有鮮明的發(fā)展型社會政策的烙印aYeun-wen Ku, Catherine Jones Finer, "Developments in East Asian Welfare Studies," Social Policy and Administration,2007, 41(2).，服務(wù)于發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)整與經(jīng)濟改革，其具有如下主要特征。

1. 資金籌集

隨著勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)軌，以及農(nóng)村合作醫(yī)療的衰落與崩潰，整個醫(yī)療衛(wèi)生體系只是面向城市部門的就業(yè)者（包括企業(yè)和機關(guān)事業(yè)單位）。在資金籌集方面，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。由于國有企業(yè)預(yù)算約束的硬化，企業(yè)的繳費具有專項稅費的性質(zhì)，與計劃經(jīng)濟時期企業(yè)的職工福利費支出不同。

2. 服務(wù)遞送

服務(wù)遞送依然由公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。但是，醫(yī)療機構(gòu)間的分工與協(xié)作關(guān)系發(fā)生了變化。隨著國有企業(yè)社會職能的剝離，作為集體福利重要載體的單位診所、衛(wèi)生室甚至企業(yè)醫(yī)院進行了改制或者私有化。依靠單位自建醫(yī)療機構(gòu)對患者進行首診以及分級診療的機制消失了。隨著事業(yè)單位改革的推進，醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)作逐漸演變?yōu)楦偁庩P(guān)系。由于財政補貼不足，為了獲得更多的病人資源及醫(yī)療收入，醫(yī)療機構(gòu)間的競爭使得分級診療體系無法有效運轉(zhuǎn)。

3. 管制

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在醫(yī)療費用分擔與患者道德風險管控方面發(fā)揮了一定的作用。但是總體而言，整個管制機制依然是政府主導(dǎo)的，并保留了很多計劃經(jīng)濟的特色。

（1）在醫(yī)療費用風險分擔方面，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險面向城市公共部門和私人部門建立了風險分擔機制。不同于同期建立的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險只面向城市企業(yè)部門，職工基本醫(yī)療保險的參保對象包括企業(yè)職工、機關(guān)事業(yè)單位工作人員以及社會組織雇員。當然，其實際擴面策略受出口導(dǎo)向型發(fā)展戰(zhàn)略的影響。出口導(dǎo)向型發(fā)展戰(zhàn)略建立在勞動力資源豐富的比較優(yōu)勢之上，農(nóng)村經(jīng)濟體制改革與戶籍制度的松動釋放出來的農(nóng)村剩余勞動力是沿海地區(qū)制造業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)。但是，職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍在2003年之前并沒有積極向在非公有制企業(yè)就業(yè)的、不具有本地戶籍的農(nóng)民工群體開放。回應(yīng)醫(yī)療費用風險，一些地方政府為農(nóng)民工群體單獨建立了籌資水平低、待遇水平差的社會醫(yī)療保險項目，如上海、成都等地的農(nóng)民工綜合保險；另一些地方政府則為本地戶籍的低收入群體建立了醫(yī)療救助制度。

（2）在醫(yī)療保障待遇與患者道德風險管控方面，職工基本醫(yī)療保險引入了個人賬戶制度與患者醫(yī)療費用分擔機制。個人賬戶制度的引入將患者門診醫(yī)療費用風險轉(zhuǎn)移給了參保者。相對于勞保醫(yī)療的門診醫(yī)療保障待遇范圍與水平，個人賬戶的引入導(dǎo)致了門診醫(yī)療保障待遇的“福利緊縮”。在患者醫(yī)療費用分擔方面，藥品與醫(yī)療服務(wù)準入目錄，起付線、共同支付以及封頂線等措施出臺，它們在收獲醫(yī)療費用控制績效的同時也在一定程度上犧牲了醫(yī)療費用風險保護水平a彭宅文：《我國的醫(yī)療保險個人賬戶：歷史、問題與前景》，《社會保障研究（北京）》2008年第1期。。

