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    山東省肺病科和兒科醫(yī)師咳嗽診療的認知調查

    2018-11-29 02:03:26蔡治國褚志杰崔明明賈新華
    世界中醫(yī)藥 2018年11期
    關鍵詞:肺證肺病外感

    蔡治國 褚志杰 崔明明 賈新華

    (山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,濟南,250011)

    咳嗽是外邪侵襲犯肺或因其他臟腑病變傳至肺引發(fā)的一種病癥[1],是常見的肺系疾病癥狀之一[2]。國內外已對中西醫(yī)治療咳嗽進行了比較深入的研究,并提出了切實可行的診療指南[3]。很多臨床醫(yī)師在治療咳嗽時,常使用抗生素、祛痰、鎮(zhèn)咳的治療方法,往往效果一般,部分患者的咳嗽癥狀遷延不愈。近年來中醫(yī)藥診治咳嗽取得了較大進展,療效受到肯定,并形成了一些規(guī)范[4],這對提高臨床醫(yī)師診治水平、規(guī)范臨床診療行為具有重要意義。我們?yōu)榱烁玫奶岣邔人缘脑\療,對山東省內多家二級、三級醫(yī)療機構的肺病科及兒科醫(yī)師進行了咳嗽診治認知水平的調查,以了解臨床醫(yī)務人員對咳嗽疾病的診療情況,并對之后的咳嗽中醫(yī)臨床診療規(guī)范的修訂提供相應依據(jù)[5],同時也為指南的推廣應用提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2016年4—6月山東省內縣級及縣級以上醫(yī)院(均為二級、三級醫(yī)療機構)的臨床醫(yī)師,共1 268名。其中副高級以上職稱251名,中級職稱582名,初級職稱435名;縣級醫(yī)院69家,地市級醫(yī)院16家,省級醫(yī)院2家。調查分為肺病科醫(yī)生組和兒科醫(yī)師組2組,內科醫(yī)師803名,兒科醫(yī)師465名,工作5年以下醫(yī)師335名,5~10年醫(yī)師341名,10年醫(yī)師592名,吸煙醫(yī)師32名,不吸煙醫(yī)師1 236名。

    1.2 調查方法 在調查開始前與科室主任充分溝通,接受調查者均未事先通知。調查以問卷形式進行,采用現(xiàn)場方式、規(guī)定時間作答。所列問題參照咳嗽中醫(yī)診療指南和臨床工作實際制定[6]。調查表內容分為4個部分:1)咳嗽概念認知;2)咳嗽辨證分型;3)咳嗽相關中醫(yī)治療;4)咳嗽預防調攝。

    1.3 統(tǒng)計學方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫,按照調查問卷設計方案,將所有有效問卷調查條目的結果轉換為計量數(shù)據(jù)進行輸入[7],應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析[8],采用描述性分析和χ2檢驗進行數(shù)據(jù)處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 咳嗽概念認知調查結果

    2.1.1 咳嗽診斷和治療依據(jù)來源 肺病科醫(yī)師對咳嗽的診斷和治療依據(jù)來源前4位依次是中醫(yī)教材、西醫(yī)教材、個人經(jīng)驗積累、診療指南,兒科醫(yī)師依次是中醫(yī)教材、西醫(yī)教材、診療指南、個人經(jīng)驗積累。肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為教材是咳嗽診斷和治療依據(jù)來源的首位。見表1。

    表1 咳嗽診斷和治療依據(jù)來源

    2.1.2 外感咳嗽發(fā)病率最高的季節(jié) 內科及兒科醫(yī)師認為外感咳嗽發(fā)病率最高的季節(jié)均是冬季,其中肺病科醫(yī)師占76.72%,兒科醫(yī)師占87.13%;其中副高醫(yī)師認為是冬季的占83.26%,主治醫(yī)師占79.87%。趙新秀等[9]收集600例門診外感咳嗽患者,其中冬春季節(jié)發(fā)病的占74%。見表2。

    表2 外感咳嗽發(fā)病率最高季節(jié)比例(%)

