腸道準備關鍵點指導方案在老年患者結腸鏡檢查中的應用研究*

張媛媛，鈕美娥，汪茜雅，陳衛(wèi)昌

（1.常州大學制藥與生命科學學院 護理學院，江蘇 常州 213164；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院護理部，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學附屬第一醫(yī)院 消化內科，江蘇 蘇州 215006）

由于我國人口老齡化的不斷發(fā)展以及老年人腸道病變發(fā)生率的逐漸增高，老年人口占結腸鏡檢查患者中的多數(shù)。目前，歐美國家和國內的消化專家均建議50歲以上或有家族史的40歲以上人群常規(guī)進行結腸鏡檢查，以早期發(fā)現(xiàn)并清除大腸息肉，達到預防大腸癌的目的[1-2]。充分的腸道準備被證明是成功進行結腸鏡檢查的必要條件[3]。然而，國內外多項調查顯示，高齡是腸道準備不充分的獨立危險因素[4-5]。老年患者作為一個特殊群體，在腸鏡預約時，患者很可能沒有充分理解腸道準備相關內容。此外，在腸道準備過程也容易遺忘相關要點，從而導致其飲食與用藥依從性在很大程度上被降低，難以達到滿意的腸道準備質量[6]。目前，臨床工作中尚未形成詳細和規(guī)范化的腸道準備指導方案，相關指導內容均過于籠統(tǒng)和格式化，老年患者難以充分理解并嚴格遵守復雜的腸道準備過程。因此，根據(jù)老年患者理解性與記憶性差的特點，本研究擬通過腸道準備關鍵點指導方案在老年患者中的應用，幫助患者改善腸道準備依從性，提升老年患者的腸道清潔效果及對腸道準備的滿意度，從而為臨床工作提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年2月－2017年9月于蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化內鏡中心進行結腸鏡檢查的206例老年患者。納入標準：①符合世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）對老年人的年齡劃分標準（≥60歲），無語言溝通障礙；②行結腸鏡檢查的門診患者；③知情同意并自愿參加本次研究。排除標準：①認知功能障礙或者精神障礙及不合作者；②有嚴重的肢體活動障礙；③有結直腸手術史；④嚴重的腸梗阻或腸腔狹窄；⑤合并有其他嚴重的慢性疾病者。按照研究時間進行分組，2017年2月－2017年5月入選的患者為對照組，2017年6－2017年9月入選的患者為干預組。兩組患者的年齡、性別和基礎疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 所有患者在預約登記時會接受常規(guī)的腸道準備指導。內鏡中心的1名工作人員詳細告知患者腸道準備的重要性、腸道準備的具體流程和方法，以及準備過程中可能出現(xiàn)的副作用及處理方法并給患者1份細節(jié)告知單。告知患者在腸鏡檢查前1 d只能進少渣飲食，且檢查當天的早、中餐需禁食，檢查當日早晨7點將3袋聚乙二醇電解質散溶入3 L溫開水中開始服用，每10 min服藥250 ml，2 h內服完[7]，每次服藥間歇期緩慢步行5～8 min，并順時針按摩腹部以促進胃腸道蠕動，加快腸腔糞便的排出。檢查當日11∶00后禁止飲水，以排出清水便為腸道準備終點。所有的結腸鏡檢查均安排在下午13∶00～15∶00完成。

1.2.2 干預組 患者在預約登記時會接受常規(guī)的腸道準備指導。此外，在腸道準備期間，專門的研究人員會根據(jù)腸道準備關鍵點指導方案的具體內容，在關鍵指導時機以電話形式再次指導老年患者進行相應的腸道準備并針對不符合某一準備環(huán)節(jié)的患者給予及時的補救指導。本課題組前期以文獻回顧、現(xiàn)況調查、質性訪談及多家三甲醫(yī)院的腸道準備告知單等資料為基礎，初步構建了老年結腸鏡檢查患者腸道準備關鍵點指導方案，然后對全國7個省市臨床醫(yī)學、臨床護理、護理教育3個領域的14名專家經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢進行方案修正，最終確立老年結腸鏡檢查患者腸道準備關鍵點指導方案，包括：①3個腸道準備關鍵點：飲食準備；服藥及活動準備；對腸道清潔度判斷及腸道不清潔補救；②4個關鍵指導時機：檢查前1 d早上8點；檢查前1 d晚上7點；檢查前4 h；檢查前1 h；③7項關鍵指導內容；④4項腸道準備判斷標準及4項對應的補救措施[8]。

