黃鉦燾,曾鵬飛,梅永,王俊,賈繼虎,冷凱,陳煒
[遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院(貴州省遵義市第一人民醫(yī)院) 肝膽外科,貴州 遵義 563000]
膽道出血是一種罕見的上消化道出血[1]。在過去,膽道出血的主要原因是意外損傷,其次是膽囊結石、膽道感染、血管病變及腫瘤等[2]。隨著時間的推移及近年來各種膽胰疾病微創(chuàng)治療方法的發(fā)展,目前膽道出血最主要的原因是醫(yī)源性介入治療,約占總體發(fā)病率的三分之二,最常見的是肝臟活檢和經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術[3]。內(nèi)鏡介入引導膽道造影或支架植入也可導致即時或延遲性膽道出血[4]。隨著內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的不斷發(fā)展與完善,已成為膽胰系統(tǒng)疾病主要的微創(chuàng)治療技術。但ERCP操作復雜且技術性強,術中及術后并發(fā)癥均難以避免,如膽道出血、消化道穿孔及胰腺炎等并發(fā)癥[5]。ERCP術后膽道出血是較常見且嚴重的并發(fā)癥[6]。目前,臨床上對ERCP術后膽道出血的客觀危險因素報道極少,筆者收集義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院行治療性ERCP患者的臨床資料,對其發(fā)生膽道出血的相關因素進行回顧性分析?,F(xiàn)報道如下:
選取2016年3月-2018年3月我院收治的285例行治療性ERCP患者的臨床資料,所有患者均符合納入及排除標準。膽道出血診斷標準[7]:術后患者出現(xiàn)腹痛、嘔血和黑便;查體:血壓下降,面色蒼白,血常規(guī)示血紅蛋白(hemoglobin,Hb)下降≥20 g/L以上;最終主要依靠內(nèi)鏡直視下確診出血部位。鑒別膽道出血和十二指腸乳頭出血最主要的依據(jù)是:①鼻膽管見血性或淡血性引流液;②十二指腸鏡檢查直視下明確十二指腸乳頭處無活動性出血點,出血點位于乳頭上方的膽管壁。根據(jù)術后是否發(fā)生膽道出血,分為:出血組23例,非出血組262例。研究項目通過我院倫理委員會批準。納入標準:①行治療性ERCP且明確診斷術后膽道出血者;②病歷資料完整,符合醫(yī)學倫理學標準,患者及家屬知情同意。排除標準:①術前合并血小板功能及數(shù)目異常,凝血功能障礙患者;②十二指腸乳頭出血患者;③術前血壓不平穩(wěn)者;④既往嚴重心、肺、腎功能障礙者。285例行ERCP患者中共23例出現(xiàn)術后膽道出血,發(fā)生率為8.07%。兩組患者年齡、性別、插管時間、困難插管、乳頭剖開比例、內(nèi)鏡下括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)的長度和術中出血等情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組患者具有可比性。見表1。
表1 兩組患者客觀臨床資料的比較Table 1 Comparison of objective clinical data between the two groups
收集兩組患者一般資料、原發(fā)疾病特點及合并癥等。探討ERCP術后患者并發(fā)膽道出血的客觀危險因素。
符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,使用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析,計量資料兩兩比較選用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料兩兩比較選用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
出血組患者膽總管結石、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎所占比例與非出血組無明顯差別,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出血組膽管癌、壺腹部癌及胰頭癌所占比例明顯高于非出血組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 2。
出血組患者合并高血壓、高脂血癥及糖尿病發(fā)生率與非出血組的比較無明顯差異(P>0.05)。出血組患者合并膽道感染及十二指腸乳頭憩室發(fā)生率明顯高于非出血組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
