超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位在觸診陰性的BI—RADS Ⅳ類及以上乳腺病變中的應(yīng)用

時(shí)開元　　徐棟　　范林音　　何向明　　吳鵬

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位在觸診陰性的BI-RADS Ⅳ類及以上乳腺病變中的臨床價(jià)值及應(yīng)用技巧。方法 回顧性分析我院2015年1月～2017年6月150例女性患者，臨床觸診陰性且超聲提示BI-RADS Ⅳ類及以上，術(shù)前通過超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位，選擇合理的穿刺點(diǎn)，定位針盡可能與皮膚垂直，術(shù)中沿導(dǎo)絲切除病灶。 結(jié)果 150例患者共檢出BI-RADS Ⅳ類及以上乳腺病灶157枚，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位成功率100%，手術(shù)切除率100%。病理證實(shí)良性病例數(shù)100例，病灶107枚，惡性病例數(shù)50例，病灶50枚。良性病例行區(qū)段切除，惡性病例其中31例實(shí)施保乳手術(shù)，19例實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)。惡性病例穿刺點(diǎn)均一并手術(shù)切除，且未有因穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)而影響手術(shù)切口選擇的病例。 結(jié)論 術(shù)前超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位可以精準(zhǔn)切除觸診陰性的BI-RADS Ⅳ類及以上乳腺病變。定位針盡可能與皮膚垂直，合理選擇進(jìn)針點(diǎn)，可以快速準(zhǔn)確的切除病灶，又不會(huì)影響惡性病例后續(xù)手術(shù)切口的選擇。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；導(dǎo)絲定位；乳腺腫瘤；BI-RADS

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）17-0099-04

Application of ultrasound-guided guide wire positioning in patients with negative BI-RADS Ⅳ and above breast lesions

SHI Kaiyuan1 XU Dong1 FAN Linyin2 HE Xiangming3 WU Peng4

1.Department of Ultrasound， Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022， China； 2.Department of Radiology， Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022， China； 3.Department of Breast Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China； 4.Department of Pathology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value and application skills of ultrasound-guided guide wire positioning in BI-RADS Ⅳ and above breast lesions with negative palpation. Methods A retrospective analyzed 150 female patients from January 2015 to June 2017 in our hospital showing negative clinical palpation and ultrasound-guided BI-RADS class Ⅳ or above， they were preoperatively guided by ultrasound-guided wire positioning， a reasonable puncture point was selected. The positioning needle was perpendicular to the skin as much as possible and the lesion was cut along the guide wire during the operation. Results A total of 157 BI-RADS type Ⅳ and above breast lesions were detected in 150 patients. The ultrasound-guided guide wire placement success rate was 100%， and the surgical resection rate was 100%. Pathologically confirmed 100 cases of benign cases， 107 lesions， 50 cases of malignant cases， 50 lesions. The benign cases were resectioned. Among the malignant cases， 31 cases had breast-conserving surgery and 19 cases had modified radical mastectomy. Malignant cases were punctured with surgical excision and there was no case of surgical incision due to improper choice of puncture site. Conclusion Preoperative ultrasound-guided guidewire positioning can accurately remove BI-RADS Ⅳ and above breast lesions with negative palpation. The positioning needle is perpendicular to the skin as much as possible， and the needle point can be reasonably selected to quickly and accurately remove the lesion without affecting the choice of follow-up surgical incision in malignant cases.