（3）在醫(yī)療機構(gòu)供方誘導(dǎo)需求管控方面，職工基本醫(yī)療保險并沒有出臺有效的措施，而延續(xù)了以往計劃經(jīng)濟時期的制度安排。初創(chuàng)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策并沒有供方誘導(dǎo)需求管控方面的政策設(shè)計，醫(yī)療費用支付依然采用按項目付費。然而，公立醫(yī)院的管理運行機制卻發(fā)生了急劇變革。隨著財政制度的改革，尤其是分稅制的推行，地方政府投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的能力和激勵都迅速弱化。公立醫(yī)院獲得的財政撥款不足，醫(yī)療服務(wù)受行政管制定價而低于市場水平，公立醫(yī)院只能通過誘導(dǎo)患者不合理地使用醫(yī)療服務(wù)來獲得收入補償以及發(fā)展資金。

（三）第二階段：社會建設(shè)、健康中國與“新醫(yī)改”

2003年10月召開的黨的十六屆三中全會上首次提出“科學(xué)發(fā)展觀”發(fā)展理念，2004年9月召開的十六屆四中全會明確提出構(gòu)建“和諧社會”的新目標，我國的經(jīng)濟社會發(fā)展戰(zhàn)略進入了構(gòu)建社會主義和諧社會的新階段。發(fā)展戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)型使得我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的目標出現(xiàn)了根本性的變化，由服務(wù)于經(jīng)濟增長優(yōu)勢的塑造，轉(zhuǎn)變?yōu)榛貞?yīng)居民的醫(yī)療費用風險。

在政策總體目標改變的同時，醫(yī)療衛(wèi)生體系的資金籌集、服務(wù)遞送與管制都發(fā)生了深刻的變化。b鄭功成：《健康中國建設(shè)與全民醫(yī)保制度的完善》，《學(xué)術(shù)研究》2018年第1期。為了回應(yīng)職工基本醫(yī)療保險擴面緩慢的問題，國家于2003年開始連續(xù)發(fā)布政策，出臺具體措施推進困難國企職工、靈活就業(yè)者、非公有制企業(yè)雇員及農(nóng)民工群體的參保擴面。針對非就業(yè)城鄉(xiāng)居民的參保難題，財政補貼家庭參保的居民社會醫(yī)療保險政策創(chuàng)新出臺，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相繼建立和推廣。隨著財政補貼力度的加大，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險迅速擴面并最終實現(xiàn)了全民覆蓋。另外，國家還逐步建立了城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民大病保險，向大病患者提供額外的風險保護。精準扶貧啟動之后，農(nóng)村居民的醫(yī)療救助與醫(yī)療保險工作更是受到重視。2009年開始的“新醫(yī)改”在鞏固全民醫(yī)保覆蓋的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療服務(wù)體系改革，尤其是公立醫(yī)院改革作為重點，推動“三醫(yī)聯(lián)動”，在藥品價格形成機制改革、支付方式改革以及公立醫(yī)院補償方式改革等方面出臺綜合性措施。2003年以來，醫(yī)療衛(wèi)生體系改革目標的調(diào)整，以及由此推動的資金籌集、服務(wù)遞送以及管制的變革，使得我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系進入了政策范式轉(zhuǎn)移的新階段。

1. 資金籌集

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險依靠用人單位和勞動者社會保險繳費籌資不同，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資獲得了財政補貼的支持。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險采取了定額繳費的籌資方式，個人繳費約占1/3，政府補貼另外的2/3（平均水平）。財政資金通過“補需方”的方式，迅速推動了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的擴面。除社會醫(yī)療保險之外，政府還投入大量資金推動了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助政策的發(fā)展。

2. 服務(wù)遞送

“新醫(yī)改”以來，政府積極推動醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性改革。一方面，政府積極完善公立醫(yī)院管理體制，實行政事分開和管辦分開，逐步推進“去行政化”改革，重建政府與公立醫(yī)院的關(guān)系，提高公立醫(yī)院服務(wù)效率。另一方面，政府通過完善市場準入等方式，鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫(yī)療機構(gòu)。多元化的醫(yī)療服務(wù)體系正在形成。

3. 管制

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的創(chuàng)立與擴面，分級診療改革措施的出臺，以及公立醫(yī)院補償機制改革的深化，推動著醫(yī)療衛(wèi)生體系的管制機制更新。

