彭光華,鄧小林,楊忠圣,宋樂明,朱倫鋒,杜傳策,彭作鋒,鐘久慶,金霞,楊佰花
(江西省贛州市人民醫(yī)院 泌尿外科,江西 贛州 341000)
微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,MPCNL) 是 治 療 2.0 cm以上腎結(jié)石的首選方法,但是術(shù)中的腎盂內(nèi)壓(renal pelvic pressure,RPP)波動范圍較大,在20~80 mmHg之間[1]。術(shù)中任何導(dǎo)致液體灌注不當或排出不暢的因素都可能引起RPP過高,RPP過高可以導(dǎo)致腎臟不同程度的損害、液體返流和外滲、感染擴散和尿源性膿毒血癥,甚至感染性休克[2-3]。而RPP過低將導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)塌陷,灌注液溫度過高灼傷集合系統(tǒng)[4],提高出血風險,影響術(shù)中視野清晰度,從而降低清石效率[5-6]。目前采用的各種方法,如:增加通道大小和數(shù)量、加用負壓吸引及降低灌注流量等在一定程度上降低了RPP[5,7-9],但仍不能實時監(jiān)測和控制RPP,以降低并發(fā)癥和提高手術(shù)效率。筆者設(shè)計了具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺(簡稱:平臺)和可測量壓力的經(jīng)皮腎吸引鞘(簡稱:鞘),聯(lián)合兩者可智能監(jiān)測和控制微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的RPP。本研究通過觀察不同灌注流量和不同手術(shù)時期鞘測得的壓力,探討本方法在監(jiān)測和控制MPCNL中RPP的可靠性、穩(wěn)定性及安全性。
結(jié)石直徑2.0 cm以上的腎結(jié)石。排除標準:有心肺功能不全、凝血功能異常等手術(shù)絕對禁忌證者;近期有發(fā)熱、明顯腰痛,發(fā)現(xiàn)腎集合系統(tǒng)積膿,感染未控制者。本研究通過贛州市人民醫(yī)院倫理委員會批準,納入患者均簽署知情同意書。
患者共63例。其中,男41例,女22例;年齡19~65歲,平均(41.6±15.6)歲。所有患者術(shù)前均完善血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能和尿培養(yǎng)等檢查,同時行泌尿系超聲、腹部平片和CT檢查評估結(jié)石及積水情況。63例患者均為單側(cè)腎結(jié)石,其中18例無明顯腎積水,23例有輕度腎積水,15例中度腎積水,7例有重度腎積水;結(jié)石長徑2.3~6.7 cm,平均(3.7±1.1)cm;有腎臟手術(shù)史患者9例;合并尿路感染21例;腎功能不全3例,血肌酐146.1~472.8μmol/L。術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)與藥敏結(jié)果使用敏感抗生素治療至尿常規(guī)正常,所有患者術(shù)前30 min均預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
1.2.1 平臺 平臺能夠設(shè)定手術(shù)需要灌注流量、RPP力控制值、RPP警戒值、RPP極限值,腔內(nèi)壓力值校零及壓力報警功能;能接受測壓吸引鞘監(jiān)測的腔內(nèi)壓力數(shù)值,根據(jù)設(shè)定的RPP控制值自動調(diào)節(jié)負壓吸引,使RPP力控制在設(shè)定的安全范圍,遇各種原因?qū)е履I盂高壓超過警戒值報警提示,超過極限值報警提示持續(xù)6 s自動停機保護,平臺每秒測定RPP 6次并將數(shù)值自動儲存。見圖1。
1.2.2 鞘 鞘的末端內(nèi)置壓力傳感器可以監(jiān)測RPP,通過壓力監(jiān)測反饋通道并將RPP傳到平臺;同時鞘的工作通道連接平臺負壓吸引,根據(jù)設(shè)定的RPP控制值自動調(diào)節(jié)負壓吸引大小達到自動控制RPP。見圖2和3。
圖1 灌注吸引平臺Fig.1 Irrigation and suctioning platform
圖2 經(jīng)皮腎吸引鞘結(jié)構(gòu)圖Fig.2 Schematic drawing of the pressure-measuring suctioning sheath
圖3 經(jīng)皮腎吸引鞘實物圖Fig.3 Real picture of the pressure-measuring suctioning sheath