    2.1.3 內傷咳嗽患者前3位體質 肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為痰濕質、氣虛質、陰虛質為前3位的內傷咳嗽患者體質[10]。肺病科醫(yī)師與兒科醫(yī)師差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

    表3 內傷咳嗽體質分布

    2.1.4 臨床醫(yī)師接診咳嗽患者中最常見類型 肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為外感咳嗽最為常見,但肺病科醫(yī)師與兒科醫(yī)師差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兒科醫(yī)師認為外感咳嗽占大多數(shù)患者(95.43%)[11]。見表4。

    表4 接診咳嗽患者中最常見類型比例

    注:與兒科醫(yī)師比較,*P<0.05

    2.2 咳嗽辨證分型

    2.2.1 咳嗽首要的辨證要點 肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為辨外感內傷是首要的辨證要點,但肺病科醫(yī)師與兒科醫(yī)師差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

    表5 咳嗽首要的辨證要點分布

    2.2.2 咳嗽中醫(yī)證型分類比例 肺病科醫(yī)師認為外感咳嗽最常見的證型依次是風寒襲肺證、風寒外束肺熱內蘊證、風熱犯肺證,兒科醫(yī)師依次是風寒襲肺證、風熱犯肺證、風寒外束肺熱內蘊證;肺病科醫(yī)師認為內傷咳嗽最常見的證型依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證,兒科大夫依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證。其中,均認為外感咳嗽之風寒襲肺證最常見,內傷咳嗽之痰濕蘊肺證最常見[12]。見表6。

    表6 咳嗽中醫(yī)證型分類比例(%)

    2.2.3 咳嗽主要鑒別癥狀 60.30%肺病科醫(yī)師認為風寒咳嗽最主要的鑒別癥狀是咳痰稀薄色白,71.86%兒科醫(yī)師也認為是咳痰稀薄色白;49.81%肺病科醫(yī)師認為風熱咳嗽的最主要鑒別癥狀是痰黏或稠黃,而兒科醫(yī)師比例是57.79%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7、表8。

    表7 風寒咳嗽主要鑒別癥狀

    注:與兒科醫(yī)師比較,*P<0.05

    表8 風熱咳嗽主要鑒別癥狀

    注:與兒科醫(yī)師比較,*P<0.05

    2.2.4 風寒咳嗽入里化熱時間 肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為3 d的占最多,分別為47.87%、40.82%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肺病科醫(yī)師3 d及3 d以上占大多數(shù),兒科醫(yī)師2~3 d占大多數(shù)。這說明兒科外感風寒入里化熱時間短,符合小兒易寒易熱的體質特點及傳變迅速的病理特點。見表9。

    2.3 咳嗽相關診療調查結果

    2.3.1 接診咳嗽患者最常用的輔助檢查項目 肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為胸部正位片是最常見的咳嗽檢查方法,分別為57.47%、67.99%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兒科醫(yī)師認為胸片是最常見的所占比較高,并且肺部CT(3.09%)所占比較較小。形成此種結果的原因主要是成人需要排除較多惡性腫瘤、慢性肺部疾病及結核等,因此肺部CT的認可度稍高[13]。見表10。

    表9 風寒咳嗽入里化熱時間

    注:與兒科醫(yī)師比較,*P<0.05

    表10 咳嗽最常用的輔助檢查

    注:與兒科醫(yī)師比較,*P<0.05

    2.3.2 在對外感咳嗽患者門診治療通常采取哪種治療方法 肺病科醫(yī)師選擇的前5位依次是:中藥(81.94%)、中成藥(70.61%)、西藥(66.13%)、霧化治療(38.11%)、中藥貼敷(17.19%);兒科醫(yī)師選擇的前5位依次是:中成藥(75.27%)、中藥(72.26%)、西藥(64.52%)、霧化治療(56.77%)、中藥貼敷(44.30%);在對門診接診外感咳嗽患者治療過程中使用抗生素比例的調查中,肺病科醫(yī)師選擇0%~20%的占41.78%,選擇20%~40%的占34.63%,兒科醫(yī)師選擇0%~20%的占42.42%,選擇20%~40%的占30.09%。

