模擬培訓(xùn)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)在助產(chǎn)培訓(xùn)中的應(yīng)用

產(chǎn)科實(shí)踐性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高，正常分娩是產(chǎn)科工作中的主要內(nèi)容，提高分娩質(zhì)量可以極大的降低產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局。隨著患者自我保護(hù)和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行助產(chǎn)培訓(xùn)陷入窘境，探索現(xiàn)代助產(chǎn)培訓(xùn)模式十分必要。

醫(yī)療模擬培訓(xùn)（medical simulation training）指借助各種模擬手段，從環(huán)境、設(shè)備、診斷、治療等全方位模擬臨床工作場(chǎng)景，使學(xué)員在無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境下，進(jìn)行臨床教學(xué)及實(shí)踐活動(dòng)[1]。形成性評(píng)價(jià)（formative assessment）是一種過(guò)程評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)“我們正在做得如何”，注重在教育教學(xué)活動(dòng)過(guò)程對(duì)計(jì)劃方案的執(zhí)行情況，了解其動(dòng)態(tài)過(guò)程的效果，及時(shí)反饋、及時(shí)調(diào)整，促進(jìn)教師和學(xué)生不斷改進(jìn)教學(xué)和學(xué)習(xí)活動(dòng)[2]。模擬培訓(xùn)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用于助產(chǎn)培訓(xùn)目前尚沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)將我們的研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及培訓(xùn)模型

研究對(duì)象為參加2018年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院類(lèi)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可技術(shù)考核的中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士15人、深圳市其他醫(yī)院學(xué)員15人，兩組學(xué)員均同期進(jìn)行了理論學(xué)習(xí)。其中我院學(xué)員于2018年4月3—9日開(kāi)展為期一周的助產(chǎn)技術(shù)模擬培訓(xùn)，形成性評(píng)價(jià)反饋2～3次，助產(chǎn)操作達(dá)到熟練；其他醫(yī)院學(xué)員于產(chǎn)房自行進(jìn)行操作練習(xí)。將參加模擬培訓(xùn)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)的學(xué)員作為研究組，其他醫(yī)院學(xué)員作為對(duì)照組。

此次模擬培訓(xùn)模型為英國(guó)LT助產(chǎn)訓(xùn)練模型，型號(hào)80105。

1.2 師資組成

培訓(xùn)教師由產(chǎn)科高年資主治醫(yī)師2名、產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)1名共同擔(dān)任。

1.3 培訓(xùn)場(chǎng)景及腳本

由培訓(xùn)教師設(shè)計(jì)助產(chǎn)培訓(xùn)場(chǎng)景及腳本。場(chǎng)景為產(chǎn)房：各項(xiàng)配置模擬產(chǎn)房配置；模擬病例為產(chǎn)婦陳某，26歲，二孕一胎孕39周LOA單活胎臨產(chǎn)，無(wú)妊娠合并癥，宮高33 cm、腹圍93 cm，胎心140次/min，宮口開(kāi)全1小時(shí)，宮縮1～2分鐘1次，每次持續(xù)約35 s。腳本為模擬真實(shí)分娩過(guò)程中環(huán)境及物品的處理、語(yǔ)言與動(dòng)作的互動(dòng)、產(chǎn)婦的心理評(píng)估、助產(chǎn)過(guò)程中的言行舉止等，在腳本上對(duì)重點(diǎn)要關(guān)注的內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)注及強(qiáng)調(diào)。

模擬培訓(xùn)前的理論授課：所有培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行統(tǒng)一理論知識(shí)講解及操作要領(lǐng)解讀，其中大的框架包括：產(chǎn)婦及環(huán)境的各項(xiàng)評(píng)估、助產(chǎn)及新生兒物品準(zhǔn)備、消毒洗手鋪巾、助娩胎兒及胎盤(pán)、物品整理以及整個(gè)操作過(guò)程中語(yǔ)言動(dòng)作的配合；然后再對(duì)框架內(nèi)的具體內(nèi)容、要點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，最后自行情景模擬。情景模擬需按照以下操作流程進(jìn)行。具體如下：

評(píng)估：（1）簡(jiǎn)述病例特點(diǎn)；（2）助產(chǎn)士與產(chǎn)婦的溝通交流，同時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估；（3）注意周?chē)h(huán)境、溫度、濕度及隱私等。

準(zhǔn)備：（1）產(chǎn)婦的準(zhǔn)備，如體位、心理指導(dǎo)等；（2）新生兒所需物品及助產(chǎn)物品準(zhǔn)備。

消毒、鋪巾：具體操作，操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌原則。

胎兒娩出：操作過(guò)程中同時(shí)簡(jiǎn)述分娩機(jī)制，操作過(guò)程中簡(jiǎn)述操作要點(diǎn)，不能忽略與產(chǎn)婦的交流。

