血栓抽吸聯(lián)合法對于急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注損傷的影響

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）可以顯著降低ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial Infarction，STEMI）患者的死亡率及并發(fā)癥，是目前實現(xiàn)冠脈血運重建的有效方法[1]。但急診PCI術后無復流、再灌注損傷、再灌注心律失常及心力衰竭的發(fā)生率增加，顯著影響患者的預后。而急診PCI中碎裂的斑塊組織、血栓成分造成急性微循環(huán)栓塞，微循環(huán)障礙是無復流或慢血流發(fā)生的重要因素[2]。血栓抽吸術可以有效的開通閉塞血管，減少微栓子脫落導致的微循環(huán)栓塞[3]。血小板糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑替羅非班，可以降低血小板聚集，抑制血栓發(fā)展[4]。同時，冠脈內給予血管擴張劑硝普鈉，可以減少冠脈的微循環(huán)阻力[5]。本研究擬探討血栓抽吸聯(lián)合冠脈內注藥的改良方法，以評價對急診PCI STEMI患者再灌注損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月STEMI住院患者132例作為研究對象。其中，男82例，女50例，平均年齡為（60.2±12.4）歲，將隨機分為觀察組（70例）和對照組（62例），見表1。入選標準：（1）符合《進行心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準；（2）符合急診PCI適應證而無禁忌證；（3）發(fā)病時間小于12小時，對于持續(xù)胸痛不緩解，ST段不回落，或心源性休克小于18小時；（4）家屬知情同意。排除標準：合并凝血疾病和血小板減少等嚴重血液系統(tǒng)疾?。话榘l(fā)嚴重的肝腎功能不全、腦出血病史者或惡性腫瘤。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準實施。

1.2 方法

患者入院后立刻給予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準字J20130078；100 mg×30片）300 mg，氯吡格雷（賽諾菲（杭州）制藥有限公司；國藥準字J20130083；75 mg×7片）600 mg嚼服，普通肝素（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20045512；2 ml∶12 500 U）4 000 U靜脈注射，然后行急診冠狀動脈造影，明確梗死相關血管。觀察組應用血栓抽吸導管進行抽吸預處理，以恢復TIMI 3級血流，如TIMI血流小于3級或血栓合并重度狹窄，給予球囊預擴張，再反復行血栓抽吸，之后再給予替羅非班 [山東新時代藥業(yè)有限公司；國藥準字H20090227；100 ml×5 mg（以替羅非班計）] 10 μg/kg，冠脈注入，同時持續(xù)靜脈滴注替羅非班，并經(jīng)微導管或抽吸導管冠脈內注入硝普鈉（悅康藥業(yè)集團有限公司；國藥準字H20058959；50 mg）100～200 μg，之后再行支架植入，如PCI后發(fā)生無復流或慢血流重復給予硝普鈉治療；對照組直接行PCI治療。兩組患者在相應處理過程中無顯著的不良反應的發(fā)生，未發(fā)生治療相關的并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

（1）評定冠狀動脈血流TIMI分級及校正 TIMI幀數(shù)（CTFC）情況，TIMI 0～1級為無復流，2級為慢血流，3級為灌通血流，所有冠狀動脈造影資料均校正為30幀/速度計數(shù)。采用SIEMENS ACOM. PCLite 5.02 Viewer軟件對冠狀動脈造影圖像記幀。參考Gibson等[2]的方法，將左前降支的平均幀數(shù)除以1.7作為CTFC，由兩位醫(yī)生分別獨立計數(shù)，取其均值。將CTFC 40定義為TIMI血流2、3級的分界線；（2）血漿CK-MB測定，測定患者發(fā)病4，6，8，12，14，16，18，20小時CK-MB數(shù)值；（3）測定術前、術后1周患者腦鈉肽前體（NT-ProBNP）濃度；（4）術后1個月心臟超聲多普勒，比較左室射血分數(shù)（LVEF）及左室舒張末期內徑（LVDd）；（5）1個月內心血管事件發(fā)生率MACE（死亡、再梗）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）或中位數(shù)（四分位間距）表示，采用t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 觀察組與對照組患者基本情況[±s，n（%）]

表1 觀察組與對照組患者基本情況[±s，n（%）]

觀察組 70 42∶28 60.6±5.2 15（21.4） 37（52.9）對照組 62 40∶22 59.5±4.9 12（19.4） 30（48.4）t/χ2值 - 0.285 0.058 0.087 0.263 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果比較

兩組患者的無復流或慢血流的發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組患者TIMI3級的達標率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組患者CTFC幀數(shù)降低幅度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者NT-ProBNP濃度低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者CK-MB峰值低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；LVEF高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組患者LVDd指標與MACE事件發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組處理前后血壓及心率變化

兩組處理前后收縮壓、舒張壓及心率情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

急性心肌梗死是心血管內科的急危重癥，有很高的發(fā)病率和死亡率[6]。目前認為[7]，對急性心肌梗死患者靜脈溶栓或急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能夠有效開通靶病變血管，改善患者預后，其中PPCI又優(yōu)越于靜脈溶栓，使心肌梗死的死亡率降低至4.5%。但是急性心肌梗死患者在急診PCI時可發(fā)生再灌注損傷如無復流或慢血流，無復流或慢血流的發(fā)生率為5%～50%，并且導致患者的預后不良，嚴重者甚至可在術中或圍術期發(fā)生死亡。