（1）在醫(yī)療費用風險分擔方面，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的擴面與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的創(chuàng)立和推廣，使得我國實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的全民覆蓋。并且，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的整合，轄區(qū)內(nèi)跨戶籍的居民醫(yī)療費用風險分擔機制得以建立，這對實現(xiàn)戶籍人口城鎮(zhèn)化與基本公共服務(wù)均等化具有重要的意義。居民基本醫(yī)療保險的籌資采用個人繳費與財政補貼相結(jié)合的方式，在某種程度上是社會醫(yī)療保險模式與國家醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的整合。公共財政以“補需方”的方式推動醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展，具有重要的政策創(chuàng)新意義。

（2）在醫(yī)療保障待遇與患者道德風險管控方面，門診統(tǒng)籌政策的推出與分級診療體系的建立具有重要的意義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在發(fā)展之初，由于籌資水平的約束而將住院醫(yī)療費用風險保障作為重點。在籌資水平提高的基礎(chǔ)上，兩大居民醫(yī)療保險項目開始探索門診醫(yī)療費用的社會統(tǒng)籌，建立門診醫(yī)療費用的風險分擔機制。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為了回應(yīng)患者門診醫(yī)療費用風險保護需要，也開始將完善個人賬戶制度列入政策議程，不少地方已經(jīng)開始用門診醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌改革來逐步取代個人賬戶。以風險分擔的社會團結(jié)機制取代個人儲蓄的風險私有化機制，標志著醫(yī)療衛(wèi)生體系在醫(yī)療保障待遇方面的重要進步。另外，為實現(xiàn)患者就醫(yī)流向合理化，管控患者在醫(yī)療資源搜尋與選擇上的道德風險，分級診療體系也是“新醫(yī)改”的重點任務(wù)之一。區(qū)別于前一時期依靠差別化的待遇支付水平來引導(dǎo)患者就醫(yī)流向不同，分級診療建設(shè)將重點放在了引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源進入社區(qū)層面。其中，“醫(yī)聯(lián)體”的改革探索是重要內(nèi)容。

（3）醫(yī)療機構(gòu)供方誘導(dǎo)需求管控，是“新醫(yī)改”中公立醫(yī)院改革的核心議題。為促進醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部的競爭，政府積極推動公立醫(yī)院“去行政化”改革以及社會辦醫(yī)，希望通過促進競爭、管控行政壟斷的方式提高服務(wù)遞送效率。在公立醫(yī)院改革方面，“三醫(yī)聯(lián)動”旨在協(xié)調(diào)醫(yī)療費用支付方、醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的管制機制。其中，取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)定價水平，以及完善醫(yī)療費用支付方式是公立醫(yī)院補償機制改革的重要內(nèi)容，政府希望以這種結(jié)構(gòu)性改革來破除以藥補醫(yī)機制。然而，這種結(jié)構(gòu)性改革究竟是行政管控主導(dǎo)還是基于市場力量的集體協(xié)商仍在探索之中，各地改革呈現(xiàn)出差異化的模式。

（四）小結(jié)：醫(yī)療衛(wèi)生體系的政策變遷與政策范式轉(zhuǎn)移

以上分析分別描述了改革開放之初的醫(yī)療衛(wèi)生體系特征，以及政策變遷的兩個階段。表1概括了3個時期醫(yī)療衛(wèi)生體系的政策設(shè)計內(nèi)容與特色。

在改革第一階段，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險取代了勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療，在資金籌集維度實現(xiàn)了重大政策變遷。但是這種政策變遷并不具有政策范式轉(zhuǎn)移的特征。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立的出發(fā)點是服務(wù)于國有企業(yè)改革、勞動力市場建設(shè)、出口導(dǎo)向型發(fā)展戰(zhàn)略。這與計劃經(jīng)濟時期社會政策服務(wù)于經(jīng)濟政策與發(fā)展戰(zhàn)略的邏輯并沒有差異。在服務(wù)遞送以及管制方面，以往行政管控主導(dǎo)的機制依然維持不變，國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式特征依然存在。更為關(guān)鍵的是，醫(yī)療衛(wèi)生體系在2003年之前的改革實際是圍繞“福利緊縮”，以控制勞工社會保險繳費成本和財政衛(wèi)生支出而展開的。醫(yī)保個人賬戶的引入、嚴苛的患者醫(yī)療費用分擔機制實際上向參保者轉(zhuǎn)移了部分醫(yī)療費用風險。居民醫(yī)療保障廣泛缺乏與職工基本醫(yī)療保險因受控而緩慢擴面，則導(dǎo)致因病致貧風險的增加。

