改良PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一。在住院規(guī)培醫(yī)師的臨床帶教中，如何培養(yǎng)出具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實(shí)踐能力的高素質(zhì)臨床醫(yī)師，是目前國內(nèi)研究的熱點(diǎn)問題[1-2]。婦產(chǎn)科學(xué)是一門實(shí)踐性和操作性很強(qiáng)的學(xué)科，需要理論與實(shí)踐緊密結(jié)合。在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，若采用傳統(tǒng)的教師講授為主、學(xué)生被動(dòng)的“填鴨式”教學(xué)，很難調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極主動(dòng)性，不能建立創(chuàng)造性的臨床思維，不能形成自己的診斷和治療疾病的思路[3-4]。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（problem-based learning methods，PBL）用于醫(yī)學(xué)教學(xué)至今已有40余年，是目前臨床教學(xué)的主要方法之一，能夠提高學(xué)員的綜合素質(zhì)和臨床思維能力，但傳統(tǒng)的PBL亦有其不足之處[5-6]。本研究對PBL教學(xué)法進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母牧?，用于婦產(chǎn)科住院規(guī)培醫(yī)師的臨床帶教，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以2015年1月—2018年1月在我院婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的住院規(guī)培醫(yī)師共20名作為研究對象，年齡25～30歲，平均年齡（27.2±1.5）歲，采用改良PBL教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教，4周為一個(gè)學(xué)習(xí)階段，1周為一個(gè)學(xué)習(xí)周期?？剖?名低年資住院醫(yī)師參與其中。

1.2 方法

1.2.1 教師準(zhǔn)備 由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師（副教授）擔(dān)任帶教老師，按照本醫(yī)院的規(guī)培計(jì)劃每周安排1次教學(xué)查房，將改良PBL教學(xué)法貫徹于教學(xué)查房中進(jìn)行臨床教學(xué)。每個(gè)學(xué)習(xí)周期第1～2天帶教老師選取床位上典型的病例，編寫PBL教學(xué)查房教案，根據(jù)患者發(fā)病情況及病情演變，圍繞疾病病因、癥狀、診斷及治療等環(huán)節(jié)列出一系列具有代表性的問題。以兇險(xiǎn)性前置胎盤為例，問題包括：（1）兇險(xiǎn)性前置胎盤的定義？（2）患者發(fā)病的高危因素？（3）病史采集和查體時(shí)的注意事項(xiàng)有哪些？（4）患者為何會(huì)發(fā)生無誘因、反復(fù)發(fā)作的無痛性陰道出血？（5）患者影像學(xué)（包括彩超和MRI）的特征性表現(xiàn)及如何正確讀片？（6）如何評估患者病情的兇險(xiǎn)程度？（7）患者期待治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)有哪些？（8）恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)？（9）當(dāng)患者發(fā)生大出血時(shí)如何進(jìn)行救治？（10）如何改善母兒預(yù)后？科室的2名低年資住院醫(yī)師提前熟悉患者病情、診療經(jīng)過及病情演變情況，并復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，做好協(xié)助住院規(guī)培醫(yī)師的準(zhǔn)備。

1.2.2 改良PBL教學(xué)法實(shí)施過程 將20名婦產(chǎn)科住院規(guī)培醫(yī)師分為2個(gè)教學(xué)單元，即A單元10人，B單元10人，分次教學(xué)。每次教學(xué)單元再分為2組，每組5人，科室2名低年資住院醫(yī)師分別加入一組，作為組長。學(xué)習(xí)周期第3天，將選取的病例和問題發(fā)放給所有住院規(guī)培醫(yī)師，鼓勵(lì)每名學(xué)員主動(dòng)查閱疾病的相關(guān)資料，必要時(shí)組長協(xié)助，包括教科書、最新指南和專家共識以及臨床文獻(xiàn)等，并嘗試對問題進(jìn)行解答。學(xué)習(xí)周期第4～5天、第6～7天分別對2個(gè)教學(xué)單元的住院規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)。以A單元為例說明：周期第4天，組長負(fù)責(zé)協(xié)助各自組內(nèi)住院規(guī)培醫(yī)師采集患者病史和重點(diǎn)查體（?？茩z查）、了解患者病情及診療經(jīng)過，引導(dǎo)住院規(guī)培醫(yī)師結(jié)合病例進(jìn)行組內(nèi)分析討論問題，結(jié)合查閱的資料盡可能多地解答問題。再由組長收集、歸納總結(jié)本組討論意見，并回饋給帶教老師。周期第5天，帶教老師主持教學(xué)查房（尊重患者權(quán)利，取得知情同意），由住院規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史，帶教老師引導(dǎo)住院規(guī)培醫(yī)師掌握正確匯報(bào)病史的要領(lǐng)，指導(dǎo)規(guī)范書寫病歷，指導(dǎo)規(guī)范查體，體現(xiàn)愛傷觀念，言傳身教。離開病房后，帶教老師引導(dǎo)住院規(guī)培醫(yī)師總結(jié)患者的病情特點(diǎn)，總結(jié)兩組討論意見，將意見不一致的問題、未能解決的問題以及在討論過程中產(chǎn)生的新問題提出，進(jìn)行組間討論解決，帶教老師給予指導(dǎo)、糾正，鼓勵(lì)住院規(guī)培醫(yī)師主動(dòng)提出自己的看法。最后，帶教老師根據(jù)教學(xué)過程中住院規(guī)培醫(yī)師存在的不足，結(jié)合患者實(shí)際情況特點(diǎn)，運(yùn)用國內(nèi)外新進(jìn)展、新觀點(diǎn)對問題進(jìn)行系統(tǒng)的分析，引導(dǎo)住院規(guī)培醫(yī)師深入理解問題的本質(zhì)，掌握知識點(diǎn)。