采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,患者先截石位,用輸尿管鏡于患側(cè)輸尿管口逆插F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂;導(dǎo)管遠端連接生理鹽水持續(xù)滴注擴張腎盂、腎盞,后改平俯臥位,腹部不墊高。穿刺點位于第12肋緣下腋后線與肩胛線之間,B超定位引導(dǎo)下,選擇穿刺目標腎盞,腎穿刺針在B超監(jiān)視引導(dǎo)下穿刺進入目標腎盞,穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲,退出穿刺針,使用筋膜擴張器順導(dǎo)絲逐號擴大至16F,再置入16F的測壓吸引鞘,并將鞘壓力和吸引接口分別連接平臺傳感器和吸引器管道。平臺設(shè)定灌注流量(A組300 ml/min、B組 400 ml/min和 C組 500 ml/min)、RPP控 制 值為-5 mmHg、RPP警戒值為20 mmHg、RPP極限值為30 mmHg,平臺對腔內(nèi)壓力值校零。輸尿管導(dǎo)管通過壓力感受器連接Mindray-PM9000有創(chuàng)監(jiān)護儀監(jiān)測RPP,監(jiān)護儀每秒鐘采集一次RPP數(shù)據(jù),為腎盂出口壓力。腎鏡連接平臺灌注通道后,啟動平臺全自動開關(guān)開始鏡檢,為單純灌注吸引期;找到結(jié)石后應(yīng)用大功率鈥激光(2.0 J×25 Hz)進行切割碎石,碎石顆粒通過鞘負壓吸引吸出,碎石清石同時進行,為灌注吸引碎石期。術(shù)中平臺如出現(xiàn)報警和停止灌注,及時調(diào)整鞘和腎鏡的位置,保持引流通暢和術(shù)中視野清晰。見圖4。術(shù)后常規(guī)留置6F DJ管和造瘺管。
在單純灌注吸引期先后給予300、400和500 ml/min流量分別持續(xù)灌注5 min。在灌注吸引碎石期,同樣給予300、400和500 ml/min流量分別持續(xù)灌注5 min,記錄兩時期輸尿管導(dǎo)管所測的腎盂出口壓力和測壓吸引鞘所測壓力。術(shù)后觀察患者的生命體征,行血常規(guī)、電解質(zhì)和降鈣素原等檢查。術(shù)后第30天行腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)檢查了解結(jié)石殘留情況,對于X線陰性結(jié)石及結(jié)石殘留患者行CT平掃檢查,無結(jié)石或殘留結(jié)石直徑<4 mm定義為結(jié)石清除。
圖4 監(jiān)控RPP的MPCNLFig.4 Channel connection in MPCNL
采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。所有符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗或方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
63例患者均一期成功穿刺建立經(jīng)皮腎通道,57例行單通道碎石,6例患者行雙通道碎石;手術(shù)時間31~127 min,平均67 min;術(shù)中出血50~158 ml,平均100 ml,均未輸血;術(shù)后3例繼發(fā)出血,2例患者經(jīng)保守治療后痊愈,1例行腎動脈分支介入栓塞治療后治愈。60例患者一次取凈結(jié)石,1例患者需經(jīng)原通道或者再次穿刺建立新通道取石,1例有殘石患者術(shù)后配合體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),1例行輸尿管軟鏡碎石。4例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38~39℃,經(jīng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。
單純灌注吸引期灌注流量300、400和500 ml/min組的腎盂出口壓力、測壓吸引鞘壓力與設(shè)定的腎盂控制壓(-5 mmHg)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);灌注吸引碎石期灌注流量300、400和500 ml/min組腎盂出口壓力、測壓吸引鞘壓力與腎盂控制壓(-5 mmHg)差異也均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。灌注流量為300、400和500ml/min時,單純灌注吸引期和灌注吸引碎石期的腎盂出口壓力間差異、測壓吸引鞘壓力間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見附表。
附表 不同灌注流量、不同手術(shù)時期腎盂出口壓力與測壓吸引鞘壓力比較 (mmHg,±s)Attached table Comparison of renal pelvic outlet pressure and platform RPP values in different perfusion flow rates and operative period (mmHg,±s)
