留學生泌尿外科實習現狀調查及帶教體會

隨著我國綜合國力的增強以及國際影響力的擴大，越來越多的留學生來華就讀大學。截止2016年教育部統(tǒng)計我國共有來華留學生442 773人，遼寧省的來華留學生人口數達25 273人[1]。醫(yī)學作為留學生選擇最多的專業(yè)之一，具有學制長，專業(yè)要求高等特點。我校是教育部首批允許招收外國留學生的高校之一，自1976年開始招收獲得中國政府獎學金的外國留學生，2005年開始招收全英語授課臨床醫(yī)學專業(yè)本科留學生。目前學生主要來自印度、泰國等近70個國家。近年來，我校在留學生培養(yǎng)方面積累了一定經驗，但現階段的教學模式和授課方法尚不能滿足培養(yǎng)與國際接軌的留學生的需要，在高校擴大招生的同時伴隨的是教學質量的下滑。留學生教學改革應適應教師與學生雙方需求，結合學校自身特點，借鑒改革經驗，緊跟時代步伐[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年5月在我院泌尿外科實習的臨床醫(yī)學國際班2013級留學生共60人組成留學生組，其中，男28人，女32人，平均年齡為（22.23±1.08）歲。實習結束后對學生進行統(tǒng)一出科考試，并進行問卷調查，另選取同期在本科室實習的2013級臨床醫(yī)學專業(yè)七年制學生共60人組成七年制學生組，其中，男26人，女34人，平均年齡（23.38±0.56）歲，實習結束后對學生進行統(tǒng)一出科考試，不低于滿分的60%成績視為及格，不低于滿分的90%成績視為優(yōu)秀。對比留學生和七年制學生出科考試成績，對比兩組學生一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 帶教方法

留學生組和七年制學生組采用相同的實習帶教模式，包括：講授法、直觀演示法、練習法、參觀教學法、討論法等。進入泌尿外科實習前，由住院醫(yī)師通過多媒體課堂的方式，從科室概況、常見病例、主要診療技術等方面引領學生初步了解泌尿外科的臨床工作特點和相關疾病知識。而后將學生隨機每2～3人分為一組，每組由一名主治醫(yī)師帶教，并配置數名住院醫(yī)師輔助日常的帶教工作。由教學秘書負責學生每日的出勤和實習態(tài)度考核。對新接診患者，學生在住院醫(yī)師的帶領下全方位了解患者入院相關檢查、診斷和治療方法，學習如何下醫(yī)囑，學習閱讀腎功能、超聲、KUB等實驗室及影像學資料，觀看教師演示膀胱鏡、經尿道輸尿管鏡、尿流動力學等檢查。在教師的監(jiān)督下學習并練習導尿、換藥等簡單操作。學生通過教學查房、查閱文獻、教學講座和小組討論的方式掌握常見病例，做好查房和講座記錄。實習期滿后由科室統(tǒng)一組織學生進行出科考核。

1.3 評價方法

出科考核采用分站式考試的方法，分別考核學生理論知識、病史采集、實踐操作能力。理論考試為上機答題，考試題目以病例選擇題為主，考察學生對疾病基礎知識、診斷、治療和預后的掌握情況，共100題50分。病史采集借助標準化病人和查體模型，滿分25分，實踐操作考察外科無菌術、留置導尿術等基本操作，共15分。其余10分為平時分，包括出勤率和實習態(tài)度、責任心等，由1名教學秘書在各學生實習期間打分。留學生采用英文考試，七年制學生采用中文考試。兩組學生理論知識考題由題庫篩選，網絡考試系統(tǒng)自動生成，保證每個學生考題不完全重復，且難度相當。調查問卷采用自制問卷，分別由60名留學生和10名教師進行互評，考察教師和學生對各項目的認可程度，分為“滿意”“良好”“一般”“較差”4個等級，并統(tǒng)計各個項目選擇各等級的人數，結果用百分比（%）表示。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0軟件，計量資料用K-S做正態(tài)性檢測，符合正態(tài)分布，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用非參數秩和檢驗，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生出科考試成績

留學生組在理論知識、病史采集和平時分三項中得分均低于七年制學生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而實踐操作考試成績與七年制學生組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表1。

