全身麻醉對焦慮性抑郁癥患者焦慮水平影響的臨床觀察

抑郁癥（depression）又稱抑郁障礙，主要指快感缺失，或者對愉快刺激缺乏反應[1]。在抑郁癥患者中焦慮性抑郁癥最為常見[2]，國內針對抑郁癥群體的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮性抑郁癥占比接近70%，與非焦慮性抑郁癥相比，具有年齡較大、女性和成年發(fā)病傾向較高、抑郁程度更嚴重以及更可能伴強迫癥狀等特點[3]。臨床中手術焦慮較為常見，往往導致患者血壓心率升高，嚴重時可能誘發(fā)輕生、厭世等心理[4]。Rosenberg Lauren等[5]認為正常思維人群在面對不利的外部環(huán)境或未來前途時，可以通過調整自身行為，恢復常態(tài)。術中全麻藥物主要通過激活抑制性GABA受體（γ氨基丁酸受體）及阻斷大腦網(wǎng)狀結構上行系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[6]。某些全麻藥物例如咪達唑侖等同時也是鎮(zhèn)靜、抗抑郁、焦慮藥物，而抑郁患者中藥物依賴現(xiàn)象并不少見[7]，但是臨床中對于抑郁癥患者與正常人群在面對手術應激時不同的焦慮性反應涉及不多，同時手術對抑郁癥患者抑郁嚴重程度影響的內容設計較少，而筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，在全麻手術下與正?；颊呦啾纫钟艋颊叩臐h密爾頓焦慮量表（HAMA）評分變化有其自身特點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年2月—2018年2月到我院麻醉科行全麻手術并符合納入標準的98例患者納入研究，每例患者采用嚴格的對照匹配，以未患抑郁癥的患者作為對照組，以焦慮性抑郁癥患者作為焦慮性抑郁癥組，每組各49例。

兩組患者的年齡相差不超過1年、手術方式相同、手術時間相差不超過15 min，婚姻狀況相同、身體質量指數(shù)（BMI）相差在0.5 kg/m2以內、以秦嶺淮河為界南北籍貫相同。

焦慮性抑郁癥組：男性27例、女性22例，已婚30例、未婚16例、喪偶3例，年齡18～64歲，平均年齡為（42.0±7.3）歲，手術方式：全髖關節(jié)置換手術17例、腰椎脊髓減壓手術10例、膝關節(jié)置換術9例、膽囊結石手術11例、心臟搭橋手術2例；手術時間55～171 min，平均手術時間為（69.2±14.1）min，ASA麻醉分級I級27例、Ⅱ級22例，BMI為22.1～28.3 kg/m2，平均為（23.5±3.2）kg/m2。

對照組：男性27例、女性22例，已婚30例、未婚16例、喪偶3例，年齡19～63歲、平均年齡為（42.5±7.7）歲，手術方式：全髖關節(jié)置換手術17例、腰椎脊髓減壓手術10例、膝關節(jié)置換術9例、膽囊結石手術11例、心臟搭橋手術2例；手術時間59～184 min，平均手術時間為（71.6±12.1）min，ASA麻醉分級I級27例、Ⅱ級22例，BMI 22.3～28.1 kg/m2，平均為（23.2±3.4）kg/m2。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 焦慮性抑郁癥組納入及排除標準 納入標準：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》[8]中焦慮性抑郁癥的診斷標準，且發(fā)病時間≥6個月；（2）年齡≥18歲，≤60歲；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；（4）第一采用全麻手術治療相關外科疾病；（5）患者及家屬知情同意書；（6）醫(yī)院倫理委員會同意。

排除標準：（1）伴有HIV、結核、乙肝等傳染疾病者；（2）伴有腫瘤等嚴重內分泌疾病患者；（3）精神性疾病家族遺傳病史患者；（4）未能按照醫(yī)囑完成隨訪者；（5）其他經(jīng)研究討論不宜納入的情況。

1.2.2 對照組納入及排除標準 對照組納入標準除第（1）條外，與焦慮性抑郁癥組完全相同；排除標準與抑郁組完全相同。

1.3 方法

兩組均采用全身麻醉，術前禁食8小時，備皮；患者在麻醉前30 min，所有患者給予0.5 mg阿托品肌注，進入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，腦電圖（EEG）并建立靜脈通道，給予10 ml/min的乳酸林格氏液靜脈滴注，隨后依次給予0.04 mg/kg咪達唑侖，5 μg/kg芬太尼，0.3 mg/kg的依托咪酯和1 mg維庫溴銨靜脈注射，3 min后，給予氣管插管，之后接麻醉呼吸機行機械通氣。

1.4 觀察指標

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分由Hamilton于1959年編制，《CCMD-3中國精神疾病診斷標準》將其列為焦慮癥的重要診斷工具[9]。按照量表協(xié)作組提供的資料[10]：總分≥29分，可能為嚴重焦慮；≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮； 如小于7分，便沒有焦慮癥狀。兩組患者術前12 h及術后24 h、72 h均采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分，對比并評價患者的抑郁情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0（SPSS公司，美國）對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（均數(shù)標準差）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