1.2.3 教學(xué)效果評價(jià)階段 學(xué)習(xí)結(jié)束后，對所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行考核，包括基礎(chǔ)理論知識閉卷考試和臨床實(shí)踐能力考查?？己顺煽儩M分為100分，其中理論知識70分，臨床實(shí)踐能力30分。得分≥90為優(yōu)秀；70≤分?jǐn)?shù)＜90 為良好；分?jǐn)?shù)＜70為不合格。根據(jù)階段所學(xué)的具體內(nèi)容制定臨床實(shí)踐能力考查項(xiàng)目，由醫(yī)院醫(yī)師受訓(xùn)后扮演臨床標(biāo)準(zhǔn)化病人，住院規(guī)培醫(yī)師施行醫(yī)療行為，包括病史采集、體格檢查（?？茩z查）、病情分析診斷、制定初步治療方案、醫(yī)患溝通及臨床技能操作等。

1.2.4 教學(xué)滿意度調(diào)查 考核結(jié)束后，發(fā)放問卷調(diào)查表，了解住院規(guī)培醫(yī)師對教學(xué)方法的滿意度。調(diào)查表內(nèi)容由本醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室討論制定，包括教學(xué)內(nèi)容和時(shí)間安排、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、增強(qiáng)診療病患的參與感等11項(xiàng)。每項(xiàng)內(nèi)容均采用3級評定方法、以匿名方式進(jìn)行評價(jià)，分為：滿意、一般、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 考核成績

20名住院規(guī)培醫(yī)師在階段考核中均取得了優(yōu)秀成績，平均成績（93.18±2.01）分。

2.2 教學(xué)滿意度

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)住院規(guī)培醫(yī)師對改良的PBL教學(xué)模式持認(rèn)可態(tài)度，認(rèn)為將科室低年資住院醫(yī)師與規(guī)培醫(yī)師安排在一起進(jìn)行PBL教學(xué)討論，且通過教學(xué)查房完成教學(xué)過程，更能活躍討論氛圍，激發(fā)主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的興趣，既培養(yǎng)溝通協(xié)助能力，又更扎實(shí)地掌握了理論知識和臨床實(shí)踐能力。其中，80%以上的學(xué)員各項(xiàng)能力均有明顯提高，對教學(xué)效果滿意。見表1。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的新模式，目的是培養(yǎng)具有高尚的職業(yè)道德、扎實(shí)的理論知識與臨床實(shí)踐操作技能的現(xiàn)代化實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。婦產(chǎn)科是重要的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科之一，承擔(dān)著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。由于我國推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間不長，尚未建立完善的培訓(xùn)體系，在婦產(chǎn)科住院規(guī)培醫(yī)師的臨床帶教中大多時(shí)候依然沿用傳統(tǒng)的教師講授為主、學(xué)生被動(dòng)接受的模式，導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量和效果不佳，不能保障住院規(guī)培醫(yī)師扎實(shí)掌握三種基本技能，不能實(shí)現(xiàn)住院規(guī)培醫(yī)師在職業(yè)道德和臨床技能方面的雙向提高[7]。隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)技術(shù)的改革發(fā)展，近年來，以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（case-based learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（PBL）被廣泛用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，并取得了良好的教學(xué)效果[8-9]。其中，PBL教學(xué)法是以問題為中心，以案例為導(dǎo)向，由教師提出問題，學(xué)員自主查閱資料，教師引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行小組討論、分析解決問題的一種學(xué)習(xí)方法，也是一種從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的教學(xué)模式，可以調(diào)動(dòng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性[10]。但是，國內(nèi)多項(xiàng)教學(xué)實(shí)踐認(rèn)為，傳統(tǒng)的PBL教學(xué)模式存在一定的局限性，由于學(xué)員接觸臨床時(shí)間較短，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床邏輯思維薄弱，不能很好的將理論知識與實(shí)際病例結(jié)合起來，常?；ㄙM(fèi)大量的時(shí)間解決分散的問題，失去了系統(tǒng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，不能及時(shí)領(lǐng)會(huì)和掌握解決臨床問題的要點(diǎn)，偏離了培養(yǎng)臨床思維能力和應(yīng)用能力的學(xué)習(xí)目標(biāo)[11-12]。

