經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合經(jīng)皮網(wǎng)袋成形技術治療伴有神經(jīng)根壓迫癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤

劉國萍，曹奇，陳小明

（南華大學附屬第二醫(yī)院 脊柱外科，湖南 衡陽 421001）

脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，約占惡性腫瘤患者的5.00%～10.00%[1]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤常常表現(xiàn)為病變部位疼痛及活動受限，部分患者進一步進展至侵犯椎管，可導致髓性或根性癥狀。目前的治療方法主要是放療、化療及手術治療，其中放療常常作為絕大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的首選。由于此類患者生存期短，采取傳統(tǒng)的外科手術治療大多數(shù)患者及家屬都難以接受。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展與成熟，經(jīng)皮椎間孔鏡技術及經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）逐漸被應用于治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，但經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合經(jīng)皮網(wǎng)袋成形技術（percutaneous mesh-container-plasty，PMCP）治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的相關報道甚少。本文回顧性分析本科2012年9月－2016年12月應用經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合PMCP治療的19例腰椎單節(jié)段伴有神經(jīng)根壓迫癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，術后療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2012年9月－2016年12月共19例腰椎單節(jié)段伴有神經(jīng)根壓迫癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者。其中，男10例，女9例，年齡45～78歲，平均（58.25±6.35）歲。原發(fā)病灶：乳腺癌4例，肝癌3例，肺癌6例，腸癌3例，前列腺癌3例。壓迫節(jié)段：L23例，L34例，L46例，L56例。

入選標準：①均為腰椎單一節(jié)段椎體骨質(zhì)破壞，腰背部伴單側(cè)下肢劇烈疼痛；②受累神經(jīng)根部位與病椎一致；③影像學檢查提示病變部位神經(jīng)根有明顯的腫瘤占位和侵蝕；④經(jīng)保守治療效果不佳，嚴重影響日常生活質(zhì)量。

排除標準：①不符合以上描述的納入標準；②患者多節(jié)段脊柱轉(zhuǎn)移瘤；③脊髓受損或多節(jié)段神經(jīng)根受損癥狀；④存在嚴重的系統(tǒng)疾病或器官功能障礙而導致無法耐受手術者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前檢查 所有患者術前完善腰椎X線檢查，CT可見右側(cè)L5椎體及附件骨質(zhì)破壞，病變部位累及右側(cè)L5神經(jīng)根，進行核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃+增強檢查，術前明確靶點位置，制定好手術入路及相應穿刺點、穿刺方向，且均在術前行瘤體供應動脈栓塞術。術前檢查情況見圖1。

1.2.2 術中情況 患者俯臥位于骨科專用手術床，雙上肢置于頭側(cè)，保持腰椎稍后凸，在C臂X線透視輔助及局麻下，使用穿刺針經(jīng)皮膚穿刺點至靶點位置，逐級擴張后，置入工作鞘管（圖2）。再接鏡下系統(tǒng)，予以摘除瘤體組織并行神經(jīng)根松解術且摘除病灶（圖3），術后送病檢，鏡下可見L5間質(zhì)內(nèi)腺體，結合臨床考慮結腸癌轉(zhuǎn)移（圖4）。探查可見神經(jīng)根松解，射頻電凝止血后拔除外套管，縫合包扎創(chuàng)口；然后接著行PMCP，穿刺點選擇瘤體侵犯嚴重側(cè)，C臂透視標記進針點后，沿進針點逐步插入穿刺針，透視見正位位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位稍超過椎體后緣處，置入擴張矯形器，逐步擴張周圍骨組織，再植入骨填充網(wǎng)袋，然后注入骨水泥，當網(wǎng)袋完全膨脹且出現(xiàn)少量骨水泥從網(wǎng)袋孔眼滲出進入骨小梁間隙彌散效果滿意后（圖5），退出穿刺點，局部壓迫3～5 min后敷料包扎固定。

圖1 術前相關檢查Fig.1 Preoperative related examinations

圖2 術中穿刺鞘管透視Fig.2 Intraoperative puncture sheath tube perspective

圖3 內(nèi)鏡下取出腫瘤組織Fig.3 Removal of tumor tissue under endoscopy

圖4 術后病理學檢查 （HE×400）Fig.4 Imaging of histological examination after surgery（HE×400）

