某院2017年質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的合理性分析

所謂應(yīng)激性潰瘍（SU），主要指的是在受到各種嚴(yán)重性創(chuàng)傷以及危重癥不良應(yīng)激狀態(tài)下，出現(xiàn)的急性消化道糜爛以及潰瘍等疾病[1-2]。如果患者沒有在第一時(shí)間得到妥善治療，將會(huì)引起消化道出血穿孔等疾病，在此同時(shí)還會(huì)讓病情惡化。由此能夠看出，使用積極有效的方式，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?yōu)榕R床治療環(huán)節(jié)的重要療法，最近幾年質(zhì)子泵抑制劑被廣泛地應(yīng)用到預(yù)防應(yīng)激性潰瘍疾病治療中。結(jié)合實(shí)際情況，本文對某院2017年質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的合理性分析，旨意為臨床藥物的合理使用提供參考性建議，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取某院2017年2—12月我院使用PPIs病例共計(jì)277份病歷開展研究，涉及科室主要包含：ICU病房、骨科、普外科、感染科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科以及消化內(nèi)科。其中，男性患者140例，女性患者137例，年齡為25～76歲，平均年齡為（54.17±2.18）歲。

1.2 用藥指征以及研究方法

質(zhì)子泵抑制劑的用藥指征為：第一、上消化道出血，吻合口潰瘍出血；第二、胃潰瘍以及胃十二指腸潰瘍[3]；第三，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍以及胃部手術(shù)之后引致的上消化出血；第四，應(yīng)激狀態(tài)中合并急性胃黏膜受損和使用非甾體類抗炎藥引致的急性胃黏膜受損。將277例病例分為兩大部分，符合第一，第二以及第四項(xiàng)歸納為存在明確治療指征的病例。其余歸為預(yù)防性使用藥物病例，依照美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)所推薦的應(yīng)激性潰瘍預(yù)防治療指南中的相關(guān)內(nèi)容[4-5]，對于本次抽查預(yù)防性使用PPIs病例開展用藥指征、品種、劑量以及使用時(shí)間的合理性進(jìn)行全面評價(jià)，倘若相同病例中，有多處不合理，計(jì)算為1例。

2 結(jié)果

2.1 PPIs總體使用情況為

在所有病例中，明確指征用藥者共計(jì)144例，預(yù)防性使用藥物共計(jì)133例。在所有藥物類別中，奧美拉唑使用人數(shù)最多，共計(jì)100例， 第二為注射用泮托拉唑，共計(jì)80例。詳細(xì)見表1。

表1 PPIs總體使用情況

2.2 藥物不合理使用原因

預(yù)防性使用藥物的133例患者中，不合理用藥共計(jì)68例，占預(yù)防性使用藥物總數(shù)的51.13%。在預(yù)防性用藥不合理案例中，用藥指征問題最突出。詳細(xì)見表2。

表2 PPIs不合理用藥原因

3 討論

3.1 無用藥指證應(yīng)用

在實(shí)際抽查病歷中可以發(fā)現(xiàn)，接受坐骨囊腫切除術(shù)、脛骨骨折切開復(fù)位術(shù)、乳腺腫塊切除術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雙跟骨以及右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定取出術(shù)等并非嚴(yán)重性大面積創(chuàng)傷性手術(shù)者，因?yàn)榻邮艽祟愂中g(shù)的患者并不具備預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，因此不建議對患者，開展術(shù)后預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑[6-7]。

值得說明的是，對于非大面積、廣泛性腦梗死患者，在沒有禁食的情況下，也不是預(yù)防有急性潰瘍的高危因素，因此也不建議對患者開展質(zhì)子泵抑制劑治療，該院患者使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍不甚合理，有一位患者為頭部外傷，全部頭皮水腫，使用了質(zhì)子泵抑制劑，用藥指征不明確。

