黃觀輝,郝園園,王庭良,陳寶淑,王桂芳
(中國人民解放軍第五十九中心醫(yī)院 耳鼻咽喉科,云南 開遠 661600)
鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的疾病之一,鼻中隔矯形術(shù)是公認的唯一治療方法。鼻中隔偏曲矯形術(shù)廣泛應用,可以為患者解決鼻塞、頭痛等問題。但術(shù)中為了固定鼻中隔,預防出現(xiàn)術(shù)后出血、鼻中隔血腫,臨床廣泛應用雙側(cè)鼻腔填塞,雖效果尚可,但圍手術(shù)期給患者帶來了巨大痛苦。由于雙側(cè)鼻腔填塞,患者除有鼻塞、疼痛、張口呼吸、頭暈和溢淚等主觀不適之外,客觀可引起患者缺氧、過度通氣等改變,甚至引發(fā)急性心血管事件。鼻中隔縫合法是近期流行的鼻中隔處理方法,多家單位曾統(tǒng)計并報道過縫合法對于改善鼻中隔術(shù)后主觀不適感的視覺模擬量表明顯優(yōu)于填塞法,但對動脈氧分壓(partial arterial oxygen pressure,PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)等客觀血氣指標的影響鮮見報道。
選取本院2016年7月-2017年3月住院行鼻中隔偏曲矯形術(shù)的患者80例,報經(jīng)倫理委員會批準,隨機分為兩組,縫合組和填塞組,每組40例??p合組中男23例,女17例,年齡21~43歲,平均(28.3±6.3)歲;填塞組中男25例,女15例,年齡19~45歲,平均(27.1±5.9)歲。所有患者診斷鼻中隔偏曲,不伴有慢性鼻竇炎、鼻息肉等鼻腔病變,不伴有高血壓、糖尿病和心臟病等基礎(chǔ)疾病,所有患者在全麻下由同一術(shù)者行常規(guī)鼻中隔偏曲矯形術(shù),對部分伴有下鼻甲肥大的患者同期行骨折外移和/或等離子黏膜下消融減容術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染和滴鼻治療。填塞組患者常規(guī)術(shù)后第2天拔除鼻腔填塞物,縫合組患者術(shù)后不填塞、不拆線。所有患者5 d后出院,術(shù)后第12~14天鼻內(nèi)鏡術(shù)后清理。1個月后復查,觀察有無術(shù)后并發(fā)癥。
所有患者全麻后,左側(cè)鼻中隔黏膜前端切口,分離雙側(cè)黏膜后去除鼻中隔軟骨、骨質(zhì),徹底止血、清理術(shù)腔后,縫合組患者在鼻內(nèi)鏡下行鼻黏膜縫合。參考HARI等[1]鼻中隔連續(xù)縫合方法,并做相應改進。具體方法如下:線尾提前打結(jié),0°鼻內(nèi)鏡下持針器縱行夾針的尾端經(jīng)總鼻道進入鼻腔深部,從右側(cè)鼻中隔的后上貫穿鼻中隔黏膜至左側(cè)鼻腔,再從左側(cè)鼻腔鼻中隔的中間下方貫穿縫合至右側(cè)鼻腔,依次采用斜“Z”型從后向前貫穿連續(xù)縫合,接近左側(cè)鼻腔前端的切口處,線的末端穿過一小片明膠海綿打結(jié)固定在鼻前庭,左側(cè)鼻中隔黏膜切口不專門縫合以利于引流積血。填塞組不縫合鼻中隔,將未吸水的膨脹海綿置入鼻腔,再用生理鹽水注入膨脹海綿內(nèi),使其膨脹。
檢測每個患者術(shù)后第1天晨起的血氣分析,收集PaO2和PaCO2的數(shù)據(jù)。統(tǒng)計出現(xiàn)異常PaO2和PaCO2的情況。比較兩組PaO2和PaCO2的平均值。術(shù)后1個月隨訪時記錄患者有無繼發(fā)出血、鼻中隔穿孔、粘連和感染等情況。
采用SPSS 16.0版本軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,術(shù)后縫合組和填塞組各個指標變化量的均數(shù)使用配對t檢驗進行比較,計數(shù)資料使用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