2.2 學生問卷結果

學生對教師的專業(yè)知識滿意度最高（88.3%），而對教師的語言能力、責任心和教學方法滿意度均較低，分別為25.0%、20.0%、30.0%。大部分學生反映實踐操作機會少，學生普遍缺乏實習興趣，學習效果不甚理想。結果見表2。

2.3 教師問卷結果

大部分教師對實習生的基礎知識、動手能力、出勤率和任務完成度均不是太滿意。結果見表3。

3 討論

醫(yī)學是一門經驗科學，臨床實習是醫(yī)學生運用所學知識進行實踐操作，近距離接觸患者、認識疾病的重要階段，留學生實習帶教一直是一個棘手的環(huán)節(jié)，帶教教師要以身作則，發(fā)現問題并提出合理解決方案。

表1 出科考試成績對比（±s，分）

表1 出科考試成績對比（±s，分）

組別 理論知識 病史采集 實踐操作 平時分 總成績留學生組 38.38±2.02 19.25±3.90 9.33±2.62 7.88±1.04 74.54±6.42七年制學生組 40.24±1.77 20.89±3.87 9.36±1.34 8.25±0.96 78.28±3.46 t值 2.37 3.98 1.79 2.64 6.03 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 60名留學生對實習態(tài)度和評價（%）

表3 10名教師對留學生評價（%）

3.1 主要問題

3.1.1 語言交流障礙 有調查顯示語言交流障礙是留學生在校學習的最大障礙之一[3]，盡管學校開設全英文課堂，學生對教師的英語授課能力并不滿意。有的教師雖然有較強的醫(yī)學英語閱讀和寫作能力，但口語水平不高，不能與學生進行較好的互動。留學生在外科實習中接觸最多的是帶教教師，這些教師大多為本院住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，他們工作在臨床一線，任務繁重，很難分出時間和精力去指導學生，加之帶教教師英語水平參差不齊，語言交流障礙也減弱了帶教的積極性。學生進入臨床前，學校會組織學生進行臨床技能培訓，教師由于英語水平的限制，講解不夠清晰，學生在練習時得不到正確的指導，進入外科實習后往往困境重重。另外，由于語言、文化背景的不同，患者多不信任甚至排斥留學生，減少了學生從患者身上學習疾病知識的機會。雖然大多數留學生來自英語為官方語言的國家，英語能力較強，但由于地域不同口音不同，也為帶教教師的教學增加了難度[4]。

3.1.2 帶教方式 目前學校大課仍采用LBL（lecture-based learning）的形式，教師通過放映演示文稿授課，難以調動學生的積極性，長此以往導致留學生缺乏學習自主性，基礎知識薄弱[5]?；A知識是臨床實踐的基石，學生沒有扎實的基礎知識，進入臨床后將舉步維艱。學生進入泌尿外科實習后，未經系統(tǒng)了解本科室常見病的病因、診斷和處理等，教師只能在工作中利用零散的時間對學生進行帶教，教學質量得不到監(jiān)督和控制。另外，現階段醫(yī)院只允許具有醫(yī)師資格和熟練操作經驗的住院醫(yī)師等為患者進行有創(chuàng)操作，泌尿外科操作多涉及患者私密部位，患者不易配合教師進行演示，學生看的少、做的少，或者只看不做，動手能力得不到鍛煉。

3.1.3 學生管理和考核問題 每個科室由教學秘書負責管理留學生的實習全程，負責留學生每日的簽到，教學講座，以及出科考試。另外由各科室總住院負責給學生分配治療組和安排學習任務。教學秘書由于自身其他工作任務不能時刻監(jiān)管留學生的出勤情況和實習表現，也沒有專門的教學督導監(jiān)督帶教教師的教學。學生雖然每天強制簽到，但簽到完后無人監(jiān)管，造成學生紀律松散，甚至無所事事。有些學生雖然實習紀律性很強，但到臨床后由于帶教教師疏于教學，學生得不到應有的關注，學不到臨床知識，也打壓了實習得積極性。目前的出科考核也只是簡單的病例書寫等，學生往往應付考試，教學結果得不到反饋。

