SMARCAL1基因突變所致生長(zhǎng)發(fā)育障礙的臨床表現(xiàn)及基因分析

陳華琴　潘思年　劉穎妍

[摘要]目的 探討SMARCAL1基因突變所致生長(zhǎng)發(fā)育障礙患者的臨床表現(xiàn)及基因突變特點(diǎn)。方法 分析在江門(mén)市中心醫(yī)院就診的1例生長(zhǎng)發(fā)育障礙兒童的臨床特點(diǎn)，用直接測(cè)序+MLPA，發(fā)現(xiàn)致病基因，并對(duì)該基因外顯子直接測(cè)序，對(duì)該患兒的父母進(jìn)行驗(yàn)證，進(jìn)而分析獲得基因結(jié)果。結(jié)果 該例SMARCAL1基因突變的患兒主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育障礙，高額頭，耳位低，頸短，軀干短，軀干部主要是腹部皮膚可見(jiàn)數(shù)十個(gè)咖啡牛奶斑，直徑為0.3～0.4 cm，周?chē)つw正常，腹部膨隆，脊椎椎體發(fā)育欠佳，骨盆成骨不良，髖關(guān)節(jié)半脫位，T淋巴細(xì)胞缺陷。結(jié)論 該例SMARCAL1基因突變所致生長(zhǎng)發(fā)育障礙患兒特征表現(xiàn)為比例失調(diào)的身材矮小，SMARCAL1基因（NM014140.3）Exon12，c.1930C>T p.（Arg644Trp）；SMARCAL1（NM-014140.3）Exon8 c.1444delC p.（Leu482fs）雜合突變，致病突變。

[關(guān)鍵詞]SMARCAL1；生長(zhǎng)障礙；突變；基因

[中圖分類(lèi)號(hào)] R726.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（a）-0054-04

Clinical manifestations and gene analysis of growth and development disorder caused by SMARCAL1 gene mutation

CHEN Hua-qin1 PAN Si-nian2 LIU Ying-yan3 CHEN Bai-xue4 ZUO Ke-yang5

1. Department of Pediatric Internal Medicine， Jiangmen Central Hospital（Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-sen University）， Guangdong Province， Jiangmen 529030， China； 2. Department of Pediatric Internal Medicine， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong Province， Guangzhou 510000， China； 3. Department of Health， Jiangmen Maternity and Child Health Care Hospital， Guangdong Province， Jiangmen 529000， China； 4. Guangzhou Jinyu Medical Examination Center Co.，Ltd.， Guangdong Province， Guangzhou 510000， China； 5. Department of Radiology， Jiangmen Central Hospital， Guangdong Province， Jiangmen 529030， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations and the characteristics of gene mutations in pediatric patient with growth and development disorder caused by mutations in the SMARCAL1 gene. Methods The clinical manifestations of a child with growth and development disorder were analyzed in Jiangmen Central Hospital. The pathogenic gene was detected by direct sequencing+MLPA. The exons of the gene were sequenced directly. The child′s parents were verified and the genetic result was further analyzed. Results The child with mutations in the SMARCAL1 gene was mainly characterized by growth and development disorder such as high forehead， ears in low position， short neck， and short trunk. Dozens of coffee milk spots could be found in abdominal skin with diameters of 0.3-0.4 cm whose surrounding skin is normal and the abdomen is bulging. The development of spinal vertebral body and the pelvic bone were poor. The hip joint was in subluxation， and T lymphocyte was in defect. Conclusion In this case， the main manifestation of this child with growth and development disorder due to SMARCAL1 gene mutations such as （NM014140.3） Exon12，c.1930C>Tp.（Arg644Trp）；SMARCAL1（NM-014140.3） Exon8 c.1444delC p.（Leu482fs） is short stature in imbalanced ratio.

[Key words] SMARCAL1； Growth disorder； Mutation； Gene

SMARCAL1基因突變導(dǎo)致Schimke免疫骨發(fā)育不良（SIOD），是一種常染色體隱性遺傳病，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、脊椎骨骺發(fā)育不良、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），T細(xì)胞免疫缺陷和面部畸形，其他癥狀還包括脊柱前彎癥、色素沉著、骨髓衰竭、貧血[1]。該病發(fā)病率為1∶3 000 000～1∶1 000 000。