1.3 觀察指標

本研究的首要終點評價指標為腸道準備的合格率，次要終點評價指標包括：腸道準備依從性情況、不良反應發(fā)生率、患者對腸道準備方案的滿意度、再次接受腸鏡檢查的意愿和進鏡/退鏡時間等。

1.3.1 腸道準備合格率 腸道準備充分率采用國際公認的渥太華腸道準備評分量表（Ottawa bowel preparation scale，OBPS）進行評估。根據(jù)Ottawa評分體系，患者的腸道準備評分＜6分為合格，≥6分被評定為不合格。OBPS于2004年由ROSTOM等[9]發(fā)表，該量表將結腸分成3段（直腸-乙狀結腸、橫結腸和降結腸、升結腸和盲腸）進行評分，評分按照清潔-最差依次分為5級。具體內容：極好（0分），腸腔內無液體殘留；良好（1分），少量液體殘留，但不需要吸引；一般（2分），較多液體伴微量固體殘留，需要吸引；較差（3分），大量固體糞渣殘留，需要沖洗和吸引：極差（4分），需要重新進行腸道準備。此外，該量表還加入全結腸內的液體量評分：0分，少量液體；1分，中量液體；2分，大量液體。3個結腸段評分與整個結腸內液體評分之和為腸道清潔效果的得分。OBPS的總分為0～14分，分數(shù)越低代表腸道準備效果越好。經(jīng)驗證，該量表一致性和可靠性較好，Pearson相關系數(shù)為1.89，組內相關系數(shù)為0.94[10]。

1.3.2 結腸鏡檢查患者基本信息調查問卷 以前期查閱的大量文獻、質性訪談為基礎，經(jīng)消化內科臨床與護理方面的專家共同商討確定結腸鏡檢查患者腸道準備期間的調查問卷，其包括五部分內容：①第一部分為患者的一般資料，主要有年齡、性別、文化程度、體質指數(shù)（body mass index，BMI）、預約-檢查的間隔時間、糖尿病史、腹部手術史、慢性便秘史和結腸鏡檢查次數(shù)等情況；②第二及第三部分為腸道準備過程中飲食、服藥準備及運動依從性情況；③第四部分為患者服藥期間不良反應情況，當患者出現(xiàn)以下行為之一時即被認為是腸道準備不依從：腸道準備期間不遵守飲食要求；服藥期間步行時間＜30 min；服藥總量＜80%[11]；④第五部分為患者對腸道準備過程滿意度及再次接受腸鏡檢查意愿情況：應用Likert 5分評分法對患者的滿意度進行評估（1分代表非常滿意；5分代表完全無法忍受）。

1.4 質量控制

①本研究制定了詳細的指導內容、評價標準及補救措施，研究人員在干預前接受專門的培訓，保證嚴格執(zhí)行所制定的指導方案；②干預由1名研究者獨立完成，采用一對一的干預形式。在干預過程中，研究人員按照指導方案內容詳細指導患者進行腸道準備，并通過電話詢問，以及時評價患者的行為是否符合標準，給予適時的指導和補救；③患者的腸道清潔度由操作醫(yī)生和護士在不知道實驗內容和實驗對象分組的情況下，根據(jù)量表條目進行分別評分，最終結果取兩者的平均值。評分者在研究開始前均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范的培訓，確保能夠熟練掌握OBPS評估量表的使用。因此，可充分保證組間評分客觀性。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示。符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料比較用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布或方差齊性的計量資料比較采用兩組計量資料秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）；計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為有差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腸道準備質量及腸鏡檢查時間比較