3.2 對策

僅從自身帶教經驗出發(fā)，針對于以上問題提出具體的對策。

3.2.1 加強師資隊伍建設 組建高質量的教師隊伍是提高教學水平的關鍵[6]，從學校的課堂教師到實習帶教教師，篩選一批具備扎實專業(yè)知識、良好職業(yè)素養(yǎng)及英語能力的精英教師團隊尤為重要。在目前的英語教師中培養(yǎng)專門的醫(yī)學英語教師，協助專業(yè)教師進行授課。在專業(yè)教師中，通過專業(yè)知識英語考試選拔教師，對現有教師隊伍進行培訓考核，更換考核不合格的教師。進行教學展示和教學比賽，通過選拔教學方法新穎、教學風采好、講課生動有趣的教師進行評優(yōu)，樹立教學榜樣。在臨床醫(yī)生中選擇工作任務相對輕，臨床經驗較為豐富的教師負責實習帶教。鼓勵英語好的教師參加帶教工作，特別是有海外學習、工作經驗的教師，并對臨床帶教醫(yī)生進行專門培訓以提高教師教學質量。

3.2.2 優(yōu)化教學方式 教學方式探索既要借鑒好的經驗，又要結合自身特點改革創(chuàng)新。PBL（problem-based learning）是以學生為中心，基于問題的教學模式，學生在小組協作、查閱資料和分析討論的過程中學習疾病的解剖、生理、病理、診斷和治療的知識，從九十年代沿用至今，取得了較好的教學效果[7]。目前PBL結合手術視頻教學，以及PBL結合CBL（case-based learning）、EBL（evidence-based learning）的三聯教學法也在試驗中[8-9]。這些教學方法讓學生脫離枯燥的課堂，真正參與到問題解決中，提高學生的學習自主性和臨床思維。另外，圍繞某一器官開展的、各學科之間相互串聯的以器官為中心的授課模式，解決了醫(yī)學各課程進度不一，分散性、孤立性的問題，讓學生對疾病的認識更具有系統(tǒng)性[10]。臨床技能整體化實驗教學體系，引導學生從模擬虛擬培訓過渡到臨床實操，培養(yǎng)學生整體運用知識的綜合能力[11]，可應用于針對留學生回國后的醫(yī)師執(zhí)照考試。

以上教學模式經過前人的實踐，取得了一定教學成果，但仍需不斷完善改進。我校七年制英語班學生與留學生同期進行輪轉實習，將一定配比的留學生和七年制學生分到同一個治療小組，既可鍛煉七年制學生的英語能力，又能一定程度上解決留學生和教師、患者的語言交流困難。七年制學生也可幫助留學生學習閱讀漢語檢驗單，進行漢語問診，讓他們更好適應實習環(huán)境。教學秘書對學生進行分組后，教師在學生進入實習后第一時間系統(tǒng)講授本科室常見疾病知識，幫助學生更快進入狀態(tài)。每組學生制定2～3個重點學習病例，通過小課堂進行小組病例討論，帶著問題去學習，提高學習效果。

3.2.3 優(yōu)化留學生管理和考核體系 OSCE（objective structured clinical examination）評價考核體系，用于評估醫(yī)學生的臨床能力，包括病史采集、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、診斷疾病和臨床決策能力、以及處理醫(yī)患關系和職業(yè)態(tài)度，是目前國際認可的考核手段[12]。其考核內容可由醫(yī)學院根據大綱來定，在此基礎上將考試語言更換為英語，同樣適用于留學生的實習考核。在學生實習管理方面，對每個科室教學秘書制定任務，負責監(jiān)管學生的實習動向，及時獲得實習反饋，與學生多交流，了解學生實習中存在的問題，共同尋求解決辦法。另設置教學督導，監(jiān)督帶教教師的教學工作。

在如今經濟全球化的大背景下，教育全球化也是必然的趨勢。本研究針對留學生在我院泌尿外科實習中的表現，發(fā)現留學生在實習中存在基礎知識薄弱，實習紀律差，語言交流困難的問題。優(yōu)秀師資缺乏，教學方法落后，教學管理和評估方法不當是留學生實習帶教問題的源頭。從自身帶教體會出發(fā)提出合理解決方案，期待對目前的留學生教育改革起到積極作用。