1病歷資料

患兒，男，年齡5歲1個(gè)月，因“生長(zhǎng)緩慢3年余”于2017-03-28日就診?；純簽?胎1產(chǎn)，早產(chǎn)兒，<胎齡兒（胎齡33周），出生體重1.3 kg，身高39 cm，無(wú)窒息搶救史。生后混合喂養(yǎng)至3月齡，以后人工喂養(yǎng)，6個(gè)月開(kāi)始添加輔食。8個(gè)月會(huì)坐，15個(gè)月會(huì)獨(dú)站，會(huì)叫人，20個(gè)月會(huì)跑，能說(shuō)2～3字句子。自2歲開(kāi)始出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢，年生長(zhǎng)速率約5 cm，活動(dòng)多，智力與同齡兒無(wú)明顯差別，精神飲食好，平素身體健康，無(wú)明顯的遺傳病、傳染病史，無(wú)外傷手術(shù)史。父30歲，172 cm，母31歲158 cm。父母非近親結(jié)婚，母孕期無(wú)放射接觸史。體檢：體重14 kg，身高87 cm，神志清楚，精神好，高額頭，低耳位，頸短，軀干短，脊柱側(cè)彎，后凸，腹部膨隆，腹部皮膚可見(jiàn)數(shù)十個(gè)牛奶咖啡斑，直徑0.3～0.4 cm，脊柱側(cè)彎，骨盆后凸，不對(duì)稱(chēng)。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能、類(lèi)胰島素一號(hào)增長(zhǎng)因子（IGF-1），血?dú)夥治?，血生化，電解質(zhì)，紅細(xì)胞沉降率，血糖，胰島素，體液免疫，尿常規(guī)，β2微蛋白+清蛋白均正常，CD3+ 50.3%，低于正常（55%～82%），CD3+CD4+：13.9%，低于正常（27%～57%），CD3+CD8+：22.5%，正常（14%～34%），CD4/CD8：0.62，低于正常（1.02～1.94）。心臟彩超無(wú)異常。骨齡5歲（G&P;法）。外院染色體檢查46，XY。影像學(xué)檢查：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，半脫位，成骨不良（圖1），骨齡片見(jiàn)圖2，脊柱骨發(fā)育不良（圖3）。

基因檢測(cè)：經(jīng)家長(zhǎng)知情同意后抽取患兒及父母的外周血2 ml ，應(yīng)用過(guò)柱法從檢樣中提取DNA對(duì)NF1、NF2基因的外顯子編碼區(qū)進(jìn)行直接測(cè)序，與正常參考序列（NF1：NM-000267.3與NG-009018.1；NF2：NM181828.3與NG-009057.1）進(jìn)行比較而發(fā)現(xiàn)可能存在的突變結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)受檢者NF1、NF2基因的致病性突變，然后用多重連接探針依賴(lài)的擴(kuò)增技術(shù)對(duì)神經(jīng)纖維瘤相關(guān)基因NF1、NF2進(jìn)行檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)任何大片狀缺失或重復(fù)突變，根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)檢測(cè)到其他基因突變：SMARCAL1（NM014140.3）Exon12，c.1930C>T p.（Arg644Trp）；雜合突變，未知意義；SMARCAL1（NM-014140.3） Exon8 c.1444delC p.（Leu482fs）雜合突變，致病突變。其父SMARCAL1（NM014140.3） Exon12，c.1930C>T p.（Arg644Trp）；雜合突變，該突變?yōu)殄e(cuò)義突變，翻譯產(chǎn)物蛋白質(zhì)第644位氨基酸由Arg變?yōu)門(mén)rp，有文獻(xiàn)報(bào)道在患者中檢測(cè)到該變異；千人基因組、ESP6500和dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)均未見(jiàn)收錄；生物信息學(xué)軟件預(yù)測(cè)可能致病。其母SMARCAL1（NM-014140.3） Exon8 c.1444delC p.（Leu482fs），該突變?yōu)橐拼a突變，所編碼蛋白質(zhì)氨基酸自第482位的Leu開(kāi)始發(fā)生移碼，并使蛋白質(zhì)翻譯提前終止，預(yù)計(jì)會(huì)導(dǎo)致所編碼的蛋白質(zhì)發(fā)生截短從而喪失其正常功能；未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，ESP6500、千人基因組和dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)均未見(jiàn)收錄。

綜合考慮：該患兒的突變屬于復(fù)合雜合突變，該突變是致病突變，也是新生突變?；純杭捌涓改傅腟MARCAL1基因序列（圖4）。

2討論

SMARCAL1基因定位于2q35（NM-001127207.1，OMIM：606622），有18個(gè)外顯子，17個(gè)內(nèi)含子，大約70 kB。該基因編碼的蛋白是蛋白質(zhì)SWI/SNF家族的一個(gè)成員，SNF2相關(guān)蛋白參與組成DNA的核小體結(jié)構(gòu)，在基因調(diào)控、DNA復(fù)制、重組、修復(fù)、甲基化和轉(zhuǎn)錄過(guò)程中起著重要的作用。SMARCAL1基因突變導(dǎo)致Schimke免疫性骨發(fā)育不良（OMIM號(hào)：242900），是一種常染色體隱性遺傳病的多系統(tǒng)疾病。其特點(diǎn)是生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，T細(xì)胞缺乏癥，骨髓衰竭、貧血和腎衰竭。然而，對(duì)SMARCAL1的生物學(xué)功能和分布的分子基礎(chǔ)尚不清楚。有的學(xué)者認(rèn)為SMARCAL1基因功能的作用在于DNA損傷時(shí)維持DNA復(fù)制叉的穩(wěn)定性，維持端粒的穩(wěn)定性[2]，也有研究表明SMARCAL1基因編碼的蛋白質(zhì)定位于轉(zhuǎn)錄活性的染色質(zhì)調(diào)節(jié)基因的表達(dá)[3]。免疫組化的結(jié)果是影響患者SIOD所有組織中，包括骨、腎、胸腺、甲狀腺、牙齒、骨髓、頭發(fā)、眼睛都有表達(dá)；SMARCAL1還表達(dá)在沒(méi)有影響的組織中，如在大腦、交感神經(jīng)、脊髓神經(jīng)組織中高表達(dá)，與背根神經(jīng)節(jié)，并表達(dá)在心臟、骨骼肌、胰腺、生殖細(xì)胞、睪丸、卵巢[4]。