[Key words] Ultrasound guidance；Wire positioning；Breast neoplasms；BI-RADS

世界范圍內(nèi)，乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]，同時(shí)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，我國(guó)近年來乳腺癌以每年3%的速度遞增，已成為城市中死亡率增長(zhǎng)最快的癌癥[2]。隨著人們生活水平的提高和對(duì)健康的日益重視，選擇乳腺體檢的女性越來越多，越來越多的乳腺病灶被早期發(fā)現(xiàn)，其中包括一些不可觸及或觸診困難的病灶，乳腺不可觸及病灶（nonpalpablebreastlesions，NPBLs）的精準(zhǔn)切除依賴于術(shù)前精準(zhǔn)的定位。近年來乳腺NPBLs超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位因具有定位精準(zhǔn)、手術(shù)時(shí)間短、切除腺體組織少等諸多優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用[3]。以往關(guān)于超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，大部分導(dǎo)絲定位是針對(duì)乳腺良性結(jié)節(jié)，在乳腺結(jié)節(jié)的診斷中，BI-RADS Ⅳ類及以上往往提示惡性可能，需要臨床進(jìn)一步處理。針對(duì)這些病灶的定位，既要精準(zhǔn)定位，又要考慮到后續(xù)手術(shù)的實(shí)施。本文回顧性分析2015年1月～2017年6月本院住院150例患者資料，觸診困難且術(shù)前超聲提示乳腺結(jié)節(jié)BI-RADS Ⅳ類及以上，總結(jié)術(shù)前行超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位在這類結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值及定位技巧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年6月本院住院的150例女性患者，年齡16～67歲，平均37.3歲。結(jié)節(jié)157枚，結(jié)節(jié)最大徑0.4～2.9 cm，平均1.4 cm。結(jié)節(jié)位于外上象限40枚，內(nèi)上象限37枚，外下象限36枚，內(nèi)下象限34枚，乳暈區(qū)10枚。入選標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺結(jié)節(jié)臨床觸診陰性或觸診困難；②根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布的乳腺影像與報(bào)告系統(tǒng)（BI-RADS）[4]進(jìn)行分類，術(shù)前超聲提示BI-RADS Ⅳ類及以上；③無傳統(tǒng)手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

1.2 設(shè)備與材料

GE Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz，德國(guó)寶雅單鉤乳腺定位針（圖1），型號(hào)為20 G×75 mm。

1.3 術(shù)前定位

手術(shù)當(dāng)天超聲掃查雙側(cè)乳房，進(jìn)一步明確病灶的大小位置?；紓?cè)上肢外展位，乳腺皮膚常規(guī)消毒鋪巾，兩名醫(yī)生配合，無需麻醉，一名醫(yī)生負(fù)責(zé)引導(dǎo)，一名醫(yī)生負(fù)責(zé)穿刺。

穿刺點(diǎn)的選擇：術(shù)前外科醫(yī)生通過對(duì)疾病的評(píng)估和患者的保乳意愿，作區(qū)段切除加保乳手術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)準(zhǔn)備。如準(zhǔn)備做保乳手術(shù)，病灶位于上象限的，穿刺點(diǎn)選擇在病灶表面弧形切口內(nèi)，病灶位于下象限的，穿刺點(diǎn)選擇在病灶表面放射狀切口內(nèi)[5]。如做改良根治術(shù)，穿刺點(diǎn)選擇在病灶靠近乳頭一側(cè)，確保穿刺點(diǎn)在乳腺癌改良根治術(shù)梭形切口內(nèi)。

盡可能垂直進(jìn)針：定位前在病灶對(duì)應(yīng)體表皮膚做“十”字標(biāo)記（圖2a），負(fù)責(zé)穿刺的醫(yī)生向探頭相反方向牽拉皮膚后，穿刺針與皮膚形成一定角度，便于超聲圖像中穿刺針的顯示（圖2b），穿刺針進(jìn)入病灶內(nèi)部或病灶遠(yuǎn)端后，固定針芯，退針鞘，確保倒勾位于病灶內(nèi)。定位完成后，松開皮膚，導(dǎo)絲與皮膚角度接近垂直（圖2c）。定位結(jié)束后適當(dāng)牽拉導(dǎo)絲保證不易滑脫，如導(dǎo)絲滑脫重新打開一根金屬絲定位，并做好記錄。導(dǎo)絲的體外部分用敷貼固定。將患者送入手術(shù)室，詳細(xì)記錄定位過程。