縫合組患者術(shù)后均無明顯高熱,平均(36.8±2.2)℃;填塞組有6例患者體溫超過37℃,除外這6例,其他平均(36.9±1.8)℃,兩組無明顯差異;pH值在縫合組和填塞組均正常,兩組間差異無統(tǒng)計學意義??p合組患者術(shù)后PaO2和PaCO2均在正常范圍內(nèi)(PaO2:10.6~ 13.3 kPa,PaCO2:4.67~6.00 kPa);填塞組發(fā)生低PaO211例,低PaCO24例??p合組PaO2平均為(12.25±0.51)kPa,PaCO2平均為(5.39±0.31)kPa;填塞組PaO2平均為(11.14±0.42)kPa,PaCO2平均(4.92±0.27)kPa。縫合組PaO2和PaCO2均值明顯高于填塞組(P<0.05)。圍手術(shù)期發(fā)生異常血氧的概率小于填塞組(P<0.05)。見附表。
術(shù)后1個月復診時,兩組患者術(shù)后鼻中隔黏膜均居中,無遺留偏曲,填塞組出現(xiàn)3例(7.5%)鼻腔粘連,縫合組出現(xiàn)1例(2.5%)。經(jīng)χ2檢驗,差異無統(tǒng)計學意義。均在門診局麻鼻內(nèi)鏡下松解粘連。兩組均未發(fā)生過再次出血、鼻中隔血腫、膿腫和鼻中隔穿孔等情況。
附表 兩組患者圍手術(shù)期PaO2和PaCO2的比較Attached table Comparison of PaO2 and PaCO2 perioperative period between the two groups
鼻中隔矯形術(shù)是通過手術(shù)的方法恢復鼻中隔于正中位置的操作,臨床廣泛應用雙側(cè)鼻腔填塞,其目的一個是固定鼻中隔,另一個是壓迫止血。鼻中隔術(shù)后鼻腔填塞給患者帶來很大不適,在取出時又帶來巨大疼痛,臨床操作中經(jīng)常遇到引起出血、患者恐懼、嚴重疼痛、頭暈甚至暈厥[2]。臨床工作者一直致力于尋找一種改善鼻中隔矯形術(shù)后患者雙側(cè)鼻腔填塞帶來痛苦的方法。臨床中使用的填塞材料一直在進行改善,從凡士林紗條、碘仿紗條,到如今使用的可吸收膨脹海綿和納西棉等。填塞材質(zhì)的改善,在一定程度上緩解了鼻腔填塞給患者帶來的痛苦,但雙側(cè)鼻腔仍需填塞。一些學者嘗試過不同方法,如僅填塞上半部分鼻道、置入硅膠管、置入氣囊和置入鼻咽通氣道等,以求術(shù)后圍手術(shù)期鼻腔通氣。但臨床上由于這些置入物易堵易滑脫,均未能推廣使用。
早在20世紀七八十年代已有學者嘗試用縫合技術(shù)代替填塞來處理鼻中隔矯正術(shù)后的鼻中隔,2001年LEMMENS等[3]對鼻中隔矯正術(shù)患者使用縫合技術(shù),術(shù)后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥少,術(shù)后生活質(zhì)量提高。2008年HARI等[1]報道使用連續(xù)縫合技術(shù)代替剪斷縫合技術(shù)處理鼻中隔,方法簡單,能明顯防止出血和鼻中隔血腫,其認為縫合組較填塞組患者大大減少了痛苦、滲血、粘連及鼻中隔血腫,并提倡用此技術(shù)替代鼻腔填塞。DUBIN等[4]2009年第一次明確提出常規(guī)鼻中隔術(shù)后填塞沒有必要。GUNAYDN等[5]擴大樣本量,在200例鼻中隔矯形術(shù)中應用鼻中隔縫合技術(shù),證實該技術(shù)對于鼻腔填塞來說痛苦小、費用低。
隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛使用,術(shù)者對于鼻內(nèi)鏡操作的手術(shù)技巧的提高,催生了鼻中隔縫合技術(shù)的推廣。鼻中隔縫合是現(xiàn)今流行的鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯形術(shù)技術(shù),它緩解了患者由于鼻腔填塞產(chǎn)生的疼痛、鼻塞、流淚和頭痛,甚至影響術(shù)后睡眠等不適,國內(nèi)多家單位已經(jīng)統(tǒng)計并報道過其對于鼻中隔術(shù)后主觀不適感的視覺模擬量表,患者在疼痛、溢淚、耳鳴和睡眠困難等的主觀不適感均優(yōu)于填塞的患者,而且經(jīng)過統(tǒng)計說明縫合組無明顯出血傾向[6-10]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛使用,術(shù)者對于鼻內(nèi)鏡操作的手術(shù)技巧的提高,鼻中隔縫合技術(shù)逐漸推廣。
臨床觀察患者除有主觀不適感之外,鼻腔填塞客觀可引起患者缺氧、過度通氣等改變,甚至引發(fā)急性心血管事件。監(jiān)測術(shù)后血氣分析,可以及早發(fā)現(xiàn)患者的缺氧狀態(tài),對于圍手術(shù)期安全有重要意義。在本研究中,統(tǒng)計了兩組患者術(shù)后第1天血氣分析情況,發(fā)現(xiàn)縫合組患者在圍手術(shù)期血氣穩(wěn)定方面,明顯優(yōu)于填塞組。這可能是由于:①鼻中隔手術(shù)以后的鼻腔持續(xù)填塞,呼吸道阻塞,PaO2下降,二氧化碳潴留,經(jīng)中樞系統(tǒng)調(diào)節(jié),患者由正常的鼻腔呼吸,改為完全經(jīng)口呼吸,轉(zhuǎn)換為過度通氣引起PaCO2下降,張口呼吸除了口干外,更重要的是影響了呼吸系統(tǒng)通氣換氣[11];②鼻腔填塞后引起了鼻肺反射,增加了支氣管張力,肺順應性減低,肺阻力增高,影響肺容量及肺泡內(nèi)氣體交換,表現(xiàn)出PaO2下降;③填塞物壓迫新鮮創(chuàng)面,交感神經(jīng)受傷害性刺激,分泌的兒茶酚胺濃度增加入血引發(fā)血壓升高、心率增快和低熱等癥狀[12-13]。
在統(tǒng)計過程中,筆者考慮到患者術(shù)后體溫、pH值可能會影響血氣結(jié)果;而鼻腔填塞的患者有體溫更高傾向,故排除了6例患者體溫高于37℃的案例,統(tǒng)計剩余患者體溫差異無統(tǒng)計學意義??紤]到鼻腔填塞早期(手術(shù)當天)患者酸堿度尚未代謝平衡,可能會出現(xiàn)差異,影響PaO2和PaCO2的評估,筆者選擇統(tǒng)計的是術(shù)后第1天晨起測量值。最終統(tǒng)計學分析排除了體溫和pH值對PaO2和PaCO2的影響。實際上鼻腔填塞對患者早期(手術(shù)當天)體溫、pH值、PaO2和PaCO2整體影響可能更明顯,筆者將在今后繼續(xù)觀察研究。
鼻中隔縫合代替鼻腔填塞用于鼻中隔偏曲矯形術(shù),能減少患者圍手術(shù)期缺氧狀態(tài),維持穩(wěn)定的PaO2和PaCO2,能提高手術(shù)圍手術(shù)期的安全性[14],減少心肺系統(tǒng)急性事件的發(fā)生。筆者的經(jīng)驗是:①在做好常規(guī)鼻中隔矯形術(shù)的基礎(chǔ)上,止血需更徹底。鼻中隔黏膜下浸潤,不用或減低腎上腺素濃度。只要操作熟練,浸潤有助于分層次,操作在軟骨膜下進行,即使不加腎上腺素,術(shù)中出血不會過多,亦可以避免由于腎上腺素的收縮作用,使得術(shù)中止血不徹底;對于易出血部位,主要是供血位置,如:上頜骨鼻嵴鑿除位置易損傷上唇動脈,應予以雙極電凝止血,鼻中隔高位勿過高;②盡量去除偏曲的骨質(zhì),清理術(shù)腔碎骨片,使得縫合后鼻中隔兩側(cè)黏膜緊貼在一起,減少腔隙形成;③在縫合時,主張采用斜“Z”型從后向前貫穿連續(xù)縫合,且鼻中隔黏膜切口處不專門縫合,以利于引流積血,避免積血及感染。