冠狀動脈無復流通常是指急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓治療，其梗死的相關動脈再通后，冠狀動脈造影排除病變部位內膜撕裂、管壁夾層、血栓栓塞、急性支架內血栓形成、心外膜血管痙攣等因素，梗死相關動脈支配區(qū)域心肌組織無灌注或灌注不良的現(xiàn)象。無復流現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以無臨床癥狀或心電圖改變，部分患者可表現(xiàn)為心臟 傳導阻滯、低血壓、心源性休克甚至死亡。存在無復流現(xiàn)象的患者住院期間死亡率和心肌梗死發(fā)生率明顯增加，而且遠期心血管事件增加，預后較差。有研究表明，無復流現(xiàn)象是再灌注治療患者預后情況的獨立預測因素。因此，減少無復流及慢血流的發(fā)生，減輕再灌注損傷，改善微循環(huán)，從而降低PCI并發(fā)癥，降低死亡率及致殘率是擺在我們面前亟待解決的課題。

目前，對于慢血流、無復流應急處理方法較多，冠脈開通預適應可以減輕再灌注損傷，曾有報道血栓抽吸較直接快速開通冠脈可以起到一定的預適應作用，尤其是左主干血栓病變。同時目前擴張血管藥物治療應用較多，直接冠脈內推注具有較明顯的作用，包括硝酸甘油、腺苷、硝普鈉等，而以硝普鈉更為確切有效，硝普鈉是目前最強效的血管擴張劑，在血管內形成具有強大的舒張血管平滑肌的緩激肽[8]。硝普鈉能夠預防與對抗微血管痙攣，血栓抽吸合并硝普鈉治療急性心肌梗死患者能夠預防無復流的發(fā)生。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮抗劑替羅非班是目前強效的血小板聚集抑制劑，阻斷血小板的交聯(lián)與聚集，并且能夠改善血管內皮功能，有Meta分析[9]結果示：血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療STEMI具有高的TIMI3級血流達標率。

本實驗中，選擇冠脈內注射硝普鈉及替羅非班防治冠脈復流事件的發(fā)生。研究結果顯示，急診PCI治療中，采用血栓抽吸聯(lián)合替羅非班及硝普鈉預處理冠脈病變，可以顯著減少無復流及慢血流發(fā)生，提高靶血管TIMI3級血流的達標率，減輕微循環(huán)障礙，改善左心室功能[10-11]。術中有效的血栓抽吸可以減少微血栓的脫落與栓塞[12]，尤其在血栓負荷嚴重的患者，單純進行球囊預擴張?zhí)幚硗荛_通，由于血栓殘留組織的干擾，仍然有礙于對病變的判斷，使支架的選擇和釋放不夠理想。另一方面，我們也要注意到，即使心外膜血管開通達到TIMI3級血流，并不代表梗死區(qū)域缺血心肌完全恢復有效的血流灌注，由于微血管功能的障礙，室壁運動的不協(xié)調，心肌收縮功能下降，LVEF降低，LVEd增加，還可以發(fā)生急性左心室擴張。而血栓抽吸預處理從減少微栓塞及微循環(huán)障礙的角度，也可以使TIMI3級的病人進一步受益。

綜上所述，STEMI的再灌注治療，盡可能縮短門球時間或者縮短首次醫(yī)療接觸時間至冠脈開通時間固然重要，但是更要重視實現(xiàn)心肌完全再灌注，盡可能減少無復流及慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，從而降低再灌注損傷，改善微循環(huán)，才能改善遠期預后。

表2 觀察組與對照組患者的血流恢復、生化指標及心功能評價結果比較 [ ±s，n（%）]

表2 觀察組與對照組患者的血流恢復、生化指標及心功能評價結果比較 [ ±s，n（%）]

例數(shù) 無復流或 CK-MB峰值 LVEF LVDd 1周后NT-proBNP 1個月（n） 慢血流 （U/L） （%） （cm） （ng/L） MACE觀察組 70 4（5.7） 66（94.3） 28.3±7.8 117.6±38.2 58.8±6.5 47.6±5.3 446.76（198.12，665.34） 0對照組 62 20（32.3） 42（67.7） 36.8±8.5 268.2±49.5 53.6±8.5 49.8±6.2 824.38（421.86，1 235.44） 2 t/Z/χ2值 - 15.572 15.572 5.586 6.135 4.433 0.564 5.557 0.641 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 TIMI3級 CTFC/幀

表3 觀察組與對照組處理前后血壓及心率變化（±s）

表3 觀察組與對照組處理前后血壓及心率變化（±s）

注：與對照組同時刻相比，at=0.034，P＞0.05；bt=0.189，P＞0.05；ct=0.154，P＞0.05；dt=0.022，P＞0.05；et=0.036，P＞0.05；ft=0.054，P＞0.05

觀察組 冠脈造影后即刻 70 130.6±15.6a 73.4±12.3b 78.5±15.8c冠脈內血栓抽吸+注藥10 min后 70 127.5±17.5d 68.9±11.4e 76.4±13.6f對照組 冠脈造影后即刻 62 129.5±16.7 68.7±11.5 72.8±16.4冠脈單純血栓抽吸10 min后 62 131.6±17.6 70.5±11.5 75.2±12.3