表1 改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生體系的政策變遷與政策范式轉(zhuǎn)移

從政策目標與醫(yī)療衛(wèi)生體系類型變遷來看，2003年以來的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)正在經(jīng)歷政策范式轉(zhuǎn)移。根據(jù)Hall的多層次政策變遷概念分析框架，只有當全局性政策目標發(fā)生變化（第三階政策變遷），并推動政策工具（第二階政策變遷）、政策工具參數(shù)設(shè)計（第一階政策變遷）改革時，政策范式轉(zhuǎn)移才會發(fā)生。2003年以來的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)扭轉(zhuǎn)了過去發(fā)展型社會政策的取向，不再以配合經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)整與塑造經(jīng)濟增長優(yōu)勢為目標，而以患者醫(yī)療費用風險保護與居民健康水平改善為出發(fā)點。在這個過程中，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系類型正在進行更新。改革第一階段建立的社會醫(yī)療保險只是在資金籌集的局部實現(xiàn)了政策變遷，而管控機制依然是政府主導(dǎo)。2009年的“新醫(yī)改”則正逐步確立社會醫(yī)療保險在患者道德風險與醫(yī)療機構(gòu)供方誘導(dǎo)需求管控方面的主導(dǎo)地位。在醫(yī)療衛(wèi)生體系類型學(xué)的概念上，社會醫(yī)療保險體系模式正在加快建立和鞏固。

四、政策范式轉(zhuǎn)移的制度約束：央地關(guān)系與部門利益

2003年以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的政策范式轉(zhuǎn)移是自上而下由中央政府推動的。國家發(fā)展理念的變遷啟動了醫(yī)療衛(wèi)生體系政策目標的調(diào)整與回歸，醫(yī)療衛(wèi)生體系的資金籌集、服務(wù)遞送與管制也開始經(jīng)歷急劇的變革。盡管資金投入增長迅速，但是政策投入仍沒有帶來患者醫(yī)療費用負擔顯著的改善，居民對“新醫(yī)改”的獲得感在某種程度上褪色。醫(yī)療衛(wèi)生體系政策范式轉(zhuǎn)移的績效問題值得關(guān)注。從社會政策變遷動力的理論視角出發(fā)，中央政府推動的改革與政策范式轉(zhuǎn)移正在遭遇兩方面的制度約束。我們從地方政府競爭與部門績效競爭兩個維度展開分析。

（一）央地關(guān)系、地方政府競爭與醫(yī)療衛(wèi)生體系目標轉(zhuǎn)變

在財政聯(lián)邦制的制度背景下，財政分權(quán)旨在通過地方政府間的競爭來約束地方政府的財政支出行為及效率aTorsten Persson, Guido Tabellini, "Does Centralization Increase the Size of Government?" European Economic Review,1994, 38(3-4).。但是，由于資本與勞動稀缺性與流動性的差異，地方政府常圍繞爭奪資本與優(yōu)勢勞工（人才）展開稅收優(yōu)惠競爭，稅收競爭的壓力會對公共支出造成負面影響，其結(jié)果會導(dǎo)致公共產(chǎn)品，尤其是收入再分配性社會政策遭遇逐底競爭bPaul Pierson, "Fragmented Welfare States: Federal Institutions and the Development of Social Policy," Governance,1995, 8(4).。中國的地方治理圍繞政治集權(quán)和經(jīng)濟（財政）分權(quán)的主軸展開，這進一步導(dǎo)致地方政府發(fā)展社會政策、進行收入再分配的動力不足。央地關(guān)系以及地方政府競爭，使得中央政府推動的醫(yī)療衛(wèi)生體系目標轉(zhuǎn)變在地方政府層面遭遇阻礙。

