一次性球囊和陰道填塞聯(lián)合腹部壓迫治療產(chǎn)后出血的效果

在全球范圍內(nèi)，產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡率高達27.1%，并且是發(fā)展中國家產(chǎn)婦死亡的主要原因[1-2]。導(dǎo)致PPH的原因較多，如子宮收縮乏力，胎盤因素，與產(chǎn)道相關(guān)的軟組織損傷或凝血異常等[3]。子宮按摩和使用宮縮劑可能有助于減少出血，否則，常需要進一步手術(shù)治療，如子宮填塞、B-Lynch或子宮動脈栓塞術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、甚至子宮切除術(shù)[4]。子宮腔球囊（一次性球囊）具有壓迫和填塞的雙重作用，廣泛用于治療PPH[5]。但是，一次性球囊在PPH中的應(yīng)用并不是100%成功，且文獻報道的成功率在75.5%～90.0%[6]。陰道填塞也是臨床常用的治療PPH的一種方法。因此本研究中，結(jié)合兩種方法（一次性球囊和陰道填塞）對比評估PPH的一次性球囊治療成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中，回顧性分析2015年1月—2017年12月在宿遷市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的孕產(chǎn)婦21 739名，其中剖宮產(chǎn)（cesarean section，CS）手術(shù)10 486例。研究共納入235人，該部分患者為CS術(shù)后出血，行縮宮素治療無效后，仍有活動性出血或術(shù)后出血量大于500 ml。即按照入院時間的先后，將其隨機分為研究組與對照組，其中對照組應(yīng)用宮內(nèi)一次性球囊進行止血，研究組應(yīng)用宮內(nèi)一次性球囊加應(yīng)用陰道填塞聯(lián)合腹部壓迫進行止血。最終對照組納入102例患者、研究組納入133例患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并在其監(jiān)督下開展。

納入標準：（1）單胎足月分娩；（2）年齡20～37歲；（3）簽署知情同意書。排除標準：有凝血功能障礙、嚴重過敏體質(zhì)、哮喘、胃潰瘍、前列腺素禁忌證的產(chǎn)婦。

1.2 應(yīng)用標準

在CS期間以及在按摩和使用子宮收縮劑（例如催產(chǎn)素和氨丁三醇）之后，存在持續(xù)活動性子宮出血或出血量達到500 ml時，使用一次性球囊（愛嬰一次性球囊宮頸擴張器）。CS后超過1 000 ml時的出血量定義為PPH。PPH治療包括術(shù)中子宮按摩和使用宮縮劑（例如催產(chǎn)素和卡前列素氨丁三醇）。如果氣囊壓塞無法控制出血，通常會行子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)。術(shù)后24小時后，每4小時測量1次患者體溫，每天測量4次，持續(xù)3天。當患者的體溫在同一天2次，達到38℃時，診斷為術(shù)后發(fā)熱。

1.3 子宮和陰道填塞方法

根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗將患者隨機分為兩組。對照組在子宮腔內(nèi)用一次性球囊填塞治療。如果在CS期間PPH持續(xù)出血不能通過子宮按摩或子宮收縮來控制，則將一次性球囊頭端置于宮底部，適當注水膨脹固定，尾端自宮頸內(nèi)口插入陰道內(nèi)。關(guān)閉子宮切口，繼續(xù)注水膨脹球囊壓迫子宮，注水量根據(jù)子宮大小而定，正常600～800 ml，最多可達2 000 ml [子宮填滿衡量標準：（1）注水壓力極大；（2）子宮增大實質(zhì)感；（3）宮腔內(nèi)血液排出停止]。觀測放置球囊后的陰道出血量。如果仍然存在活動性出血，則提示可能球囊填塞失敗，失敗患者則需實施其他方法（例如子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)）。如果出血得到控制，24小時后取出球囊。在研究組中，使用“雙重壓迫”的方法：在子宮腔內(nèi)使用一次性球囊填塞的同時用紗布填塞陰道，24小時內(nèi)取出球囊和紗布。所使用的陰道填塞紗布的尺寸約為200 mm×40 mm。紗布與球囊一起放置在陰道中24小時。在這些手術(shù)過程中，常規(guī)使用靜脈內(nèi)抗生素（例如頭孢菌素或克林霉素）來預(yù)防感染。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）宮縮乏力：①子宮收縮力弱而無力，產(chǎn)程長；②原發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始時就出現(xiàn)的子宮收縮乏力；③繼發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程進展到某一階段方出現(xiàn)子宮收縮乏力；④宮腔內(nèi)壓力少于4 kPa。（2）前置胎盤和胎盤植入：①超聲檢查可以清楚顯示子宮壁、胎先露、胎盤和子宮頸關(guān)系，以明確診斷；②產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7 cm則為部分性前置胎盤。（3）宮縮乏力和前置胎盤和/或胎盤植入；（4）失血量（ml）：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500 ml者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周；（5）糖化白蛋白（GA）：采用GA酶法檢測試劑盒測定，正常值為（14.35±2.00）%；（6）出血控制：控制活動性出血，術(shù)后血紅蛋白＞70 g/L；（7）術(shù)后并發(fā)癥：包括產(chǎn)后貧血、低血容量性休克、產(chǎn)褥感染、席漢綜合征（hyponatremia）等。1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，年齡、GA等為計量資料，以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；經(jīng)產(chǎn)婦比例、宮縮比例為計數(shù)資料，以（n，%）表示，采用χ2檢驗，當n＜40，或T＜1時，用四格表資料的Fisher確切概率法。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者臨床特征分析