胎盤(pán)娩出：（1）簡(jiǎn)述確認(rèn)胎盤(pán)娩出的征象，同時(shí)要操作；（2）檢查胎盤(pán)；（3）檢查軟產(chǎn)道，口述檢查內(nèi)容及結(jié)果。

整理：（1）產(chǎn)婦床單元整理；（2）產(chǎn)婦病情交代及心理護(hù)理；（3）物品的處理，需敘述后續(xù)操作。

模擬培訓(xùn)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)：以培訓(xùn)教師設(shè)計(jì)的腳本為基礎(chǔ)，學(xué)員根據(jù)以上流程自行情景模擬助產(chǎn)過(guò)程，選擇學(xué)員及培訓(xùn)教師的空余時(shí)間，如上班的空閑間隙或下班后時(shí)間，每次時(shí)間大概20分鐘，每位學(xué)員與培訓(xùn)教師之間進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)反饋。形成性評(píng)價(jià)反饋后，學(xué)員自行進(jìn)行學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)，于學(xué)員與培訓(xùn)教師下班或其他空閑時(shí)間再次進(jìn)行下一次形成性評(píng)價(jià)反饋。培訓(xùn)中每位學(xué)員至少形成性評(píng)價(jià)反饋2次，最多者評(píng)價(jià)反饋3次，最后均能完整、熟練完成助產(chǎn)操作。

1.4 考核

考核采用總結(jié)性評(píng)價(jià)，所有培訓(xùn)學(xué)員參加2018年第一期當(dāng)?shù)蒯t(yī)院類(lèi)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可技術(shù)考核，考核內(nèi)容包括理論與助產(chǎn)技術(shù)操作（枕前位助娩技術(shù)操作）兩部分，理論考核試卷一致；操作考核，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一致，考官均為此次考核單位專(zhuān)職考核人員。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究組與對(duì)照組的一般情況、理論成績(jī)、操作成績(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用四格表的χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)學(xué)員一般情況

研究組中產(chǎn)科工作年限≥3年者3人，3年以下者12人；對(duì)照組中產(chǎn)科工作年限≥3年者2人，3年以下者13人；對(duì)兩組人員組成行四格表的χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.624＞0.05），兩組人員工作年限的組成上對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組研究人員一般情況（n）

2.2 總結(jié)性考核成績(jī)

兩組人員的理論及操作考核成績(jī)，見(jiàn)表2、表3。分別對(duì)兩組人員的理論及操作考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組人員的理論考核成績(jī)：研究組為（68.8±3.0）分，對(duì)照組為（67.7±8.2）分，兩組人員的理論考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.643）；兩組人員的操作成績(jī)：研究組為（93.7±3.1）分，對(duì)照組為（80.6±9.2）分，兩組人員的操作成績(jī)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見(jiàn)表4。

2.3 模擬培訓(xùn)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)在助產(chǎn)培訓(xùn)中的反饋意見(jiàn)

總結(jié)性考核結(jié)束后，對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行模擬培訓(xùn)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)的問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷回收率100.0%。對(duì)所有調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)表明，所有學(xué)員對(duì)模擬培訓(xùn)及形成性評(píng)價(jià)的了解不夠，研究組為46.7%、26.7%，對(duì)照組為33.3%、26.7%；研究組100.0%、對(duì)照組80.0%人員均認(rèn)為模擬培訓(xùn)針對(duì)性強(qiáng)并且有利于技能的掌握；研究組93.3%、對(duì)照組86.7%認(rèn)為該類(lèi)型培訓(xùn)值得推廣；研究組6.7%、對(duì)照組13.3%認(rèn)為該類(lèi)型培訓(xùn)需持續(xù)改進(jìn)（見(jiàn)表5）。問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 模擬培訓(xùn)在產(chǎn)科的應(yīng)用