表1 問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì) [n（%）]

本研究根據(jù)我院制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的和內(nèi)容要求，在傳統(tǒng)的PBL 教學(xué)法基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)，并融匯于教學(xué)查房中，用于婦產(chǎn)科住院規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)，即改良的PBL教學(xué)模式。在本研究改良PBL教學(xué)過程中，由帶教老師將床位上真實(shí)的病例編寫為PBL教學(xué)查房病例，并將科室低年資住院醫(yī)師納入規(guī)培醫(yī)師討論組，在教學(xué)查房中一起進(jìn)行PBL教學(xué)討論。由于科室低年資住院醫(yī)師相對擁有比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在PBL討論中起著引導(dǎo)作用，規(guī)培醫(yī)師與科室低年資住院醫(yī)師之間沒有距離感，沒有師生之間的畏懼感，更容易溝通協(xié)調(diào)，更容易激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，主動(dòng)查詢資料，組內(nèi)積極合作，討論氛圍活躍。同時(shí)帶教老師床邊教學(xué)查房，指導(dǎo)臨床實(shí)踐操作，關(guān)愛患者，言傳身教，結(jié)合實(shí)際病例和問題引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)思考，用理論知識解決臨床問題，啟發(fā)學(xué)員在實(shí)踐中舉一反三，實(shí)現(xiàn)知識的擴(kuò)展和延伸，讓學(xué)員切實(shí)感受參與病患的診療過程，培養(yǎng)對疾病的檢查、診斷和治療的臨床思維能力。另外，學(xué)員可以反向提問，教學(xué)互動(dòng)，從而培養(yǎng)學(xué)員的質(zhì)疑精神和創(chuàng)新能力，鞏固對知識點(diǎn)的認(rèn)識與理解。通過階段學(xué)習(xí)后的考核及問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，改良的PBL教學(xué)模式不僅讓住院規(guī)培醫(yī)師扎實(shí)掌握了基礎(chǔ)理論知識，同時(shí)提高了臨床實(shí)踐能力，真正做到學(xué)以致用。大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師都認(rèn)為，此種教學(xué)模式將學(xué)習(xí)過程融匯到日常的醫(yī)療工作中，感覺就是在對病患進(jìn)行診斷和治療，既能將所學(xué)的理論知識加以驗(yàn)證，又能加深理論知識的理解和記憶；不僅可以激發(fā)自主學(xué)習(xí)的潛能，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，拓展知識面，提高發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決臨床實(shí)際問題的能力，更是能培養(yǎng)關(guān)愛患者的同理心，提高醫(yī)患溝通能力。本研究設(shè)置4周為一個(gè)學(xué)習(xí)階段，每周完成一次教學(xué)，符合艾賓浩斯的遺忘規(guī)律[13]，教學(xué)內(nèi)容和時(shí)間安排合理，收到所有學(xué)員的滿意評價(jià)。

婦產(chǎn)科學(xué)的實(shí)踐性和實(shí)踐的復(fù)雜性，要求在臨床教學(xué)中不僅要重視基礎(chǔ)理論知識的教授，更要注重臨床綜合實(shí)踐能力的培養(yǎng)。本研究改良的PBL教學(xué)模式是將理論知識與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，在教學(xué)過程中潛移默化地培養(yǎng)了住院規(guī)培醫(yī)師的臨床診療思維能力和應(yīng)用能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)員關(guān)愛患者的同理心，實(shí)現(xiàn)職業(yè)道德和臨床技能的雙向提高。但是，在教學(xué)實(shí)踐中，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的師資隊(duì)伍互助協(xié)作，適時(shí)討論總結(jié)教學(xué)效果，發(fā)現(xiàn)教學(xué)盲區(qū)，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容和學(xué)員情況不斷改進(jìn)教學(xué)方式，切實(shí)提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

綜上所述，改良PBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取得了良好的教學(xué)效果，值得在臨床教學(xué)中應(yīng)用和推廣。