持續(xù)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷與治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕部位，屬于異位妊娠的一種少見(jiàn)且風(fēng)險(xiǎn)較高的類型[1]。近年隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升及各種診斷手段的提高及廣泛應(yīng)用，CSP的發(fā)病率及診斷率也在相應(yīng)升高[2]。目前CSP尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療指南，各醫(yī)療單位可結(jié)合患者實(shí)際情況及醫(yī)療能力，采用個(gè)體化治療方案[3-4]。2012年Zhang等[5]將持續(xù)性異位妊娠概念應(yīng)用到剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，提出了持續(xù)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（persistent cesarean scar pregnancy，PCSP）的概念，就是指經(jīng)過(guò)清宮術(shù)后仍有部分妊娠物殘留于瘢痕部位。本研究的目的就是分析PCSP的危險(xiǎn)因素及處理方式，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2018年2月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的PCSP患者16例。其中，4例（25%）有2次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)術(shù)后至本次妊娠間隔14～82個(gè)月，平均（44.25±2.01）個(gè)月，其平均年齡為（32.38±2.22）歲。

1.2 CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

（1）宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊可見(jiàn)；（2）子宮下段瘢痕部位可見(jiàn)孕囊種植；（3）孕囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。16例患者均在最初接受了以清宮術(shù)為主的保守性手術(shù)治療，但初始治療后，仍有瘢痕部位妊娠包塊持續(xù)增大、血清HCG水平不下降、下降緩慢或反彈情況存在，伴或不伴程度不同陰道流血，故診斷為PCSP。

1.3 初次治療情況

其中，4例患者初次治療接受甲氨蝶呤50 mg肌肉單次注射及超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，4例患者接受甲氨蝶呤20 mg/d，靜脈注射連續(xù)5天后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，4例患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolism，UAE）后接受超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，其余4例患者經(jīng)UAE后接受宮腔鏡直視下清宮術(shù)。UAE后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和UAE后行宮腔鏡下清宮術(shù)者中各有1例妊娠物未被完全清出，術(shù)后再次給予單次劑量甲氨蝶呤治療，其余14例患者在超聲監(jiān)測(cè)或?qū)m腔鏡直視下妊娠組織均被完全清除。

1.4 進(jìn)一步治療方案及隨訪

再次評(píng)估患者血HCG水平、CSP分型、瘢痕部位妊娠包塊直徑、瘢痕部位子宮肌層厚度、有無(wú)豐富血流信號(hào)、以及前次治療方案情況，進(jìn)行科室討論，并與患者及其家屬協(xié)商后確定下一步治療方案。根據(jù)超聲檢查顯示的瘢痕處的孕囊生長(zhǎng)方向以及瘢痕處子宮肌層的厚度進(jìn)行分型[6]。Ⅰ型：孕囊與膀胱間子宮肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型：孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：（1）孕囊完全種植于瘢痕處肌層并向膀胱方向突出；（2）孕囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。再次診療后患者每周復(fù)查血HCG及超聲，以評(píng)估治療效果直至二者均恢復(fù)至正常水平。

2 結(jié)果

（1）根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)判斷，6例患者屬于Ⅰ型，其瘢痕處子宮肌層厚度為3.0～4.0 mm，瘢痕處妊娠物直徑為1.5～2.5 cm，其中，4例HCG＜2 000 U/L者經(jīng)Foley球囊壓迫止血后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，2例患者術(shù)后3周，另2例患者術(shù)后4周HCG降至正常，其余2例患者HCG水平＞3 000 U/L者UAE后行超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)；術(shù)后均3周HCG降至正常。

（2）根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)判斷，5例患者屬于Ⅱ型，其瘢痕處子宮肌層厚度為2.5～3.0 mm，其中2例瘢痕處妊娠物直徑為2～3 cm，UAE后行超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)；其中3例瘢痕處妊娠物直徑為3～4 cm，行腹腔鏡下病灶切除加子宮下段修補(bǔ)術(shù)，5例患者均術(shù)后3周HCG降至正常。