圖5 PMCP椎體骨水泥填充情況Fig.5 The bone cement filling in vertebral by PMCP

1.3 術后處理及療效評價

術后常規(guī)予以消腫、止痛和營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理，術后1天佩戴腰圍下地少量活動，1周后開始行肢體功能鍛煉。術后門診及電話隨訪3～24個月，平均10.78個月。記錄術前、術后第3天及術后3個月視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），評估手術前后腰腿痛緩解情況。MacNab標準評定療效優(yōu)良率。統(tǒng)計手術時間、術中出血量及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，術前、術后VAS評分進行配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組病例手術時間（105.52±14.25）min、術中出血量（35.58±6.76）ml、住院時間（8.25±2.14）d。術前VAS評分（8.45±1.35）分，術后第3天VAS評分（3.18±1.96）分，術后 3個月 VAS評分（1.67±1.05）分，術后第3天VAS評分較術前明顯降低（t=-10.94，P=0.000），術后3個月VAS評分較術前明顯降低（t=-7.39，P=0.000）。術后第3個月按照改良MacNab標準評定：優(yōu)7例、良9例、可1例、差2例，MacNab標準優(yōu)良率為84.21%。本組病例中有1例在術后2個月出現(xiàn)癥狀復發(fā)，且疼痛程度較術前加重，予以姑息性止痛對癥處理，后因腫瘤侵犯全身導致多器官功能衰竭而死亡；有1例術后出現(xiàn)感覺異常，術后經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)。有1例因病灶侵犯神經(jīng)根嚴重，大量壞死骨組織侵犯神經(jīng)根管，導致神經(jīng)根管狹窄，術后癥狀改善不明顯；1例出現(xiàn)骨水泥向椎旁及椎管內(nèi)滲漏，但椎管內(nèi)滲漏量較少，術后無明顯相應神經(jīng)癥狀，未作特殊處理。

3 討論

隨著人們生活品質(zhì)地不斷提高，放療、化療治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤存在療程長、副作用大和療效不確切等不足；而外科開放手術，如椎管擴大減壓術、植骨融合內(nèi)固定術等手術方式治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，雖然病灶清除較為徹底，但其破壞后方肌肉、韌帶及椎板等結構，具有創(chuàng)傷大、手術時間長、出血量大、手術風險高和術后恢復慢等缺點；PKP應用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤取得較好療效，國內(nèi)外均有報道。然而由于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者往往骨質(zhì)破壞嚴重，應用PKP滲漏率相對較高。PMCP是以PKP相關技術的優(yōu)點為基礎發(fā)展而來的一種新興的微創(chuàng)技術[2]。PMCP的特點是在水泥注入過程中，讓網(wǎng)袋逐漸膨脹，其產(chǎn)生的壓力可使椎體高度逐漸恢復，而且大大降低了滲漏的風險。此外，少量骨水泥通過網(wǎng)眼滲入到周圍骨小梁間隙形成微觀絞鎖，還可達到固化椎體的目的[3]。椎間孔鏡技術最初應用于治療腰椎間盤突出癥，HOOGLAND等[4]首先報道經(jīng)皮椎間孔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、醫(yī)源性神經(jīng)損傷率低及對脊柱穩(wěn)定影響小等優(yōu)點。近年來大量臨床研究證實經(jīng)皮椎間孔鏡手術與傳統(tǒng)開放手術對比具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、住院時間短和恢復快等優(yōu)勢[5-7]。經(jīng)皮椎間孔鏡已經(jīng)成為脊柱外科大夫青睞的減壓工具，對于此類伴有神經(jīng)根壓迫癥狀的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，經(jīng)皮椎間孔鏡仍然是一種比較好、且容易接受的手術方式。

對于腰椎單椎體骨質(zhì)破壞且累及周圍神經(jīng)根的轉(zhuǎn)移瘤患者，單純應用椎體成形技術無法取得較為滿意的手術療效。筆者認為，應用椎間孔鏡聯(lián)合PMCP技術是個非常不錯的組合式微創(chuàng)治療方案。本研究顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合PMCP技術是治療腰椎單節(jié)段脊柱轉(zhuǎn)移瘤的一項安全有效的技術，可有效地緩解因瘤體壓迫刺激及椎體骨質(zhì)破壞所導致的腰腿痛癥狀。筆者總結其有以下幾大優(yōu)點：①脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存期均不長且大部分體質(zhì)較弱，使用該項組合微創(chuàng)技術治療安全有效，且容易被患者及家屬所接受；②創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短，解除神經(jīng)根壓迫癥狀明顯；③對椎體穩(wěn)定有明顯優(yōu)勢，能減輕腰背部疼痛，而且骨水泥滲漏率低；④在局麻下進行，術中操作損傷神經(jīng)及圍手術期風險均大大降低；⑤術后傷口感染及因長時間臥床導致的血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率降低；⑥該技術摘除瘤體的同時，破壞脊柱正常骨性及軟組織結構少，避免脊柱結構進一步破壞，而且還減輕了內(nèi)固定手術給患者帶來的痛苦。