研究結果顯示，干預組的腸道準備合格率明顯高于對照組（P＜0.01）。此外，干預組患者的OBPS總分優(yōu)于對照組（P＜0.01），進鏡時間也短于對照組（P＜0.01）。見表 1。

2.2 兩組患者腸道準備依從性及不良反應的比較

結果顯示，干預組不依從飲食、服藥及運動的比例均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。干預組服藥期間發(fā)生惡心和腹脹的情況也低于對照組（P＜0.01）。見表 2。

2.3 兩組患者腸道準備滿意度及再次接受腸鏡檢查意愿的比較

干預組對腸道準備過程非常滿意或滿意的患者比例明顯多于對照組（74.76% vs 51.46%），感覺一般為22.33% vs 34.95%，不滿意或非常不滿意為2.91% vs 13.59%，兩組的總體滿意程度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。此外，干預組愿意再次行腸鏡檢查的患者比例也明顯高于對照組（P＜0.01）。見表3。

表1 兩組患者腸道準備質量及腸鏡檢查時間比較Table 1 Comparison of bowel preparation quality and colonoscopy time between the two groups

表2 兩組患者腸道準備依從性及不良反應情況比較 例（%）Table 2 Comparison of bowel preparation compliance and adverse reactions between the two groups n（%）

表3 兩組患者腸道準備滿意度及再次接受腸鏡檢查意愿比較 例（%）Table 3 Comparison of bowel preparation satisfaction and willingness to repeat colonoscopy between the two groups n（%）

3 討論

3.1 腸道準備關鍵點指導方案對腸道清潔度及檢查過程的影響

臨床上結腸鏡的診療效果很大程度上取決于腸道準備質量的好壞[12]。然而調查發(fā)現(xiàn)，老年結腸鏡檢查患者總體的腸道準備質量較差，從而影響到結腸相關病變的檢出率[5-6]。這可能與老年患者結腸傳輸功能逐漸減弱、年齡增長導致難以理解腸道準備內容等有關。因此，要給予老年患者足夠的重視，通過有效的干預方法提高其對腸道準備的認知度和依從性，從而改善其腸道準備質量。

本研究結果顯示，干預組的腸道準備合格率明顯高于對照組（P＜0.01），進鏡時間也明顯短于對照組（P＜0.01）。目前，臨床上主要依靠口頭和書面告知相結合的形式對腸鏡患者進行腸道準備指導[13]。然而，由于日常門診人數(shù)眾多、環(huán)境嘈雜，護理人員對每個人的健康教育時間有限，使得患者不能很好地去理解腸道準備期間的注意事項，加之腸道準備又比較繁瑣，僅依靠一次口頭告知和一張宣教傳單不足以有效指導老年患者進行正確的腸道準備[14]。本研究針對老年患者理解性與記憶性差的特點，在循證的基礎上構建了腸道準備關鍵點指導方案?？紤]到老年患者文化水平較低，難以使用微信等社交軟件進行交流溝通，本研究選擇在關鍵腸道準備指導時機，以電話形式對老年患者進行一對一的腸道準備指導。這樣不僅能夠強化受檢者的正確行為意識，并且通過與患者的電話溝通，還能夠及時評估患者在該時機下的腸道準備行為是否符合標準并給予相應的補救指導。

3.2 腸道準備關鍵點指導方案對腸道準備依從性的影響

近年來，國內外大量研究表明，腸道準備的關鍵在于使患者嚴格遵守腸道準備流程[15]。一項調查研究也顯示，不依從飲食準備、不依從服藥準備、服藥期間的步行時間＜30 min均是導致老年患者腸道準備不充分的獨立危險因素[16]。因此，提高結腸鏡診療患者的腸道準備依從性是保證腸道清潔的關鍵。本研究結果顯示，干預組患者飲食依從性、服藥依從性、運動依從性均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。LIU等[17]所做的一個單盲隨機對照試驗表明，在檢查前1 d對患者進行詳細的電話再教育可以明顯提高患者對腸道準備的依從性（P＜0.01）。LEE等[18]的研究同樣表明，在腸鏡檢查前2 d將預約時告知的腸道準備內容通過短信的形式再次提醒患者，患者的飲食依從性、服藥依從性得到了極大的改善。本研究制定的指導方案對于不同關鍵點下應該何時進行什么指導內容進行了充分的描述，便于臨床護士在腸道準備關鍵時間點通過電話形式提醒并指導患者完成相應的關鍵事件，從而可以克服老年人理解力及記憶力差的特點，最終有效地改善患者的腸道準備依從性。此外，本方案中還增加了腸道準備環(huán)節(jié)的判斷標準及對應補救措施，當患者某一準備環(huán)節(jié)不符合標準時，可通過及時有效的補救措施來彌補，從而充分保證患者的腸道準備依從性。