PPIs吸收完畢后進(jìn)入到血液循環(huán)內(nèi)，會(huì)通過患者的胃壁細(xì)胞分泌小管，并在小管的胞腔內(nèi)中內(nèi)部酸性環(huán)境下，和氫離子相互結(jié)合，發(fā)生質(zhì)子化反應(yīng)[8]。在此同時(shí)，又被分解為次磺酰胺類化合物，其能夠和質(zhì)子泵發(fā)生非可逆性結(jié)合，令質(zhì)子泵失活。進(jìn)而起到抑制質(zhì)子泵泌酸功能的效果。如果患者處于禁食狀態(tài)，因?yàn)榇藭r(shí)用質(zhì)子泵抑制劑，由于失去了酸性環(huán)境，其分泌效果會(huì)大幅度降低[9]。奧美拉唑會(huì)對機(jī)體中的中性粒細(xì)胞催化性以及噬菌能力造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致殺菌功能下降。與之相比，法莫替丁、西米替丁和雷尼替丁，則不會(huì)對中性粒細(xì)胞的趨化性以及噬菌功能造成影響[10]。由于ICU患者需要禁食，加上其多合并中性粒細(xì)胞功能減退，所以說，對于病情危急的患者，使用奧美拉唑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，不僅無法取得預(yù)期治療效果，另外也有可能導(dǎo)致感染加重，因此，在此時(shí)應(yīng)對患者使用氫離子受體阻滯劑，全面預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

3.2 聯(lián)用抗血小板藥物時(shí)選藥不當(dāng)

本次抽查結(jié)果證實(shí)，依舊有部分危重癥禁食患者依舊使用奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。另外也有3例患者聯(lián)合使用了奧美拉挫以及氯吡格雷，因?yàn)榻^大多數(shù)的質(zhì)子泵抑制藥物主要通過，CYP2C19和CYP3A4完成代謝[11]，其對于細(xì)胞色素p450系統(tǒng)有著競爭性抑制的效果，而CYP2C19在此同時(shí)能夠參加到氯吡格雷代謝過程中，令其轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘拇x產(chǎn)物，進(jìn)而發(fā)揮出抗血小板的效用，常用的幾類質(zhì)子泵抑制藥物能夠競爭性的對氯吡格雷生物轉(zhuǎn)化過程加以抑制，進(jìn)而令其無法轉(zhuǎn)為活性代謝產(chǎn)物。進(jìn)而減少了氯吡格雷抗血小板凝集效應(yīng)[12]。在常用的幾類質(zhì)子泵抑制藥物中，蘭索拉唑以及奧美拉唑?qū)τ诼冗粮窭椎囊种菩Ч顝?qiáng)，泮托拉唑?qū)τ谠撍幬锏囊种谱饔米畹?。所以說，此時(shí)選用奧美拉唑并不合理。在使用質(zhì)子泵抑制劑過程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者自身情況，如抗血小板治療患者服用氯吡格雷者，必須使用PPIs時(shí)，強(qiáng)代謝型（EM）和正常代謝型（IM），優(yōu)先考慮泮托拉唑、雷貝拉唑，不能聯(lián)用奧美拉唑。

3.3 用藥頻次不當(dāng)

對于一般性應(yīng)激性潰瘍來講，使用PPIs之后，藥效可以維持14～18 h，可全面滿足患者預(yù)防需要。因此僅需要每日1次給藥。但值得說明的是，對于高危群體，在發(fā)生疾病之后，應(yīng)當(dāng)將pH值維持在4左右，因此需要靜滴給藥，本組內(nèi)，有5例嚴(yán)重感染者為奧美拉唑，40 mg，每日1次給藥，有2例出現(xiàn)了消化道出血，給藥頻次較低，因此應(yīng)加以重視。

3.4 療程過長

質(zhì)子泵抑制劑使用時(shí)間過長，也為用藥不合理的另一個(gè)問題。長時(shí)間使用抑酸藥物后，患者出現(xiàn)肺部以及腸道感染風(fēng)險(xiǎn)加大，因?yàn)樵凇稇?yīng)激性潰瘍的防治建議》之中，并沒有明確指出應(yīng)激性潰瘍的停藥指征，基于此，美國急癥科醫(yī)生通常以患者可耐受腸道營養(yǎng)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入常規(guī)病房為停藥指征。因此，為了避免患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染等癥狀，倘若患者病情好轉(zhuǎn)，可以自主進(jìn)食之后，并且無其他高危因素時(shí)，可以停止抑酸治療。