補(bǔ)腎健脾通絡(luò)方治療老年骨質(zhì)疏松癥的臨床療效

付文毅 劉德山 高 偉

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中醫(yī)科，濟(jì)南，250012)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于年齡超過(guò)60歲的老年患者，一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示我國(guó)約有7%[1]的老年人患有此病，主要與該人群代謝功能減弱、運(yùn)動(dòng)量減少、性激素水平下降、長(zhǎng)時(shí)間缺鈣等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年性骨質(zhì)疏松屬于“骨枯”“骨痹”“痹證”等范疇，古代醫(yī)者認(rèn)為其發(fā)病原因的核心是腎虛，《素問(wèn)·痿論》一書(shū)中描述：“腎者水臟，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。此外，脾臟為先后天之本，二臟在生理功能上是相互資助相互影響的，腎水依賴(lài)于脾臟的滋養(yǎng)充盈，脾虛則水谷精微匱乏，腎精生化無(wú)源，最終致骨萎孱弱無(wú)力，因此脾虛乃骨質(zhì)疏松的間接因素[2-4]。故我們認(rèn)為治療老年性骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵在補(bǔ)腎健脾，本研究利用補(bǔ)腎健脾通絡(luò)的中藥方對(duì)80例老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行治療觀察，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步探析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2016年4月至2017年2月前來(lái)我院骨科門(mén)診及住院部就診的骨質(zhì)疏松癥患者80例。通過(guò)隨機(jī)抽取數(shù)字法分為觀察和對(duì)照組，每組40例，觀察組中男23例，女17例，年齡61～80歲，平均年齡(70.35±16.56)歲；病程6～11年，平均病程(8.51±1.46)年。對(duì)照組中男22例，女18例，年齡60～79歲，平均年齡(69.67±15.45)歲；病程6.5～10年，平均病程(8.38±1.41)年。2組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷參照《實(shí)用骨科學(xué)》符合老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)中醫(yī)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》符合痹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)骨密度檢測(cè)陽(yáng)性患者；2)年齡60～90歲者；3)簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)由外傷、代謝性疾病等其他疾病引起的骨折或骨質(zhì)疏松癥患者；2)1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他治療的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；3)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的骨質(zhì)疏松癥患者；4)伴有精神疾病，依從性差的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)中藥過(guò)敏者；2)同時(shí)參與多個(gè)研究項(xiàng)目者；3)不簽署知情同意書(shū)者。

1.6 治療方法 對(duì)照組患者給予復(fù)方氨基酸螯合鈣(維奧生物科技公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030087)，口服，1粒/次，1次/d；靜脈滴注锝[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液(成都云克藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000218)5.5 mg溶于5%葡萄糖注射液中，1次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎健脾通絡(luò)方(免煎顆粒)：淫羊藿10 g、熟地黃10 g、骨碎補(bǔ)10 g、黃芪10 g、丹參10 g、葛根15 g、土鱉蟲(chóng)6 g、煅牡蠣20 g、桂枝6 g，開(kāi)水沖服，早晚各1次。10 d為1個(gè)療程，觀察3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 1)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分。治療前后采用VAS疼痛評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度。2)骨密度檢測(cè)。治療前后采用骨密度掃描儀(美國(guó)GE Hispeed FX/iCT)，囑咐患者下肢放置檢測(cè)臺(tái)上，通過(guò)超聲波干式骨密度測(cè)量跟骨，測(cè)量BMD，自動(dòng)打印結(jié)果用于統(tǒng)計(jì)分析。3)骨代謝生化指標(biāo)。采用全自動(dòng)生化儀(BM-830，南京貝登醫(yī)療股份有限公司)檢測(cè)血鈣、血磷、血堿性磷酸酶，觀察骨代謝指標(biāo)治療前后的變化。4)檢測(cè)破骨細(xì)胞活性。利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)2組患者治療前后外周血巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)變化，觀察破骨細(xì)胞活性。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]：1)顯效：主要臨床癥狀消失，且骨密度增加；2)有效：主要臨床癥狀緩解，且骨密度無(wú)增加；3)無(wú)效：臨床癥狀和骨密度均無(wú)明顯改變。