經(jīng)濟分權(quán)同垂直的政治管理體制緊密結(jié)合是中國式分權(quán)的核心內(nèi)涵。經(jīng)濟分權(quán)使得地方獲得了推動地方經(jīng)濟發(fā)展的資源和財政激勵，但是，“向上負責”的政治激勵與治理模式使地方政府很好地服從中央權(quán)威。同時，基層治理改革的緩慢使得地方居民的投票機制不能高效地向地方政府傳遞利益呼聲；戶籍制度的限制、普通居民用腳投票機制的失靈，也導(dǎo)致地方政府在一定程度上忽視民眾的訴求。地方政府為經(jīng)濟增長而競爭的行為邏輯由此產(chǎn)生。c參見張軍、周黎安：《為增長而競爭：中國增長的政治經(jīng)濟學(xué)》，上海人民出版社，2008年。為了追求任期內(nèi)的“政績最大化”，地方政府對其所承擔的經(jīng)濟、社會、文化等各項職責會表現(xiàn)出不同的取向。短期的經(jīng)濟增長成為重要的目標，而公共物品提供、環(huán)境保護、社會保障方面的職能讓位，或者服務(wù)于這一職能。

在此背景下，中央政府可以通過加強醫(yī)療衛(wèi)生體系改革績效在地方政府績效考核中的比重，以及增加中央轉(zhuǎn)移支付的方式來協(xié)調(diào)地方政府的激勵，推動醫(yī)療衛(wèi)生體系目標轉(zhuǎn)變在地方政府執(zhí)行。但是，相關(guān)改革措施的績效并不明顯。地方政府限制醫(yī)療衛(wèi)生體系目標轉(zhuǎn)變的激勵依然很強，這主要表現(xiàn)在以下3個方面。

第一，控制勞工成本，消極對待職工基本醫(yī)療保險的擴面。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策費率水平為8%，在5大社會保險項目中位居第二高位，是勞動力成本的重要組成部分。地方政府在招商引資的競爭中，競相放松勞動標準，控制社會保險的擴面速度與實際費率水平，以構(gòu)建勞動力成本的區(qū)位優(yōu)勢。在社會保險法頒行之前，不少地方政府選擇通過構(gòu)建差異化、低水平的農(nóng)民工社會醫(yī)療保險項目來規(guī)避參保成本。社會保險法頒行之后，社會醫(yī)療保險體系碎片化的趨勢得到控制。但是，地方政府仍然可以通過控制政策執(zhí)行力度的方式，來影響職工基本醫(yī)療保險的擴面水平與實際費率負擔。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立之后，一些企業(yè)會鼓勵或誘導(dǎo)職工參加居民醫(yī)療保險以減輕繳費成本。圖2清晰地描繪了我國社會醫(yī)療保險體系擴面的過程。職工醫(yī)療保險參保職工數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)比重、職工醫(yī)療保險參保職工數(shù)占二、三產(chǎn)業(yè)就業(yè)人數(shù)比重，在2003年之后的確迅速增長，但是在2016年仍分別為52.43%、38.71%，50%左右的城鎮(zhèn)就業(yè)人員（或非農(nóng)就業(yè)者）仍沒有參加職工基本醫(yī)療保險。鼓勵非農(nóng)就業(yè)者參加居民基本醫(yī)療保險，可以部分將基本醫(yī)療保障的財政投入責任轉(zhuǎn)移給中央政府的居民參保補貼，并可以維持或者構(gòu)建勞工成本優(yōu)勢。然而，居民醫(yī)療保險較低的籌資水平與待遇水平并不利于提高患者的醫(yī)療費用風險保護水平。

第二，控制地方政府的財政性醫(yī)療衛(wèi)生支出水平。由于地方政府為經(jīng)濟增長而競爭的激勵維持穩(wěn)定，中央財政通過轉(zhuǎn)移支付引導(dǎo)地方政府發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生體系的努力可能遭遇障礙。比如地方財政用于社會醫(yī)療救助的資金并不是基于居民基本醫(yī)療救助的需要，而是根據(jù)地方財力來確定的，這導(dǎo)致醫(yī)療社會救助無法有效發(fā)揮兜底的作用。公立醫(yī)院補償機制改革中，取消藥品加成導(dǎo)致公立醫(yī)院的政策性“虧損”，需要提高醫(yī)療服務(wù)價格以及增加財政支出來補償。但是，地方政府通常選擇由地方社會醫(yī)療保險基金來補償其中的部分虧損，而遲于支付或不支付地方財政的補償額度。更為關(guān)鍵的是，面臨公立醫(yī)院的財務(wù)赤字，不少地方政府選擇通過政策變通的方式幫助公立醫(yī)院獲得隱性的補償，比如默許醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購中的“二次議價”行為，或者通過所謂“藥房托管”來獲得隱性的收入補償，這使得中央政府破除以藥養(yǎng)醫(yī)的相關(guān)政策效用在一定程度上被消解。