產(chǎn)科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)動(dòng)手能力要求非常高；且分娩過(guò)程對(duì)絕大多數(shù)的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是一個(gè)生理過(guò)程，但在一些情況下又是一個(gè)病理過(guò)程，由于分娩機(jī)制的復(fù)雜性和不可預(yù)見(jiàn)性，產(chǎn)婦、胎兒狀況的不確定及現(xiàn)有技術(shù)的局限性，使整個(gè)分娩過(guò)程充滿(mǎn)了風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于一名產(chǎn)科工作者的培訓(xùn)重點(diǎn)應(yīng)在于有足夠的臨床實(shí)踐活動(dòng)。但是，近年來(lái)，隨著患者維權(quán)和保護(hù)隱私意識(shí)的提高，使很多患者對(duì)實(shí)習(xí)者跟隨訓(xùn)練“拒之千里”；為了規(guī)避不必要的醫(yī)療糾紛，實(shí)習(xí)醫(yī)生在患者身上的操作也不斷減少；孕產(chǎn)婦作為特殊群體，作為家庭的保護(hù)對(duì)象，為保護(hù)隱私和自身胎兒為由，多數(shù)患者拒絕配合教學(xué)，這使得臨床教學(xué)常常陷入尷尬的境地。為解決這一現(xiàn)況，就需要醫(yī)學(xué)生進(jìn)行反復(fù)的練習(xí)和模擬，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)的鞏固、溝通能力的培養(yǎng)及臨床操作實(shí)踐訓(xùn)練，因此模擬培訓(xùn)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育不可或缺的一部分。

表2 研究組成績(jī)表（分）

表3 對(duì)照組成績(jī)表（分）

表4 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

表4 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 人數(shù) 理論 操作研究組 15 68.8±3.0 93.7±3.1對(duì)照組 15 67.7±8.2 80.6±9.2 t值 - 0.471 5.249 P值 - 0.643 0.000

Jordan A等[3]評(píng)價(jià)模擬培訓(xùn)在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)效果。經(jīng)對(duì)所有住院醫(yī)師進(jìn)行婦產(chǎn)科手術(shù)模擬培訓(xùn)后評(píng)估。其中模擬陰道分娩的分?jǐn)?shù)有顯著提高，臀位分娩模擬比頭位陰道分娩有更大的提升。通過(guò)模擬培訓(xùn)后住院醫(yī)師在客觀上和主觀上都有進(jìn)步。2011年，Holmstrm等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在模擬教具上練習(xí)自然分娩接生的醫(yī)學(xué)生比沒(méi)有接受教具練習(xí)的學(xué)生，需要較少上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)即可獨(dú)立完成接生，且具有更強(qiáng)的自信心。2016年，Nitsche等[5]對(duì)在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的三年級(jí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行90分鐘的自然分娩模擬課程訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受訓(xùn)練的三年級(jí)學(xué)生對(duì)于自然分娩的自我評(píng)量平均為4分，高于沒(méi)有接受模擬訓(xùn)練的四年級(jí)學(xué)生的2.6分，模擬訓(xùn)練組學(xué)生更有信心獨(dú)立完成接生，并且具有更高的出科考試成績(jī)。通過(guò)我們此次培訓(xùn)及調(diào)查，模擬培訓(xùn)確實(shí)能達(dá)到很好的培訓(xùn)效果，參加模擬培訓(xùn)學(xué)員操作考核成績(jī)高于沒(méi)有參加模擬培訓(xùn)的學(xué)員，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且學(xué)員的認(rèn)同度、接受度也非常高。由此可見(jiàn)，通過(guò)模擬培訓(xùn)能使培訓(xùn)學(xué)員將自己掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)較快地融入到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，并在實(shí)踐中提高自己的自信心。但是我們的數(shù)據(jù)表明模擬培訓(xùn)在產(chǎn)科的應(yīng)用仍未達(dá)到普及，在所有學(xué)員包括未參加模擬培訓(xùn)者，有一半以上對(duì)模擬培訓(xùn)尚不了解，因此尚需要更多模擬培訓(xùn)硬件及軟件的投入。

3.2 形成性評(píng)價(jià)在醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用

形成性評(píng)價(jià)（formative assessment）是學(xué)生在一個(gè)教學(xué)模塊中參與、能得到反饋且能促進(jìn)學(xué)習(xí)的一種教學(xué)活動(dòng)，這一概念最早由美國(guó)教育學(xué)家Michael Scriven博士于1967年提出，他明確指出了形成性評(píng)估（formative evaluation）與總結(jié)性評(píng)估（summative evaluation）的不同[6]。形成性評(píng)價(jià)在以往稱(chēng)為形成性評(píng)估（formative evaluation），Kifer 在1994 年將形成性評(píng)估修改為形成性評(píng)價(jià)（formative assessment）[7]。在國(guó)外，形成性評(píng)價(jià)被廣泛應(yīng)用于各個(gè)學(xué)科的教學(xué)，在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用也在10年前已展開(kāi)[8-9]，然后形成性評(píng)價(jià)逐漸受到了醫(yī)學(xué)教育工作者的重視。近幾年我國(guó)醫(yī)學(xué)教育工作也逐漸開(kāi)展了形成性評(píng)價(jià)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[10-11]，對(duì)于形成性評(píng)價(jià)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用也得到了一致的肯定，形成性評(píng)價(jià)在產(chǎn)科的應(yīng)用也得到了國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注以及肯定[12]。本課題的研究結(jié)果表明，研究組及對(duì)照組中均有73.3%的學(xué)員對(duì)形成性評(píng)價(jià)體系不了解，但對(duì)形成性評(píng)價(jià)體系在模擬培訓(xùn)中的應(yīng)用得到一致肯定，在培訓(xùn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，形成性評(píng)價(jià)體系有助于學(xué)員學(xué)習(xí)積極性及成績(jī)的提高，有助于理論與實(shí)踐相結(jié)合，有助于提高臨床操作能力，同時(shí)也有助于指導(dǎo)老師的教學(xué)能力的提高。