盡管經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合PMCP技術在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的應用存在許多優(yōu)點，但其普及仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。其局限性主要有以下3個方面：適應證局限、學習曲線陡峭和X線危害[8]。董健文和劉豐平等[9-10]總結認為，脊柱內(nèi)鏡手術需要60～80例手術操作才開始達到平臺期，其中穿刺及鏡下操作技術的掌握是關鍵。對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，為減少術中出血、防止影響鏡下操作視野，筆者認為，術前常規(guī)行瘤體血供栓塞術非常必要。此外，術中還需要術者精準的穿刺技術和嫻熟的鏡下操作技巧，如操作不當損傷血管導致出血，亦會影響術野，甚至導致手術中止。另外，術者在穿刺及鏡下操作中必須關注患者病情變化，若出現(xiàn)下肢劇烈疼痛，必須停止并及時進行調(diào)整，以免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。李長青等[11]通過總結大量經(jīng)皮椎間孔鏡手術經(jīng)驗后認為，其主要并發(fā)癥有病變組織殘留、椎間隙感染、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、術后復發(fā)及術后感覺異常等。術后并發(fā)癥往往是評估患者術后療效及滿意度的重要指標。本組1例術后下肢疼痛無改善，予以營養(yǎng)神經(jīng)和消腫止痛等治療后仍感覺行走時疼痛嚴重，后轉(zhuǎn)腫瘤科行放療，療效依然欠佳。筆者認為，該類患者因為瘤體侵犯神經(jīng)根嚴重，且大量壞死骨組織與神經(jīng)根粘連厲害，導致神經(jīng)根減壓不徹底。HIRANO等[12]認為減壓不徹底常由于突出病變組織清除不徹底及側(cè)隱窩處理的忽略或處理不到位所致，其再手術率可達到2.40%～8.50%。神經(jīng)根損傷是經(jīng)皮椎間孔鏡技術最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達2.80%～17.00%[13]。本組1例術后出現(xiàn)感覺異常，經(jīng)脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)。筆者認為，可能是術中鏡下操作及高頻電凝對神經(jīng)根干擾太大所致。XIN等[14]通過研究認為，術后感覺異常與術中鞘管擠壓或神經(jīng)根牽拉有關，高頻電凝的熱損傷及髓核組織摘除不徹底也與其密切相關。此外，ZHANG等[15]研究認為，椎間盤內(nèi)存在的毒性代謝產(chǎn)物和術中熱凝時的副產(chǎn)物也可能會刺激神經(jīng)根引起損傷。本組有1例術后2個月出現(xiàn)復發(fā)，且疼痛程度較術前加重，予以姑息性止痛對癥處理，療效欠佳，后短期內(nèi)因腫瘤侵犯全身導致多器官功能衰竭而死亡。筆者認為，脊柱轉(zhuǎn)移瘤侵犯神經(jīng)根患者行經(jīng)皮椎間孔鏡技術較普通椎間盤突出患者短期內(nèi)更易復發(fā)，其復發(fā)率及復發(fā)周期與原發(fā)腫瘤性質(zhì)及術中瘤體摘除程度密切相關。本組患者有1例出現(xiàn)骨水泥向椎旁及椎管內(nèi)輕微滲漏，并未導致相應并發(fā)癥。筆者認為，該例滲漏的主要原因在于推注時機、推注速度及推注骨水泥量把握不準所致。骨填充網(wǎng)袋雖可有效減少骨水泥滲漏率，但是不能杜絕滲漏，尤其是應用于脊柱轉(zhuǎn)移患者。因此，筆者認為，應注意以下幾點：①選擇骨水泥拉絲期開始注入，過稀過稠均影響注射效果；②緩慢均勻推注骨水泥，術中透視監(jiān)視骨水泥彌散方向及程度；③嚴格把握推注骨水泥量，當C臂透視顯示有滲漏跡象時，及時停止推注，推注骨水泥量并不與疼痛緩解程度成正比。此外，手術過程中還應時刻保持各接口對接穩(wěn)靠，不隨意松動，防止網(wǎng)袋提前脫落，影響骨水泥推注效果。

隨著微創(chuàng)手術器械、輔助技術的不斷發(fā)展及臨床經(jīng)驗與技巧地進一步積累，經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合PMCP技術將得到更進一步的推廣與應用。由于其治療腰椎單節(jié)段伴有神經(jīng)根癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤對術者穿刺及鏡下操作技巧要求甚高且術前需行介入栓塞術等特點，該技術可能學習曲線相對會更長。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合PMCP技術治療腰椎單節(jié)段伴有神經(jīng)根癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤相對安全，療效顯著，可作為臨床治療的一種較好的選擇方式。由于本組病例樣本量小、隨訪時間不長，遠期臨床療效還有待進一步證實。