    2.3.3 咳嗽頻劇、咯痰量多的患者必選的中藥 內科醫(yī)師對于咳嗽頻劇的患者常用的前4位中藥依次是杏仁、桔梗、紫苑、蜜百部,兒科醫(yī)師依次是桔梗、杏仁、蜜百部、紫苑;內科大夫對于咯痰量多的患者,常用的前4位中藥依次是半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞,兒科大夫依次是半夏、陳皮、瓜蔞、茯苓。見表11。

    2.3.4 在對久咳不愈的患者宜加什么類型的藥物調查中,31.84%的內科大夫選擇斂肺之品,24.22%的選擇補氣之品,17.1%的患者選擇養(yǎng)陰之品;24.89%的兒科大夫選擇加斂肺之品,23.13%的選擇補氣之品,22.03%的選擇加養(yǎng)陰之品。

    2.3.5 治療外感咳嗽必選的中藥 治療風寒襲肺之咳嗽,內科與兒科大夫常用的前3位中藥均是麻黃、杏仁、荊芥;治療風熱犯肺之咳嗽,內科與兒科大夫常用的前3位中藥均是桑葉、菊花、連翹;治療燥邪傷肺之咳嗽,內科與兒科大夫常用的前3位中藥均是麥冬、北沙參、桑葉。見表12。

    表11 咳嗽頻劇、咯痰量多的患者必選的中藥

    表12 治療外感咳嗽必選的中藥

    2.4 咳嗽預防調攝 內科及兒科醫(yī)師均認為膏方水丸是治療久治不愈咳嗽患者的最適合的調攝方式。見表13。

    表13 最適用于久咳不愈患者的調攝方式

    3 討論

    在咳嗽的概念認知方面,肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為中西醫(yī)教材是咳嗽診斷和治療依據(jù)來源的首位,可見教材在診療過程中具有重要的地位。肺病科及兒科醫(yī)師認為外感咳嗽發(fā)病率最高的季節(jié)均是冬季。冬季多風多寒,風寒之邪從口鼻皮毛而入,侵襲肺衛(wèi),肺失宣肅,肺氣上逆則咳嗽。肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為痰濕質、氣虛質、陰虛質為前3位最常見的內傷咳嗽患者體質。痰濕質者,痰濁內生,濕邪困脾,痰濕漬肺,易生咳嗽;氣虛質者,肺脾氣虛,不能運化水濕,易致咳嗽;陰虛質者,易生內熱,致肺氣失宣作咳。肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為外感咳嗽最為常見,兒科醫(yī)師更加認同。

    肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為辨外感內傷是首要的辨證要點。肺病科醫(yī)師認為外感咳嗽最常見的證型依次是風寒襲肺證、風寒外束肺熱內蘊證、風熱犯肺證,兒科醫(yī)師依次是風寒襲肺證、風熱犯肺證、風寒外束肺熱內蘊證;肺病科醫(yī)師認為內傷咳嗽最常見的證型依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證,兒科醫(yī)師依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證。其中,均認為外感咳嗽之風寒襲肺證最常見,內傷咳嗽之痰濕蘊肺證最常見。彭勝權[14]曾對廣州、湛江、汕頭和廈門4城市738例咳嗽病例進行中醫(yī)證型調查研究表明,其中有中醫(yī)濕證表現(xiàn)者650例,占總數(shù)的88.1%。

    肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師認為風寒咳嗽最主要的鑒別癥狀是咳痰稀薄色白;認為風熱咳嗽的最主要鑒別癥狀是痰黏或稠黃。可見咳痰顏色是臨床大夫判斷風寒風熱的主要依據(jù)之一,痰稀色白易咯者多屬寒,痰黃質黏咯之不爽者多屬熱邪。對于風寒咳嗽入里化熱時間,肺病科醫(yī)師3 d及3 d以上占大多數(shù),兒科醫(yī)師2~3 d占大多數(shù)。小兒為純陽之體,“易寒易熱”,病理特點為發(fā)病容易,傳變迅速,入里化熱時間更短。肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為胸部正位片是最常見的咳嗽檢查方法,兒科醫(yī)師認為胸片是最常見的所占比較高,并且肺部CT所占比較較小。胸部正位片經(jīng)濟、簡便、快捷,耐受性好,成為最常見的診斷肺系疾病的檢查方法之一。