3.3 模擬培訓(xùn)聯(lián)合形成性評(píng)價(jià)在醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用

形成性評(píng)價(jià)是一種過(guò)程評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)的是“我們正在做得如何”，注重在教育教學(xué)活動(dòng)實(shí)施過(guò)程中，對(duì)計(jì)劃方案的執(zhí)行情況，了解其動(dòng)態(tài)過(guò)程的效果，及時(shí)反饋信息，及時(shí)調(diào)節(jié)，促進(jìn)教師和學(xué)生不斷改進(jìn)教學(xué)和學(xué)習(xí)活動(dòng)。簡(jiǎn)而言之就是評(píng)估→反饋→調(diào)節(jié)→評(píng)估，形成一個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到更好的學(xué)習(xí)、實(shí)踐效果。模擬培訓(xùn)的特點(diǎn)是可重復(fù)性、安全性，可在不傷害患者的情況下為不斷的學(xué)習(xí)實(shí)踐提供良好的平臺(tái)。因此模擬培訓(xùn)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)體系可達(dá)到最佳的培訓(xùn)效果。通過(guò)本次培訓(xùn)可證實(shí)，參與模擬培訓(xùn)的學(xué)員操作成績(jī)高于未培訓(xùn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)外已比較成熟地開(kāi)展了模擬教學(xué)[5，13]，而且效果也得到了肯定，然而受資源、時(shí)間等限制因素限制，大部分人群經(jīng)過(guò)模擬培訓(xùn)后臨床技能并沒(méi)有得到顯著提升，究其原因是否為反饋、調(diào)節(jié)、評(píng)估等環(huán)節(jié)尚欠缺引起？根據(jù)本次研究，即使高年資助產(chǎn)人員也至少經(jīng)過(guò)了2次形成性評(píng)價(jià)反饋，因此若要取得良好的模擬培訓(xùn)效果，需與合理的教學(xué)體系相結(jié)合，而根據(jù)本次研究，形成性評(píng)價(jià)體系可作為首選。

表5 所有學(xué)員對(duì)模擬培訓(xùn)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)教學(xué)體系問(wèn)卷調(diào)查分析[n（%）]

雖然模擬培訓(xùn)能夠有效提高醫(yī)護(hù)人員的臨床基本技能，培養(yǎng)敏銳的思維及快速反應(yīng)能力。但是，它畢竟只是簡(jiǎn)單的人機(jī)對(duì)話(huà)，只能按照設(shè)定的程序進(jìn)行模擬教學(xué)，與操作者之間缺乏語(yǔ)言和情感交流，容易忽略對(duì)患者隱私的保護(hù)，容易忽略患者情感變化，而且患者真實(shí)的陽(yáng)性體征也無(wú)法完全模擬，因而在培訓(xùn)過(guò)程中還需要強(qiáng)化與患者間溝通能力的訓(xùn)練，以彌補(bǔ)模擬人教學(xué)的不足。

4 展望

總而言之，醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)在產(chǎn)科已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，改善了傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，有效地提高了產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的操作技能，培養(yǎng)了敏銳的思維及迅速?zèng)Q策的能力。如何讓模擬培訓(xùn)發(fā)揮更大的教學(xué)效果，目前尚沒(méi)有系統(tǒng)性的研究。本次研究已經(jīng)展示了模擬培訓(xùn)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)體系所展現(xiàn)的良好教學(xué)效果，同時(shí)若結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人體系的話(huà)則可彌補(bǔ)溝通能力的訓(xùn)練；在以后的教學(xué)研究中，可以進(jìn)一步研究如何更好的結(jié)合總結(jié)性評(píng)價(jià)體系來(lái)達(dá)到更好的教學(xué)效果。模擬培訓(xùn)在我國(guó)尚處于起步階段，有著廣闊的發(fā)展空間與深度發(fā)掘的潛力，需要致力于產(chǎn)科教育的人士，努力將其推廣并深入研究，逐步與國(guó)際接軌并超越，提高我國(guó)產(chǎn)科臨床培訓(xùn)的教學(xué)水平。