圖2 中國的社會醫(yī)療保險人口覆蓋率及結(jié)構(gòu)特征變遷（1993—2016）

第三，地方政府因照顧本地醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展而扭曲醫(yī)療衛(wèi)生體系管制。當前，大健康產(chǎn)業(yè)成為地方政府產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的重點方向之一。地方政府可能延續(xù)發(fā)展型社會政策的改革邏輯，使得醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革服務(wù)于地方醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。一些地方政府在藥品集中招標采購過程中會照顧本地藥品與醫(yī)療器械廠商，而不一定從質(zhì)量與價格的角度做出最優(yōu)選擇。為了構(gòu)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的區(qū)位競爭優(yōu)勢，地方政府可能會扭曲城鄉(xiāng)區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃，幫助優(yōu)質(zhì)三甲醫(yī)院跨區(qū)域擴張，而大醫(yī)院的無序擴張與鼓勵社會辦醫(yī)、增進醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部競爭以提高醫(yī)療服務(wù)遞送效率的改革方向沖突。在降低患者醫(yī)療費用負擔水平與促進轄區(qū)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)增長方面，地方政府競爭的邏輯常使得醫(yī)療衛(wèi)生體系的管制機制失靈。衛(wèi)生政策服務(wù)于地方醫(yī)藥大健康產(chǎn)業(yè)增長的發(fā)展型社會政策思維仍具有深厚的基礎(chǔ)。

（二）部門利益、機制競爭與醫(yī)療衛(wèi)生體系管制機制轉(zhuǎn)變

制度主義的福利國家理論認為，社會政策的歷史遺產(chǎn)對當前的政策變遷與發(fā)展路徑有著重要的影響aPaul Pierson, Dismantling the Welfare State: Reagan, Thatcher, and the Politics of Retrenchment, Cambridge University Press, 1994, pp.27-52; Desmond S. King, Bo Rothstein, "Institutional Choices and Labor Market Policy: A British-Swedish Comparison," Comparative Political Studies, 1993, 26(2).，當前社會政策的制度安排存在嚴重的路徑依賴傾向，它對未來的改革類型與改革程度影響深遠bPeter Starke, "The Politics of Welfare State Retrenchment: A Literature Review," Social Policy and Administration,2006, 40(1).。醫(yī)療衛(wèi)生體系的政策范式轉(zhuǎn)移過程是漸進的，舊醫(yī)療衛(wèi)生體系政策范式的受益者會積極利用其政治資源或者市場地位影響新政策范式的創(chuàng)立、鞏固與拓展。

在當前的政策范式轉(zhuǎn)移過程中，國家醫(yī)療服務(wù)體系向社會醫(yī)療保險體系轉(zhuǎn)型意味著，國家主導(dǎo)、政府行政管制機制將被社會主導(dǎo)的、集體協(xié)商談判機制取代。因此，位居關(guān)鍵管控環(huán)節(jié)、掌握行政管制權(quán)力與資源的行政部門，以及受益于這種行政管制方式的醫(yī)療服務(wù)遞送者將利用其政治機會、行政資源，以及市場資源維護舊的管制機制。盡管我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系自20世紀90年代末已經(jīng)開始采用社會保險的籌資方式，但是公立醫(yī)療機構(gòu)補償方式改革以及供方誘導(dǎo)需求控制仍由行政管控機制主導(dǎo)。2009年的“新醫(yī)改”方案，開始將醫(yī)療費用支付方式改革作為完善公立醫(yī)院補償機制的重要措施。這意味著，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的管制政策設(shè)計終于在供方誘導(dǎo)需求管控方面出現(xiàn)機制競爭的格局。受部門利益影響，管制機制競爭非常激烈。同時，部門間的改革行動缺乏協(xié)調(diào)，為追求局部、中間績效的改善，各部門的改革相互掣肘，而最終影響政策范式轉(zhuǎn)移的順利推進。