出血組結石數(shù)目與非出血組相比無明顯差異(P>0.05);出血組結石直徑≥2 cm、結石嵌頓所占比例明顯高于非出血組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。出血組術后血壓異常升高發(fā)生率有升高趨勢,但兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出血組十二指腸乳頭憩室數(shù)目、大小與非出血組無明顯差異(P>0.05);出血組十二指腸乳頭內(nèi)憩室比例高于未出血組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表2 兩組原發(fā)疾病比較 例(%)Table 2 Comparison of primary disease between the two groups n(%)
表3 兩組合并癥比較 例(%)Table 3 Comparison of complications between the two groups n(%)
表4 兩組患者危險因素亞組分析 例(%)Table 4 Subgroup analysis of risk factors between the two groups n(%)
近年來,我國膽胰疾病數(shù)目逐年增加。傳統(tǒng)手術治療以開腹治療為主,但術后創(chuàng)傷大,醫(yī)療費用高,給患者帶來嚴重負擔,隨著微創(chuàng)外科技術的逐年發(fā)展腹腔鏡手術及ERCP已成為膽胰疾病治療的主流方式[8]。而ERCP在膽胰管梗阻性疾病中的作用尤為突出,可以實際解決諸多問題,使患者達到快速康復的目的。但ERCP操作難度高,術后可能出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,而膽道出血尤為常見[9]。本研究顯示,285例行ERCP患者中共23例出現(xiàn)術后膽道出血,發(fā)生率為8.07%。目前對于ERCP術后膽道出血,經(jīng)保守治療無效者,大多為首選急診內(nèi)鏡止血[7]。筆者前期研究結果表明,ERCP術后十二指腸乳頭出血經(jīng)急診內(nèi)鏡止血成功率高達90.00%以上[10]。針對內(nèi)鏡止血無效者,數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)介入治療應作為首選方案,必要時應選擇外科手術達到成功止血的目的[11]。
本研究表明,出血組患者膽管癌、壺腹部癌及胰頭癌發(fā)病率較非出血組明顯升高,提示膽胰惡性腫瘤可能是ERCP術后發(fā)生膽道出血的危險因素??紤]其主要原因可能為腫瘤組織過度增殖導致大量新生血管形成,而術中易損傷新生血管,進而增加術后出血風險。同時,有研究證實,膽胰腫瘤多合并肝功能異常,而術后因手術創(chuàng)傷可加重肝臟損傷,進而引起凝血功能異常,增加術后出血可能[10]。故此,對膽胰惡性腫瘤患者圍手術期應加強保肝治療,同時術前、術后應用止血藥物,達到降低術后出血風險的目的。出血組膽道感染發(fā)生率明顯高于非出血組,提示膽道感染是ERCP術后發(fā)生膽道出血的另一危險因素。考慮到膽道感染患者,其局部水腫可能明顯增加術中出血,故而ERCP多選用電凝,使創(chuàng)面結痂,達到止血的目的。但是,隨著膽道梗阻解除,局部水腫消退,可能出現(xiàn)結痂脫落,反而會增加術后出血的可能。針對上述患者,必要時可采用鈦夾聯(lián)合電凝止血,其止血效果更為徹底;同時,據(jù)術中情況判斷,若考慮術后出血可能性較大,且出血部位使用鈦夾止血難度極大者,可采用覆膜支架置入,輔助壓迫止血。本研究團隊已針對部分患者采用覆膜支架預防術后出血,效果良好。出血組患者膽總管結石直徑≥2 cm及結石嵌頓可增加術后膽道出血風險??紤]其主要原因,一方面是結石的壓迫導致膽管黏膜的損傷及周圍組織炎癥性病變,腐蝕血管,結石取出后病變的組織血管可能繼發(fā)術后出血[7];另一方面是結石嵌頓或較大者需擴大EST切口及應用球囊擴張,并且反復多次取石,可增加術區(qū)血管網(wǎng)的破壞及撕裂,增加術后出血風險[7]。此外,反復操作還可能形成局部動脈的損傷而形成假性動脈瘤[12],從而增加術后出血的危險因素。故對此類患者應操作輕柔,避免過度延長切口,減少術中損傷,以降低術后出血風險。同時,對于較大結石或嚴重嵌頓者,應選擇腹腔鏡手術,甚至開腹手術治療,避免過度追求內(nèi)鏡微創(chuàng)治療[13]。危險因素亞組分析顯示,出血組十二指腸乳頭內(nèi)憩室發(fā)病率明顯高于非出血組,考慮憩室內(nèi)十二指腸乳頭可影響插管視野,而術中盲目插管,不但增加插管時間,同時也增加了十二指腸乳頭及膽管下段機械性損傷[14-15],進而增加術后出血風險。對此類患者,術中應選擇合適體位,并通過牽拉改變十二指腸乳頭方向,同時改用直視胃鏡下插管或十二指腸鏡直接插入憩室內(nèi)再進一步插管,以提高插管成功率,縮短插管時間,減少局部組織損傷,降低術后出血風險。
綜上所述,對于上述危險因素應加強圍手術期監(jiān)護;對于較大結石及嵌頓者,應選擇合理的手術方式進行治療。