對照組患者的平均失血量為（838.42±86.26）ml，研究組患者的失血量為（905.40±94.62）ml（表1）。研究組中，94.74%的PPH成功治療，高于對照組的88.24%，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.284，P=0.070）。兩組患者的年齡，GAs或CS率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。子宮收縮乏力患者比例與無前置胎盤或胎盤植入比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組的失血量（905.40±94.62）ml，大于對照組（838.42±86.26）ml，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.968，P=0.334）。研究組出血量為900～2 525 ml的6例患者行了子宮動脈栓塞術(shù)，對照組出血量為700～1200 ml的5例患者有子宮和陰道紗布填塞止血。

2.2 出血控制的成功率分析

由宮縮乏力引起的PPH中，兩組患者的成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。由胎盤因素和子宮收縮乏力引起的PPH中，研究組（100.00%）高于對照組（69.57%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

當子宮收縮劑或前列腺素均不能控制PPH時，通常借助使用一次性球囊迅速控制持續(xù)的出血[7]。李笑天的研究表明如果患者術(shù)后的第一個一小時內(nèi)不穩(wěn)定，產(chǎn)婦死亡率會大大增加[2]。研究表明，應(yīng)用一次性球囊能夠有效控制PPH的出血。早期文獻報道的一次性球囊用于PPH的成功率在80%～87%，隨著應(yīng)用的成熟和經(jīng)驗的積累，成功率逐漸增加[8]。宮腔一次性球囊和陰道填塞聯(lián)合腹部壓迫比單獨使用一次性球囊更有效（94.74%vs.88.24%）。一些臨床醫(yī)生建議陰道填塞應(yīng)該只用于宮頸擴張的患者，他們認為子宮內(nèi)的壓力增加導(dǎo)致子宮破裂的風險增加，在本研究中沒有相關(guān)風險發(fā)生。

通常情況下，胎盤植入會增加PPH的風險，因此對不希望保持其生育力的患者可進行子宮切除術(shù)。而子宮切除術(shù)之前的子宮動脈栓塞術(shù)可以減少出血量并且不需要輸血。本研究中，我們成功地使用雙重壓迫治療胎盤植入術(shù)中的PPH，除外一名患者同時患有宮縮乏力和胎盤植入的患者，對其行子宮動脈栓塞，避免了子宮切除術(shù)。

表1 兩組患者的臨床特征（±s）

表1 兩組患者的臨床特征（±s）

年齡（ ±s，歲） 33.46±4.02 33.70±3.28 0.491 0.624經(jīng)產(chǎn)婦 [n（%）] 25（18.80） 21 （20.59） 0.118 0.732急診CS [n（%）] 35（26.32） 27 （26.47） 0.001 0.979 GA（±s，%） 36.87±1.96 36.74±1.83 0.519 0.605宮縮乏力 [n（%）] 65（48.87） 45（44.12） 0.524 0.469前置胎盤和胎盤植入 [n（%）] 31（23.31） 32（31.37） 1.013 0.167宮縮乏力和前置胎盤和/或胎盤植入 [n（%）] 35（26.32） 23（22.55） 0.441 0.507失血量（±s，ml） 905.40±94.62 838.42±86.26 0.968 0.334控制出血 [n（%）] 126（94.74） 90（88.24） 3.284 0.070術(shù)后并發(fā)癥 [n（%）] 11（8.27） 9（8.82） 0.023 0.980

表2 兩組患者不同臨床情況下出血控制的成功率

前置胎盤是PPH的單一危險因素[9-11]。在本研究中，單純前置胎盤風險的患者中，一次性球囊使用后，失血量均未超過1 000 ml。雙重壓迫和單純球囊對照組的有效率均為100.00%。另外宮縮乏力和前置胎盤和/或胎盤植入PPH中使用一次性球囊的效果分別為100.00%（研究組）和69.57%（對照組）?？傊?，在由前置胎盤引起的PPH的情況下，使用雙重壓縮比單獨使用一次性球囊更有效。一次性球囊填塞甚至比B-Lynch縫合更有效控PPH，曾成英[12]在一項關(guān)于一次性球囊填塞和B-Lynch縫合對剖宮產(chǎn)術(shù)控制產(chǎn)后出血量的療效對比中認為一次性球囊填塞操作簡單、止血快，出血量、輸血量均少于B-Lynch縫合，療效更優(yōu)于B-Lynch縫合。

除了胎盤異常以外，子宮肌力減退通常也會導(dǎo)致大量失血。本研究還發(fā)現(xiàn)雙重壓迫比單純球囊的對照組使用的方法更有效，特別是胎盤因素和子宮收縮乏力導(dǎo)致的PPH。對照組中有三名患者需要進一步子宮動脈栓塞術(shù)?？赡艿脑蚩赡苁亲訉m收縮乏力患者胎盤脫離表面有活動性出血，單獨使用Bakri氣球未能止血，而雙重加壓有助于改善情況。在本研究中，腹部壓迫繃帶可以限制子宮底和陰道塞的移動，從而阻止氣囊的向下運動和下部子宮節(jié)段的壓縮。這種方法對子宮產(chǎn)生雙重壓力。這種雙重壓迫不會導(dǎo)致子宮破裂、子宮壞死或其他并發(fā)癥，也不會增加手術(shù)后的發(fā)病率。這個發(fā)現(xiàn)表明增加陰道紗布沒有增加感染的機會。因此，該方法似乎在臨床上安全使用。此外，腹部壓迫包扎和陰道填塞的方法經(jīng)濟實用。

綜上所述，本研究表明，在患有子宮收縮乏力和胎盤因素的患者中，推薦雙重壓迫治療PPH。