    在對外感咳嗽患者門診治療通常采取哪種治療方法的調查中,肺病科醫(yī)師選擇的前5位依次是:中藥、中成藥、西藥、霧化治療、中藥貼敷,兒科醫(yī)師選擇的前5位依次是:中成藥、中藥、西藥、霧化治療、中藥貼敷。運用整體觀念和辨證論治的中醫(yī)診療手法,標本兼顧,不良反應小,在治療咳嗽的療效上越來越受到廣大患者肯定。由于小兒服中藥湯劑依從性較差,所以本調查顯示中成藥在治療小兒咳嗽中占據(jù)主要地位。在對門診接診外感咳嗽患者治療過程中使用抗生素比例的調查中,肺病科醫(yī)師選擇0%~20%的占41.78%,選擇20~40%的占34.63%,兒科醫(yī)師選擇0%~20%的占42.42%,選擇20%~40%的占30.09%。濫用抗生素,容易引起菌群失調,增加耐藥性,有的甚至出現(xiàn)嚴重不良反應,現(xiàn)在各級醫(yī)師對濫用抗生素的危害已經(jīng)有了較深入的認識。

    肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師對于咳嗽頻劇的患者常用的中藥均是杏仁、桔梗、紫苑、蜜百部,苦杏仁辛散苦降,以降為主,長于宣通肺氣,潤燥下氣;桔梗既升且降,以升為主,功可宣通肺氣,肺為水之上源,升清降濁,清源利水,疏通腸胃;二藥若配伍應用,一升一降,升降調和,止咳之效甚佳[15]。肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師對于咯痰量多的患者,常用的前四位中藥均是半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞。半夏燥濕化痰,陳皮理氣化痰,茯苓滲濕化痰,瓜蔞潤肺化痰,四藥均為常見的祛痰藥。在對久咳不愈的患者宜加什么類型的藥物調查中,肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師均依次選擇斂肺之品、補氣之品、養(yǎng)陰之品??染貌挥?,肺氣耗散,且易傷陰耗氣,酌加這3類藥物可以起到良好治療效果。

    治療風寒襲肺之咳嗽,肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師常用的前3位中藥均是麻黃、杏仁、荊芥;治療風熱犯肺之咳嗽,內科與兒科大夫常用的前3位中藥均是桑葉、菊花、連翹;治療燥邪傷肺之咳嗽,內科與兒科大夫常用的前3位中藥均是麥冬、北沙參、桑葉。這幾種藥物均是常見的治療外感咳嗽中藥。在預防調攝上,肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師均認為膏方水丸是治療久治不愈咳嗽患者的最適合的調攝方式。根據(jù)咳嗽不同體質的人制成的膏方水丸,可治病求本,能耐久服,不良反應小,適于應用。

    咳嗽是常見的肺系疾病之一,我們分別從咳嗽的概念認知、咳嗽辨證分型、咳嗽相關診療、咳嗽的預防調攝4個方面對臨床醫(yī)師進行調查,調查結果可在一定程度上反映臨床醫(yī)師對咳嗽診療認知的現(xiàn)狀。根據(jù)以上調查我們可以看出,指南的推廣需要加強,制定的過程中考應當慮到基層單位的實際情況,加強可操作性。肺病科醫(yī)師、兒科醫(yī)師對于咳嗽的認知情況基本是一致的,由于成人及兒童存在自身的特點,在一部分方面存在少許的差異,符合臨床實際。我們的數(shù)據(jù)僅來源于山東省,在后面的工作中我們也考慮跟其他省份的數(shù)據(jù)進行相互參考,相互對比,尋找不同地域之間的區(qū)別,為指南的制定提供更加詳實可靠的數(shù)據(jù),從而為進一步修訂咳嗽的中醫(yī)診療方案提供依據(jù)。

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