焦慮性抑郁癥組中，2例患者術中失血≥500 ml，術后意識模糊轉ICU護理未完成隨訪、排除，因此焦慮性抑郁癥組47例患者，按照對照匹配對照組得47例患者。

2.1 術前12 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

與對照組比較，術前12 h焦慮性抑郁癥組HAMA評分明顯較高 [（8.96±2.74）分vs. （13.47±4.22）分 ]，差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.1451，P＜0.01），具體見圖1。

2.2 術后24 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

與對照組比較，術后24 h焦慮性抑郁癥組HAMA評分明顯較高 [（8.15±3.17）分vs. （13.85±4.32）分 ]，差異具有統(tǒng)計學意義（t=7.292 9，P＜0.01），具體見圖2。

2.3 術后72 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

與對照組比較，術后72 h焦慮性抑郁癥組HAMA評分明顯較高 [（5.38±1.87）分vs. （12.09±3.56）分 ]，差異具有統(tǒng)計學意義（t=11.439 6，P＜0.01），具體見圖3。

2.4 焦慮抑郁癥組不同時間點漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

焦慮抑郁癥組術前12 h、術后24 h、術后72 h不同時間點漢密爾頓焦慮量

表（HAMA）評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術前12 hvs. 術后24 h（t=0.431 4，P=0.667 2）；術前12 hvs.術后 72 h（t=-1.465 2，P=0.146 3）； 術 后 24 hvs. 術 后 72 h（t=-1.935 0，P=0.056 1），具體見圖4。

3 討論

焦慮性抑郁癥屬于一種嚴重的抑郁癥類型，在抑郁癥中占比約為70%[11]。據(jù)統(tǒng)計手術患者術前焦慮的發(fā)生率為23%～88%，而對于焦慮性抑郁癥患者來說這一比例可能更高[12]。焦慮可能會通過增加交感神經(jīng)興奮性誘發(fā)心率增快、嗆咳等從而增加術中麻醉風險[13]，同時嚴重的焦慮可能會加重患者的病情[12]。因此研究手術對于焦慮性抑郁癥患者焦慮的影響具有重要的臨床意義。

手術作為一種外源性應激，具有應激的一般特點。急性應激發(fā)生時人的心理一般會經(jīng)受回避-焦慮-接受三個過程，一般持續(xù)12 h～15 d，具體時間不等[14]。第一次全麻手術作為外源性應激必然會使患者產(chǎn)生抑郁，因此對照組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分為（8.96±2.74）分，高于7分，可以認為全麻術前12 h正常人群也可能遭受抑郁癥的困擾（圖1）。但是術后24 h降低為（8.15±3.17）分，術后72 h降低為（5.38±1.87）分，轉為正常（圖2，圖3）。同時咪達唑侖、芬太尼可能對于患者的焦慮情況也有一定的改善作用[15]。因此正常人群對于全麻手術這種應激可以做到迅速適應，而不會帶來長期抑郁（＞3 d）。

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）作為評價焦慮癥的良好指標，抑郁癥患者術前12 h漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分為（13.47±4.22）分，術后24 h和72 h分別為（13.85±4.32）分，（12.29±3.56）分；說明全麻手術對于抑郁癥患者來說可能并非較為強烈的心理刺激。Vargas Javier等[16]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)抑郁癥的病理機制在于患者對于獎勵性刺激反饋不足，導致多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等促興奮激素分泌減少，使患者長期處于負面情緒的困擾中。而Suzuki Hideaki等[17]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)主管學習及記憶的海馬區(qū)缺血在抑郁癥患者中較為常見，而通過改善海馬區(qū)缺血狀況能夠改善抑郁情況。而基因水平上中樞某些受體過甲基化參與抑郁癥發(fā)病的發(fā)現(xiàn)，可能進一步證明了抑郁癥具有家族遺傳傾向的論斷。同時抑郁患者長期口服氯胺酮等藥物導致對于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物具有一定的耐受性，可能是全麻藥物對該類患者焦慮情況無改善的一個原因。研究發(fā)現(xiàn)焦慮性抑郁癥患者往往維持“高警覺（即高水平焦慮）”狀態(tài)，新的應激只有在明顯超過原有應激水平的基礎上才會產(chǎn)生疊加影響。而焦慮性抑郁癥患者右側顳葉皮層灰質體積較非焦慮性抑郁癥減少，提示其局部腦區(qū)神經(jīng)元或膠質細胞微結構異常，感知或思考能力明顯下降[18]?？赡苁侨槭中g對焦慮性抑郁癥患者焦慮狀態(tài)影響較小的另一個重要原因。

綜上所述，正常人群在面對全麻手術這一外界應激時，可以通過自身心理調節(jié)及麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物降低焦慮反應，恢復常態(tài)；而對于焦慮性抑郁患者來說全麻手術可能并不會影響患者的焦慮情況。

圖1 全麻前12 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

圖2 術后24 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

圖3 術后72 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

圖4 焦慮抑郁癥組不同時間點漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較