SMARCAL1基因突變的基因型與臨床表型之間的相關(guān)性還不是很清楚，較少報(bào)道。該病的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，當(dāng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查不能診斷的時(shí)候可以檢測(cè)SMARCAL1基因，陽(yáng)性率90%左右。此外該病還需要和其他遺傳性骨軟骨發(fā)育不良伴腎病綜合征或免疫缺陷癥的疾病進(jìn)行鑒別，主要是做基因檢查來(lái)鑒別。有研究總結(jié)SIOD患者的臨床特征，其中宮內(nèi)發(fā)育遲緩70%（83例），身材矮小99%（83例），頸短86%（77例），軀干短85%（80例），腰椎前凸74%（77例），卵圓形扁平椎骨77%（70例），骨盆發(fā)育不全65%（68例），股骨頭異常89%（72例），蛋白尿或者腎臟病變99%（85例），局灶節(jié)段性腎小球硬化83%（52例），T細(xì)胞缺陷76%（62例），淋巴細(xì)胞減少癥74%（78例），中性粒細(xì)胞減少癥38%（71例），血小板減少癥25%（77例），貧血57%（75例），寬鼻尖78%（78例），鼻梁塌陷65%（81例），腹部膨隆77%（77例），色素斑70%（81例），頭發(fā)不正常63%（68例），小牙癥53%（59例），角膜渾濁17%（65例），發(fā)育遲緩34%（77例），學(xué)習(xí)障礙28%（36例），頭痛47%（60例），短暫性腦缺血發(fā)作41%（76例），中風(fēng)43%（69例），甲狀腺功能減退36%（66例），霍奇金氏淋巴瘤3%（86例）。

一般來(lái)說(shuō)，SIOD分為在嬰兒時(shí)期早發(fā)病的嚴(yán)重型和青少年遲發(fā)病的溫和型。在嬰兒時(shí)期發(fā)病的嚴(yán)重型多在生命的早期就夭折了，也有極少數(shù)能活到20歲，而那些溫和型如果局灶性節(jié)段性腎小球硬化能通過(guò)腎透析腎移植治療還是可以生存到成年的。成年身高男性一般是136～157 cm，女性成年身高是98.5～143.0 cm。大多數(shù)在診斷生長(zhǎng)遲緩1～5年內(nèi)出現(xiàn)其他癥狀。癥狀嚴(yán)重者通常在4～8年內(nèi)死亡。平均死亡年齡為11歲。死亡原因包括感染（23%）、中風(fēng)（13%）、肺動(dòng)脈高血壓和充血性心力衰竭（13%）、腎衰竭（11%）、并發(fā)癥（9%）、器官移植后淋巴組織增生性疾?。?%）、胃腸道并發(fā)癥（4%）、呼吸衰竭（4%），骨髓衰竭（2%）、非霍奇金淋巴瘤（2%）、胰腺炎（2%）和其他不明原因（13%）。在目前的記載中還沒(méi)有人能夠活過(guò)青春期。婦女即使有月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)周期通常是不規(guī)則的。男性也有第二性征，但病理檢查確定男性患者都是無(wú)精癥。目前這種疾病沒(méi)有特效的或者長(zhǎng)期有效的治療方法?；加羞@種疾病的人體內(nèi)有生長(zhǎng)激素的正常分泌，患者對(duì)生長(zhǎng)激素治療沒(méi)有效果[5]。目前也沒(méi)有藥物能夠阻斷腎臟從蛋白尿到終末期腎病這個(gè)變化的進(jìn)程，腎移植能改善這一狀況，溫和的免疫抑制能夠提高腎移植的效果[6]；所有患兒在成長(zhǎng)過(guò)程中都需要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；中性粒細(xì)胞減少通常對(duì)粒細(xì)胞集落刺激因子或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子的反應(yīng)良好；有自身免疫缺陷的個(gè)體對(duì)治療反應(yīng)不同；阿昔洛韋對(duì)反復(fù)的皰疹感染有效，對(duì)于心血管疾病有些藥物也有暫時(shí)緩解作用，T細(xì)胞缺陷癥患者基本沒(méi)有什么合適的治療。目前只能對(duì)這些可能的癥狀進(jìn)行定期的監(jiān)測(cè)。

綜上所述，通過(guò)該例患者的臨床表現(xiàn)和基因分析發(fā)現(xiàn)了SMARCAL1基因新的突變，為人類(lèi)的SMARCAL1的基因突變庫(kù)增加了新的成員，對(duì)于其基因型與臨床表型之間的關(guān)系需要更多的病例進(jìn)行證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-04-03 本文編輯：崔建中）