1.4 手術(shù)切除

患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，采用局麻或全憑靜脈麻醉，沿著導(dǎo)絲方向找到病灶區(qū)域，切除病灶及其周圍2 cm范圍組織，術(shù)中沿導(dǎo)絲切開標(biāo)本確認(rèn)病灶完整切除。根據(jù)術(shù)中冰凍或切緣情況決定行區(qū)段切除，或者行保乳或乳癌改良根治術(shù)。

2 結(jié)果

150例患者共檢出BI-RADS Ⅳ類及以上病灶157枚，共使用金屬絲164根，7枚病灶定位結(jié)束后超聲圖像顯示導(dǎo)絲滑脫或輕拉導(dǎo)絲后導(dǎo)絲滑脫，重新打開一根金屬絲定位，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位成功率100%。定位完成度100%，未出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射等嚴(yán)重并發(fā)癥而中斷定位的病例。術(shù)中沿導(dǎo)絲切開標(biāo)本后均發(fā)現(xiàn)病灶位于切除標(biāo)本內(nèi)，一次性沿導(dǎo)絲成功切除病灶157枚，病灶切除率100%。術(shù)后病理證實(shí)良性病例數(shù)100例，病灶107枚，其中纖維腺瘤67枚，乳腺增生11枚，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤16枚，囊腫9枚，其他4枚；惡性病例數(shù)50例，病灶50枚，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌39例，浸潤(rùn)性小葉癌7例，黏液癌3例，髓樣癌1例。惡性病例其中31例實(shí)施保乳手術(shù)，19例實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)，穿刺點(diǎn)均在設(shè)計(jì)的手術(shù)切口范圍內(nèi)，且一并切除。3個(gè)月后復(fù)查超聲，所有病灶均成功切除。

3 討論

隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用，越來越多的乳腺NPBLs病灶被早期發(fā)現(xiàn)，尤其是當(dāng)超聲提示BI-RADS Ⅳ類及以上時(shí)多建議手術(shù)切除[4，6]。精準(zhǔn)切除的前提是精準(zhǔn)定位，目前常用的定位方法有體表定位，針刺注射染料定位，超聲或鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位。其中體表定位操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，但是乳腺的解剖特點(diǎn)導(dǎo)致病灶位置隨體位改變移位較大，術(shù)中的牽拉也會(huì)使病灶位置發(fā)生改變，最終可能會(huì)導(dǎo)致病灶漏切，或者為了確保切除病灶而增加切除范圍，最終影響乳腺手術(shù)的美容效果[7]。針刺注射染料定位，操作亦較簡(jiǎn)單，但是如果操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致染料擴(kuò)散影響手術(shù)視野及病灶的顯示，最終導(dǎo)致病灶漏切或切除范圍過大。鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位，該技術(shù)的特點(diǎn)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)與病灶位置往往距離較遠(yuǎn)，甚至在不同的象限，術(shù)中沿導(dǎo)絲尋找病灶困難加大，對(duì)正常腺體的損傷亦較大，而且鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位對(duì)距離胸壁較近的病灶定位困難，定位準(zhǔn)確度下降，同時(shí)鉬靶定位過程中需要多次攝片，大大增加了輻射風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位，依靠超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可以確保穿刺針穿入病灶，定位更加精準(zhǔn)，定位時(shí)可以采取與手術(shù)相同的體位，對(duì)乳腺任何部位的病灶定位均較簡(jiǎn)單，定位操作時(shí)間短，切除的腺體組織更少，具備更好的美容效果，無放射性等諸多優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用[8-10]，所以在超聲和鉬靶均可以顯示病灶的情況下，建議首選超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位。