醫(yī)療衛(wèi)生體系的管制政策設(shè)計需要解決人口覆蓋、籌資與風險分擔，患者道德風險管控與醫(yī)療機構(gòu)供方誘導(dǎo)需求管控3個方面。醫(yī)療機構(gòu)供方誘導(dǎo)需求管控的難度最大、價值最高。在國家醫(yī)療衛(wèi)生體系模式時期，供方誘導(dǎo)需求管控主要是通過政府行政手段實現(xiàn)的c高春亮等：《激勵機制、財政負擔與中國醫(yī)療保障制度演變——基于建國后醫(yī)療制度相關(guān)文件的解讀》，《管理世界》2009年第4期。。政府主導(dǎo)的行政管控機制，主要著眼于通過行政手段管控基本醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)要素的價格。第一，政府對醫(yī)護人員醫(yī)療服務(wù)定價實施行政管控，公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)定價無法市場化，且遠低于市場水平。管制部門希望通過醫(yī)療服務(wù)低價來惠及患者，但是醫(yī)護人員無法通過醫(yī)療服務(wù)收入獲得正常的人力資本投資回報。這是醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)患者需求、獲得收入補償?shù)闹贫刃愿础陳釗等：《服務(wù)價格市場化：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的未盡之路》，《管理世界》2008年第8期。第二，為控制藥品價格，政府以行政手段干預(yù)價格形成。除已經(jīng)取消的政府定價藥品零售價格行政限價管制外，政府主要通過行政色彩濃郁的招標采購政策形成中標價及藥品零售價格b朱恒鵬：《管制的內(nèi)生性及其后果：以醫(yī)藥價格管制為例》，《世界經(jīng)濟》2011年第7期。。中標藥品零售價由中標價與醫(yī)療機構(gòu)加成收入構(gòu)成。社會醫(yī)療保險按照中標藥品零售價格對醫(yī)療機構(gòu)進行支付。藥品加成收入是醫(yī)療機構(gòu)收入補償?shù)闹匾獊碓础ＵＭ刂苾r格進而控制醫(yī)療機構(gòu)每單位藥品銷售的利潤（即加成收入）。但是醫(yī)生則可以通過影響患者藥品的消費品類與數(shù)量決策而獲益。價格管制并沒能協(xié)調(diào)醫(yī)生的服務(wù)激勵，誘導(dǎo)患者使用過量的高價藥品常常發(fā)生。社會醫(yī)療保險型的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式中，供方誘導(dǎo)需求管控主要通過醫(yī)療費用支付方式展開。通過醫(yī)療費用支付方式改革，建立合理的經(jīng)濟激勵，引導(dǎo)醫(yī)生在追求自己收益最大化的同時，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并降低醫(yī)療費用開支。

2009年3月發(fā)布的“新醫(yī)改”方案實際上在堅持行政管控機制的基礎(chǔ)上，探索引入醫(yī)療費用支付改革。行政管控機制的弊端及其與醫(yī)療費用支付方式改革之間的沖突被忽視。2009年11月，《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》的頒布進一步規(guī)范了藥品價格管制措施，它在某種程度上鞏固了行政管控機制。2010年2月發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中，公立醫(yī)院補償機制改革主要通過行政手段調(diào)整藥品價格和醫(yī)療服務(wù)價格展開。取消藥品加成之后，藥品集中招標所形成的藥品中標價格就是社會醫(yī)療保險的支付價格。取消藥品加成造成的公立醫(yī)療機構(gòu)的收入損失，通過提高醫(yī)療服務(wù)價格的方式最終主要由社會醫(yī)療保險支付。社會醫(yī)療保險只是被動的支付者。因為醫(yī)藥價格信息的失真和扭曲，同期開展的醫(yī)療費用支付方式改革實際上無法準確地按照病種（按病種支付）或者預(yù)算單位（總額預(yù)付制）進行“打包支付”。由于無法與醫(yī)療機構(gòu)就支付方式及水平進行平等協(xié)商和議價，費用支付方式多數(shù)淪為某種形式的行政限價或者行政控費手段。