3.3 腸道準備關鍵點指導方案對不良反應發(fā)生率的影響

目前，復方聚乙二醇電解質散是國內外首選的腸道清潔劑[7]。然而，F(xiàn)ANG等[19]對409名結腸鏡檢查患者的調查顯示，服用聚乙二醇電解質散的患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹脹等不良反應。PARRABLANCO等[20]研究認為，腸道準備過程中不良反應的發(fā)生，不僅會降低患者的服藥耐受性，并且可能會影響腸道清潔的效果。本研究結果顯示，腸道準備關鍵點指導組的患者服藥期間發(fā)生惡心和腹脹的情況遠低于對照組（P＜0.01）。有研究發(fā)現(xiàn)，患者因缺乏正確的腸道準備知識而錯誤地服用腸道清潔劑是引起不良反應發(fā)生率高最主要的原因[21]。在腸道準備過程中，患者如果短時間內服用清腸劑速度過快，胃內壓會迅速升高，從而會反射性地引起惡心和腹脹等癥狀。本研究將預約時一次性告知的腸道準備內容分次傳遞給患者，便于患者理解記憶，從而增加患者腸道準備的正確行為，降低了不良反應的發(fā)生率。

3.4 腸道準備關鍵點指導方案對腸道準備滿意度及再次接受腸鏡檢查意愿的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，干預組的總體滿意程度及愿意再次行腸鏡檢查的患者比例均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。西班牙學者的一項干預性研究顯示，在腸道準備期間通過專業(yè)的腸道準備軟件給予患者腸道準備知識的指導，干預組患者的腸道準備滿意度評分高于常規(guī)指導組（P＜0.01），再次行腸鏡檢查的意愿也得到極大提升[22]。近年來，行結腸鏡檢查的人數(shù)在逐年遞增，然而內鏡室醫(yī)護人員的資源卻相對不足。因此，門診護士對每個患者的宣教時間是有限的，一旦醫(yī)務人員對受檢者提出的疑問沒有回答到位，受檢者便會因此感到不滿。此外，門診患者在腸道準備期間與醫(yī)護人員之間缺少有效的溝通途徑，一旦患者遇到問題時便不知如何尋求指導和幫助，更會加重其內心的焦躁與不滿。本方案中采用統(tǒng)一規(guī)范的語言描述，有利于護士科學規(guī)范、有計劃性、針對性地對老年患者進行充分詳細的腸道準備指導，通過電話溝通的形式使得醫(yī)務人員和患者之間存在良好互動，可以分擔患者對檢查的擔憂和恐懼，從而提升其對腸道準備的滿意度及再次接受腸鏡檢查的意愿。

綜上所述，在腸道準備期間根據(jù)腸道準備關鍵點指導方案對老年患者進行指導可以有效提高患者的腸道準備合格率，縮短進鏡時間；改善患者的腸道準備依從性并且降低不良反應的發(fā)生率；提升患者對腸道準備的滿意度及再次接受腸鏡檢查的意愿。本干預方案高度契合老年結腸鏡檢查患者的實際需求，便于實施推廣，具有較好的臨床實用價值。然而，本研究還存在以下不足有待完善：樣本量的選取僅限于一家三甲醫(yī)院的消化內鏡中心，其研究結果代表性不全。在以后的研究中，應擴大樣本量，進行多中心、大樣本的調查與干預，從而使研究結果更具有代表性與說服力。