導(dǎo)絲定位的步驟為：定位針穿刺進(jìn)入腫塊，退針鞘，固定針芯體外段。其中退針鞘的操作，存在針道種植的風(fēng)險(xiǎn)，雖未有導(dǎo)絲定位引起針道種植的報(bào)道，部分學(xué)者[11]也認(rèn)為乳腺空心針活組織檢查術(shù)后即使出現(xiàn)針道種植亦不影響患者局部復(fù)發(fā)率，也不影響患者的生存率。但是Chao等[12]建議為了降低乳腺空心針活組織檢查術(shù)后針道種植風(fēng)險(xiǎn)，建議手術(shù)時(shí)完整切除針道。針道種植雖是小概率事件，還是有部分患者因?yàn)閾?dān)心針道種植而拒絕導(dǎo)絲定位，部分惡性腫瘤患者導(dǎo)絲定位后沒有連同針道一起切除而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，所以建議條件允許的條件下盡量連同針道一并切除，與陳宏亮等[13]觀點(diǎn)一致。以往的導(dǎo)絲定位文獻(xiàn)[14，15]，導(dǎo)絲定位大多是針對(duì)良性病灶，很少有關(guān)注穿刺點(diǎn)的選擇。即使是針對(duì)惡性病例[16]，由于穿刺點(diǎn)往往與腫瘤相隔較遠(yuǎn)，甚至不在同一個(gè)象限，為了美觀，放棄了針道切除。定位前設(shè)計(jì)好手術(shù)切口，配合垂直進(jìn)針技巧，使穿刺點(diǎn)在手術(shù)切口上或手術(shù)切除范圍內(nèi)，既保證了美容效果，又避免了針道種植的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于導(dǎo)絲定位時(shí)進(jìn)針的角度，為了便于穿刺針的顯示，文獻(xiàn)報(bào)道多采用定位針與皮膚之間的角度在30°～60°不等[17，18]。但是從外科手術(shù)的角度，定位針與皮膚越垂直越有利于快速尋找病灶，對(duì)腺體的損傷越小，可以最大限度的保留正常腺體，尤其對(duì)于保乳手術(shù)病例垂直切除比隧道切除切除腺體組織量更少，增加保乳手術(shù)的美容效果[19]。如何定位時(shí)又可以顯示清晰的顯示針道，又可以做到盡可能的定位針與皮膚垂直。我們采取定位時(shí)負(fù)責(zé)穿刺的醫(yī)生向探頭相反方向牽拉皮膚后進(jìn)針，穿刺針與皮膚形成一定角度，便于穿刺針的顯示，定位完成后，松開皮膚，導(dǎo)絲與皮膚角度即可接近垂直。

本組病例中7枚病灶定位結(jié)束后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲滑脫或輕拉導(dǎo)絲后導(dǎo)絲滑脫，重新打開一根金屬絲重新定位，較以往的文獻(xiàn)[20，21]相比，存在較多的定位后導(dǎo)絲滑脫比例，估計(jì)與過于強(qiáng)調(diào)垂直進(jìn)針有關(guān)，過于垂直進(jìn)針時(shí)為了避免定位針穿入胸壁，定位針進(jìn)入的深度不夠，導(dǎo)致導(dǎo)絲倒勾沒有勾住病灶，滑脫至皮下脂肪層內(nèi)。此時(shí)只需重新打開一根金屬絲重新定位，并在介入報(bào)告中做詳細(xì)記錄，并不會(huì)影響后續(xù)手術(shù)的實(shí)施。

綜上所述，術(shù)前超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位可以精準(zhǔn)切除觸診陰性的BI-RADS IV類及以上乳腺病變。通過一定的操作技巧可以實(shí)現(xiàn)定位針與皮膚盡可能垂直，國(guó)內(nèi)行超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的醫(yī)生大多是超聲科醫(yī)生，對(duì)乳腺外科知識(shí)相對(duì)缺乏，所以作為超聲科醫(yī)生應(yīng)了解乳腺外科手術(shù)切口的選擇，與外科醫(yī)生溝通后合理選擇進(jìn)針點(diǎn)，可以使穿刺點(diǎn)控制在手術(shù)切口內(nèi)，在不影響美容效果的情況下完整切除針道。

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（收稿日期：2018-01-05）