腦動(dòng)脈瘤破裂出血開顱夾閉手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的臨床研究

寧宇

（遼寧省丹東市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 丹東 118000）

腦動(dòng)脈瘤破裂出血手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和手術(shù)的療效、安全、患者的預(yù)后密切相關(guān)。通常，H-H分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的患者應(yīng)當(dāng)在出血后三天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，避免導(dǎo)致患者腦血管并發(fā)癥[1]。超過Ⅱ級(jí)患者按照傳統(tǒng)的手術(shù)理念建議暫時(shí)延緩手術(shù)，待到患者出血穩(wěn)定以后，三周后開始進(jìn)行手術(shù)[2]。但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，許多研究人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對(duì)Ⅱ級(jí)以上患者進(jìn)行早期或者超早期手術(shù)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)不超過3 h。但是排除雙側(cè)瞳孔放大、呼吸不順暢和瀕臨死亡的患者。本研究通過對(duì)本院腦動(dòng)脈瘤破裂出血實(shí)行開顱腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者進(jìn)行回顧分析，探討腦動(dòng)脈瘤破裂出血開顱夾閉術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2016年12月遼寧省丹東市第一醫(yī)院收治75例腦動(dòng)脈瘤手術(shù)患者，其中男45例，女30例，年齡50～69歲，平均（53.5±3.5）歲。包括35例后交通動(dòng)脈瘤、22例大腦中動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤，18例前交通動(dòng)脈瘤。隨機(jī)分組，觀察組45例，男23例，女22例，年齡50～69歲，平均（53.5±2.8）歲。包括20例后交通動(dòng)脈瘤、12例大腦中動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤，13例前交通動(dòng)脈瘤；對(duì)照組30例，男22例，女8例，年齡50～69歲，平均年齡（53.5±2.6）歲。包括15例后交通動(dòng)脈瘤、10例大腦中動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤，5例前交通動(dòng)脈瘤。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：采用擇期顯微瘤頸夾閉手術(shù)。觀察組患者采用早期顯微瘤頸夾閉手術(shù)，手術(shù)開始時(shí)間和出血時(shí)間距離72 h內(nèi)，其中24 h內(nèi)40例，24～48 h30例，48～72 h5例。選擇合適的部位，尋找顴弓的最高點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行麻醉，在眼瞼距離3 cm的位置，把發(fā)際線切開，分離骨膜。然后進(jìn)行打孔，打孔位置在顳上線和冠狀縫的交叉位置。對(duì)蝶骨脊進(jìn)行咬除，顯露顱腦底部。對(duì)腦膜進(jìn)行固定，十字形剪開腦池，把腦池內(nèi)的積液進(jìn)行排出，降低顱內(nèi)壓[3]。然后采用顯微鏡協(xié)助分離顳葉和額葉，尋找病灶，夾斷瘤體的血液供應(yīng)，選擇合適的瘤夾進(jìn)行夾閉，保證夾閉完全阻斷血供。當(dāng)松開夾子無血液流動(dòng)則證明完全夾閉。最后，對(duì)動(dòng)脈流動(dòng)進(jìn)行檢查，對(duì)血塊進(jìn)行清除，放置引流管。術(shù)畢，縫合切口，常規(guī)止痛、消炎、止血，使用甘露醇輔助降低顱內(nèi)壓。密切觀察患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后療效和GOS評(píng)分。GOS評(píng)分4～5分，良好，2～3分，較差，1分，死亡。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組治療有效率為80.00%，對(duì)照組治療有效率為50.00%，和對(duì)照組對(duì)比，觀察組有效率明顯更高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的療效比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和住院時(shí)間比較 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用經(jīng)過比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)和住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

近年來，早期手術(shù)已經(jīng)在多個(gè)神經(jīng)外科手術(shù)中得以應(yīng)用，并且研究證明早期手術(shù)有利于改善患者的預(yù)后[4-5]。但是依然對(duì)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭議。腦動(dòng)脈瘤因?yàn)槟X部動(dòng)脈血管壁退化、增生病變所致的顱內(nèi)腫瘤，病情危急，發(fā)病急，進(jìn)展快，預(yù)后差。動(dòng)脈瘤常見致病原因包括用力過度和情緒過度激動(dòng)，導(dǎo)致腦動(dòng)脈長期受到血流的沖擊，引起血管長久擴(kuò)張，對(duì)血管薄弱位置造成沖擊，并且向外膨脹，最終導(dǎo)致腫瘤形成。腦動(dòng)脈瘤患者死亡率高，致殘率高，給患者的生命和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。動(dòng)脈瘤破裂出血位置因?yàn)槟獧C(jī)制導(dǎo)致血塊形成，對(duì)流血造成一定的抑制[6]。此時(shí)有助于對(duì)患者進(jìn)行短暫的控制。然而，因?yàn)槭艿狡渌虻母蓴_，容易導(dǎo)致患者再次出血。根據(jù)有關(guān)研究結(jié)果[7]，再次出血或者多次出血的患者療效明顯低于首次出血的患者，并且預(yù)后明顯更不理想。

目前，顯微技術(shù)在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)的應(yīng)用中越來越廣泛，并且技術(shù)越來越成熟。顯微鏡輔助開顱夾閉術(shù)能夠讓手術(shù)操作者更加清晰地觀察顱內(nèi)血管，有利于對(duì)腦部內(nèi)的積血、血腫進(jìn)行徹底的清楚[8]。顯微鏡下夾閉術(shù)并非完美，也容易對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者手術(shù)出血量大，容易引發(fā)腦部血管痙攣。然而，許多研究人員依然對(duì)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭議。傳統(tǒng)理念認(rèn)為腦動(dòng)脈瘤破裂出血之后不應(yīng)當(dāng)立刻通過手術(shù)組織腦損傷進(jìn)展和惡化，但是這對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)會(huì)造成不良影響[9-10]。所以，現(xiàn)代研究者認(rèn)為腦動(dòng)脈瘤破裂出血應(yīng)當(dāng)及時(shí)得到有效的治療，如果長時(shí)間不對(duì)腦內(nèi)血腫進(jìn)行清除，容易導(dǎo)致腦痙攣。所以，選擇合適的治療時(shí)機(jī)對(duì)患者的療效和預(yù)后具有重要的意義。本研究對(duì)比早期手術(shù)和擇期手術(shù)患者的療效，結(jié)果顯示和對(duì)照組對(duì)比，觀察組有效率明顯更高（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后并發(fā)癥率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，采用早期顯微手術(shù)夾閉術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血的患者有利于提高手術(shù)的療效，并且有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)出血量的增加和手術(shù)時(shí)間延長，安全可靠。和有關(guān)研究結(jié)果相符合。合并腦部血管痙攣并非顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性期介入治療的禁忌，因?yàn)榻?jīng)造影檢查可發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣的嚴(yán)重部分在靠近心臟端，微導(dǎo)管介入治療的難度明顯加大。而當(dāng)痙攣得到改善時(shí)，再進(jìn)行介入治療，更有利于手術(shù)操作，但是存在患者痙攣尚未緩解即死亡。所以，并不能夠等到血管痙攣緩解方可對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行手術(shù)夾閉。

綜上所述，腦動(dòng)脈瘤破裂出血開顱夾閉手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和患者的手術(shù)療效、預(yù)后密切相關(guān)。早期開顱夾閉術(shù)對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者的預(yù)后改善具有積極的作用，值得對(duì)早期手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步的研究。