2 結(jié)果

2.1 2組VAS疼痛評(píng)分比較 2組治療前VAS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[對(duì)照組(9.51±2.13)分比觀察組(9.43±1.6)分，P>0.05];治療后2組均降低[對(duì)照組(4.36±1.04)分比觀察組(3.14±0.98)分，P<0.05]。

2.2 2組療效比較 觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較

2.3 2組骨密度比較 治療前2組BMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[對(duì)照組(74.15±0.11)mg/cm3比觀察組(73.44±0.12)mg/cm3，P>0.05];治療后2組均升高[對(duì)照組(76.51±0.04)mg/cm3比觀察組(77.59±0.08)mg/cm3]，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組骨代謝生化指標(biāo)比較 治療前血鈣、血磷、血堿性磷酸酶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組僅血鈣較治療前升高(P<0.05)且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，2組血磷、血堿性磷酸酶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 2組M-CSF比較 治療前2組M-CSF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[對(duì)照組(22.24±0.73)mg/L比觀察組(23.01±0.58)mg/L，P>0.05];治療后2組均降低[對(duì)照組(15.35±0.33)mg/L比觀察組(6.25±0.18)mg/L]，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組骨代謝生化指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

病理研究證實(shí)骨質(zhì)疏松以骨量減少、成骨不足為主要特征，其屬于全身代謝性骨病，老年人是骨質(zhì)疏松的好發(fā)人群，亦導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨痛、駝背、甚至骨折等臨床癥狀。中醫(yī)認(rèn)為腎虛是骨質(zhì)疏松的核心環(huán)節(jié)，《素問(wèn)·四時(shí)》寫(xiě)到：“腎主骨生髓”“腎乃藏精之主臟，可主骨生髓，其充在骨”。而《素問(wèn)·痿論》中亦提到了“骨枯髓減發(fā)為骨痿”的觀點(diǎn)。腎精充盈則骨髓生化有源，骨骼則滋養(yǎng)得源而健壯有力。古人認(rèn)為女子七七、男子八八腎始衰，腎衰則腎精日漸虛少，源頭匱乏致骨骼失養(yǎng)，骨骼日漸枯萎致骨質(zhì)疏松形成，因此腎虛是老年性骨質(zhì)疏松的根本[5-9]。我國(guó)研究人員對(duì)骨質(zhì)疏松的發(fā)病率與不同中醫(yī)證型進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，結(jié)果顯示腎虛與骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展具有明顯一致性，近90%骨質(zhì)疏松的老年患者有眩暈、耳鳴、腰膝酸軟等腎虛臨床表現(xiàn)，因此以益腎為切入點(diǎn)治療老年性骨質(zhì)疏松已然成為醫(yī)家共識(shí)。

古代及現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，脾臟是機(jī)體后天之本，與先天之本的腎臟相互資助、相互促進(jìn)，二臟在生理上息息相關(guān)[10-15]。水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，脾腎二臟相贊，腎水在脾土的不斷滋養(yǎng)下得以處于充盈狀態(tài)，如若脾土虧虛則水谷精微生化無(wú)源，進(jìn)而腎精匱乏，骨骼失養(yǎng)，最終骨痿無(wú)力，因此我們認(rèn)為脾虛是老年性骨質(zhì)疏松的促進(jìn)因素。從中醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為，脾虛易飲食欠佳或腸道不適，營(yíng)養(yǎng)攝入欠缺，或者骨骼所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，成骨細(xì)胞失于濡養(yǎng)，長(zhǎng)期以往則出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨骼萎縮。有研究顯示，脾虛致胃腸道對(duì)微量元素吸收緩慢甚至無(wú)法吸收，而鈣、磷等微量元素是合成骨骼的重要物質(zhì)，因此脾虛導(dǎo)致老年患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他同齡人。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所亦進(jìn)行一項(xiàng)大樣本調(diào)查后發(fā)現(xiàn)老年性骨質(zhì)疏松患者的肌肉含量與骨密度正相關(guān)性，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主肌肉，肌肉的含量多少與脾臟是否健運(yùn)有直接關(guān)系，因此，我們認(rèn)為脾腎二臟是老年性骨質(zhì)疏松的主要病機(jī)。本研究對(duì)老年性骨質(zhì)疏松患者施予補(bǔ)腎健脾藥，淫羊藿、熟地黃、骨碎補(bǔ)、煅牡蠣補(bǔ)養(yǎng)肝腎，澀精，黃芪、葛根補(bǔ)益脾陰，亦可固腎，方中加入活血化瘀之品丹參及土鱉蟲(chóng)、桂枝，行活血化瘀通絡(luò)，使諸藥補(bǔ)而不膩。全方共奏補(bǔ)腎、健脾、通絡(luò)之功。