附表 不同灌注流量、不同手術(shù)時期腎盂出口壓力與測壓吸引鞘壓力比較 (mmHg,±s)Attached table Comparison of renal pelvic outlet pressure and platform RPP values in different perfusion flow rates and operative period (mmHg,±s)
組別 腎盂出口壓力 測壓吸引鞘壓力 F值 P值300 ml/min單純灌注吸引期 -5.2±1.5 -4.6±1.8 4.01 0.221灌注吸引碎石期 -5.4±1.8 -5.1±2.1 3.25 0.491 t值 0.49 0.53 P值 0.691 0.612 400 ml/min單純灌注吸引期 -4.7±1.9 -5.0±1.6 3.49 0.427灌注吸引碎石期 -4.8±2.1 -5.2±2.3 3.86 0.366 t值 0.67 0.62 P值 0.357 0.426 500 ml/min單純灌注吸引期 -5.1±1.7 -4.7±2.6 4.51 0.210灌注吸引碎石期 -4.9±2.2 -5.4±2.9 3.57 0.395 t值 0.71 0.63 P值 0.340 0.417
經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是當今治療上尿路結(jié)石的主要途徑,解決了開放性手術(shù)取石的較大損傷、殘留結(jié)石率高、并發(fā)癥多以及難以重復(fù)手術(shù)等問題。目前有大通道(F30~36)、標準通道(F20~24)及微造瘺(F14~18)三類手術(shù)方法。國內(nèi)學者率先提出具有中國特點的微通道MPCNL[10],因其通道小、創(chuàng)傷小、出血少,已成為PCNL的發(fā)展趨勢。但術(shù)中由于灌注不當或排出不暢容易引起RPP過高,RPP超過安全閾值30 mmHg時,可以導(dǎo)致腎臟不同程度的損害、液體返流和外滲、感染擴散以及尿源性膿毒血癥,甚至感染性休克[6-7,9,11]。
前期采用的微造瘺吸引鞘行PCNL能夠有效降低RPP并通過吸引取石,有效提高手術(shù)安全性和效率[12-15],但術(shù)中主要靠術(shù)者經(jīng)驗控制負壓吸引大小,仍不能實時監(jiān)測和智能控制RPP。因此,為了準確、可靠地監(jiān)測和控制RPP,筆者在前期的吸引鞘基礎(chǔ)上結(jié)合壓力傳感設(shè)備及壓力反饋控制技術(shù),自行研發(fā)了具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺和可測量壓力的經(jīng)皮腎吸引鞘,聯(lián)合兩者可智能監(jiān)測和控制MPCNL中的RPP[16]。動物實驗證實,平臺設(shè)定能控制術(shù)中所需灌注流量值、腔內(nèi)壓力控制值和腔內(nèi)壓力警戒值。通過吸引鞘收集腔內(nèi)壓力傳送至平臺,平臺通過壓力反饋控制技術(shù)自動調(diào)節(jié)負壓吸引力,進而使腔內(nèi)壓力維持在設(shè)定的安全范圍內(nèi)。該設(shè)備智能控壓原理:①腔內(nèi)壓力小于控制值:負壓吸引停止工作;②腔內(nèi)壓力在控制值與警戒值范圍內(nèi):負壓吸引根據(jù)腔內(nèi)壓力值大小調(diào)整吸引力大小,以維持腔內(nèi)壓力在一個設(shè)定的安全范圍內(nèi);③當因各種原因?qū)е虑粌?nèi)壓力高于壓力警戒值:平臺自動報警,并實施保護性停機,需待腔內(nèi)壓力值在安全范圍內(nèi)才能重新開機進行操作[17]。
本研究比較了不同灌注流量、不同手術(shù)時期的腎盂出口壓力、測壓吸引鞘壓力,發(fā)現(xiàn)與設(shè)定的腎盂控制壓差異無統(tǒng)計學意義,表明在不同灌注流量下、不同手術(shù)時期該方法均能準確地監(jiān)測和控制RPP。在這種高灌注流量和安全的RPP前提下,手術(shù)視野清晰,術(shù)中可以連續(xù)碎石的同時進行吸引取石,提高手術(shù)效率和安全性。本研究患者的一次清石率為95.2%,未出現(xiàn)嚴重膿毒血癥、感染性休克和明顯液體外滲等并發(fā)癥。術(shù)中也可能會出現(xiàn)液體引流不暢的情況,導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,如當吸引鞘未完全置入集合系統(tǒng),導(dǎo)致測壓點被堵塞,使鞘遠端壓力值不能及時反映腎內(nèi)壓力值,從而導(dǎo)致腎內(nèi)高壓累積時間增加。對于小腎盞口且盞頸狹長的患者,腎鏡置入后導(dǎo)致引流間隙較小,腎盞內(nèi)液體吸引不通暢,易導(dǎo)致腎局限性腎盞內(nèi)壓升高而不能及時發(fā)現(xiàn)。
綜上所述,本研究結(jié)果初步表明,通過聯(lián)合具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺和可測量壓力的經(jīng)皮腎吸引鞘能準確、實時地監(jiān)測和控制RPP。今后筆者將從臨床方面比較控壓組與非控壓組手術(shù)的安全性和有效性,以進一步評價RPP監(jiān)控方法的臨床價值。