（3）根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)判斷，5例患者屬于Ⅲ型，其瘢痕處子宮肌層厚度為1.5～2.5 mm，瘢痕處妊娠物直徑為3～4 cm，且突向膀胱方向，均行腹腔鏡下病灶切除加子宮下段修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中平均出血量19.38 ml，術(shù)后均3周HCG降至正常，見(jiàn)表1。

3 討論

PCSP是經(jīng)過(guò)保守性手術(shù)處理的CSP，在剖宮產(chǎn)瘢痕部位仍有殘留存活的滋養(yǎng)細(xì)胞，可以將其定義為一種特殊類型的持續(xù)性異位妊娠。由于滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)周圍組織的破壞，在瘢痕部位仍有持續(xù)出血，形成包塊。 由于目前患者對(duì)器官功能、微創(chuàng)診療以及生活質(zhì)量要求的提高，使醫(yī)務(wù)工作者對(duì)診療方案的選擇更傾向于保守、微創(chuàng)[7-9]，但隨之也可能會(huì)有治療效果不理想或者需要進(jìn)一步后續(xù)治療的后果。

目前研究認(rèn)為CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合欠佳有關(guān)[9]，切口愈合欠佳會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜局部缺失、微小裂隙形成，再次妊娠時(shí)胚胎種植于該處，則形成CSP。由于瘢痕部位組織形態(tài)異常，底蛻膜無(wú)法正常發(fā)育甚至部分缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞為獲得生長(zhǎng)機(jī)會(huì)而侵入此處的子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，造成滋養(yǎng)細(xì)胞肌層種植，因此CSP治療保守性手術(shù)存在滋養(yǎng)細(xì)胞殘留導(dǎo)致PCSP的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前后評(píng)估發(fā)生PCSP的風(fēng)險(xiǎn)非常重要。PCSP的發(fā)生可能與以下因素相關(guān)：CSP分型、瘢痕部位妊娠包塊直徑、瘢痕部位子宮肌層厚度、包塊周圍血流情況、HCG水平、停經(jīng)天數(shù)、有無(wú)心管搏動(dòng)。Ⅱ型CSP且HCG水平高者，滋養(yǎng)細(xì)胞活性高，保守性手術(shù)術(shù)后發(fā)生PCSP機(jī)率高，對(duì)于此類患者，保守性手術(shù)的選擇也以事先行UAE后再行超聲或者宮腔鏡引導(dǎo)下清宮術(shù)為宜，術(shù)后需高度警惕PCSP的可能，需密切監(jiān)測(cè)HCG及超聲。以本研究經(jīng)驗(yàn)為例，UAE后，瘢痕處滋養(yǎng)細(xì)胞失去大部分血供，活性大大降低，清宮術(shù)中出血較少，術(shù)后發(fā)生PCSP機(jī)率較低；Ⅲ型CSP子宮瘢痕處肌層菲薄、并且孕囊明顯凸向膀胱方向者，保守性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生PCSP的可能性明顯增加，盡量避免采取保守性手術(shù)。

表1 持續(xù)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者基本資料統(tǒng)計(jì)表

文獻(xiàn)報(bào)道中的PCSP治療方案與CSP基本相同，種類繁多，有UAE、藥物治療及病灶切除等手術(shù)治療[2，10]。初次CSP的治療方案將直接影響PCSP治療方案的選擇。初次治療失敗對(duì)醫(yī)患雙方均造成程度不等的精神壓力，因此，在選擇二次治療方案時(shí)需要對(duì)方案的病灶切除效果進(jìn)行首要考慮，尤其是初次治療已經(jīng)進(jìn)行UAE患者，本結(jié)論與Ying X等[11]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，隨著CSP發(fā)病率的升高，給醫(yī)務(wù)工作提出的挑戰(zhàn)也在逐漸增加，PCSP的治療原則與CSP基本相同，保守性手術(shù)的選擇要綜合評(píng)估患者臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)以及患者意愿，應(yīng)重視高危因素，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者狀況、依從性及手術(shù)者的熟練程度決定術(shù)式。術(shù)后加強(qiáng)隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PCSP預(yù)警指標(biāo)，及時(shí)診斷處理，避免并發(fā)癥。