2015年，隨著物價管制部門關(guān)鍵官員在藥品價格管制中因管制俘獲而被問責，政府才開始逐步放棄藥品價格的行政管制。2015年5月，《推進藥品價格改革的意見》發(fā)布，要求“取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成”。這意味著兩種管制機制競爭的格局出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，基于社會醫(yī)療保險的集體協(xié)商與議價機制取代了行政管控機制。2017年6月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》則進一步要求“建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制‘結(jié)余留用、合理超支分擔’的激勵和風險分擔機制”，與社會醫(yī)療保險體系型的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式相匹配的醫(yī)療費用支付方式終于開始確立。

部門利益之爭導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體系不同政策范式管制機制的更迭過程曲折又漫長。雖然醫(yī)療衛(wèi)生體系的政策目標調(diào)整啟動了政策范式轉(zhuǎn)移，但是新舊管制機制競爭乃至更迭是一個長期的社會學(xué)習與部門利益協(xié)調(diào)過程。這部分解釋了為什么2003年以來不斷增加的政策投入沒能有效轉(zhuǎn)化為顯著的患者醫(yī)療費用負擔的改善。

五、結(jié)論

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系開始了由國家醫(yī)療衛(wèi)生體系模式向社會醫(yī)療保險體系模式的轉(zhuǎn)型。區(qū)別于僅將社會醫(yī)療保險局限在籌資與風險分擔功能的視角，以及將資金籌集、服務(wù)遞送與管制隔離分析的碎片化視角，論文基于文獻梳理從政府角色與醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的角度出發(fā)構(gòu)建了相對完整的政策分析框架，突出了管制主體、管制議題以及管制機制分析維度的重要性，整合比較醫(yī)療衛(wèi)生體系與政策范式轉(zhuǎn)移的分析思路，從醫(yī)療衛(wèi)生體系政策變遷與政策范式轉(zhuǎn)移的視角，審視了改革開放以來的社會醫(yī)療保險改革過程。

自改革開放（20世紀80年代）到世紀之交（20世紀末21世紀初），我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系在資金籌集與風險分擔維度實現(xiàn)了重要的政策變遷，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。然而，服務(wù)于經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌（改革）與出口導(dǎo)向型發(fā)展戰(zhàn)略的確立（開放），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系實際削減了居民的醫(yī)療費用風險保護水平，且未能有效擴大人口覆蓋面。2003年以來，隨著國家發(fā)展理念的更新，醫(yī)療衛(wèi)生體系開始告別發(fā)展型社會政策思維，以提高醫(yī)療費用風險保護水平與改善國民健康為目標。在中央政府的推動下，醫(yī)療衛(wèi)生政策體系政策范式轉(zhuǎn)移進入關(guān)鍵時期。然而央地關(guān)系與地方政府競爭，以及由此導(dǎo)致的地方政府間收入再分配與社會政策建設(shè)逐底競爭的思維，限制了中央層面公共政策格局轉(zhuǎn)向在地方政府層面的落實。國家醫(yī)療衛(wèi)生體系模式下的行政管制機制也因部門利益以及績效競爭而呈現(xiàn)出很強的韌性。當然，經(jīng)過漫長的學(xué)習與妥協(xié)，社會醫(yī)療保險行政機構(gòu)主導(dǎo)的、以市場競爭為基礎(chǔ)的協(xié)商談判機制最終開始取代行政管控機制，醫(yī)療衛(wèi)生體系政策范式轉(zhuǎn)移進入新階段。

論文對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系政策范式轉(zhuǎn)移的分析，在某種程度上有助于解釋改革開放以來我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策投入激增，但是患者醫(yī)療費用風險保護水平改善不明顯的原因。當然，地方政府競爭與部門績效競爭影響醫(yī)療衛(wèi)生體系績效的途徑與機制還有待實證研究支持和拓展。在政策啟示方面，新成立的國家醫(yī)療保障局已經(jīng)整合了醫(yī)療衛(wèi)生體系的資金籌集與管制職能，這有利于在領(lǐng)導(dǎo)與組織資源方面鞏固政策范式轉(zhuǎn)移的成果。但是，如何避免落入行政管控藥品與醫(yī)療服務(wù)價格的窠臼，推動市場為基礎(chǔ)的藥品與醫(yī)療服務(wù)價格形成機制確立，進而發(fā)現(xiàn)真實的價格信息，以幫助醫(yī)療費用支付方式有效調(diào)節(jié)醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)的激勵，仍值得重視和研究。