本方在補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)之品，查閱大量文獻(xiàn)可知骨痛乃老年性骨質(zhì)疏松的首發(fā)臨床表現(xiàn)，且痛處固定不移，中醫(yī)認(rèn)為不通則痛，清代醫(yī)家王清任在其《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)中明確認(rèn)為“諸痹證疼痛不出瘀”。而老年性骨質(zhì)疏松乃痹證范疇，因此骨痛與瘀血阻絡(luò)不無(wú)關(guān)系。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋芬部隙ā皻鉃檠獛?，血為氣母”。隨著年齡的日益增長(zhǎng)，老年患者元?dú)馊諠u枯萎，致血液運(yùn)化無(wú)力，易于壅堵脈絡(luò)，最終導(dǎo)致水谷精微無(wú)法及時(shí)運(yùn)輸滋養(yǎng)腎水，或脾腎二臟代謝產(chǎn)物未能及時(shí)運(yùn)出，最終導(dǎo)致瘀血等病理產(chǎn)物堆積，現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者產(chǎn)生骨痛原因與骨小梁變少變細(xì)有關(guān)，其加重骨小梁的負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致微骨折現(xiàn)象的出現(xiàn)。而骨折則加重了筋脈的瘀滯，最終形成骨內(nèi)瘀血，因此，活血化瘀是治療老年性骨質(zhì)疏松的必要輔助之策。我們?cè)谘a(bǔ)腎健脾之品基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)之藥，對(duì)2組患者進(jìn)行臨床療效、骨密度及骨代謝生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，雖然2組患者上述指標(biāo)均較治療前有所改善，但加用中藥方的觀察組患者病情改善較對(duì)照組明顯，因此我們認(rèn)為補(bǔ)腎健脾通絡(luò)方是治療老年性骨質(zhì)疏松的有效措施。

M-CSF源自單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等，亦可來(lái)自間充質(zhì)細(xì)胞，是破骨細(xì)胞分化的重要條件，有研究表明M-CSF可增大破骨細(xì)胞的體積，隨著M-CSF的逐漸增多可增強(qiáng)機(jī)體的骨吸收功能。又有研究表明M-CSF賴(lài)以存活的途徑是通過(guò)抑制破骨細(xì)胞凋亡而實(shí)現(xiàn)的，其破壞了破骨細(xì)胞增殖凋亡的動(dòng)態(tài)平衡，而破骨細(xì)胞的大量存在是骨質(zhì)疏松的直接原因。因此，我們推測(cè)，如果可降低M-CSF水平則可在一定程度上糾正骨質(zhì)疏松。本研究對(duì)2組患者外周血M-CSF水平進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其治療前M-CSF水平均高于正常人群，而經(jīng)過(guò)一階段干預(yù)后2組患者M(jìn)-CSF水平均下降，其中觀察組下降的趨勢(shì)更為明顯，因此我們有理由相信補(bǔ)腎健脾通絡(luò)方治療骨質(zhì)疏松的機(jī)制可能與下調(diào)M-CSF水平有關(guān)。

中藥防治骨質(zhì)疏松是目前臨床醫(yī)學(xué)的研究熱門(mén)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的日趨加快，老年性骨質(zhì)疏松亟待解決，本研究通過(guò)臨床觀察及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)補(bǔ)腎健脾通絡(luò)觀點(diǎn)在治療老年性骨質(zhì)疏松的可行性，并探討了其可能機(jī)制，我們認(rèn)為今后研究應(yīng)從細(xì)胞分子生物學(xué)水平進(jìn)一步探討，以科學(xué)合理的動(dòng)物模型研究中醫(yī)藥的作用機(jī)制。